PERSYARATAN MUTASI/PINDAH ANGGOTA IDI

KETERANGAN
NO URAIAN JUMLAH
Ada Tdk Ada
1 Mengisi Formulir Permohonan Mutasi 1 Lbr
2 Pas Photo 3x4 1 Lbr
3 Foto Copy KTP 1 Lbr
4 Foto Copy KTA IDI Deli Serdang 1 Lbr
5 Foto Copy KTA IDI Pusat (NPA) bagi yang sudah ada 1 Lbr
6 Foto Copy Ijazah Dokter Umum/Dokter Spesialis 1 Lbr
7 Foto Copy STR 1 Lbr
Biaya Administrasi Rekomendasi Dokter Umum
Biaya Administrasi Rekomendasi Dokter Spesialis

Admin

………………..………………………
Perihal : Permohonan Pindah (Mutasi) Lubuk Pakam,……………………………
Keanggotaan IDI

Kepada Yth,
Pengurus IDI Cab. Deli Serdang
Di –
Tempat.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .............................................................................................
Jenis Kelamin : .............................................................................................
No.Reg. IDI Cabang : .............................................................................................
NPA.IDI : .............................................................................................
Lulusan (FK)/Tahun : .............................................................................................
No. Ijazah : .............................................................................................
Alamat Rumah : .............................................................................................
No.Telepon/HP : .............................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk pindah status ke anggotaan IDI ke IDI Cabang :
............................................................................................................................................................

Adapun alasan kepindahan saya adalah :

1. Pindah Alamat Rumah

2. Pindah Alamat Pekerjaan

3. Lain-Lain .............................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak saya lampirkan berkas sbb :

Demikianlah surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Pemohon

………………..………………………