PERSYARATAN REKOMENDASI SEKOLAH

KETERANGAN
NO URAIAN JUMLAH
Ada Tdk Ada
1 Mengisi Formulir Permohonan Sekolah 1 Lbr
2 Pas Photo 3x4 1 Lbr
3 Foto Copy KTP 1 Lbr
4 Foto Copy KTA IDI Deli Serdang 1 Lbr
5 Foto Copy KTA IDI Pusat (NPA) bagi yang sudah ada 1 Lbr
6 Foto Copy Ijazah Dokter Umum 1 Lbr
7 Foto Copy STR 1 Lbr

Biaya Administrasi Rp. 120.000,-

Staff/ Admin

(………………..………………………)

Arsip IDI Cab. Deli Serdang

CP 0853 7085 9494 an Rahman

Perihal : Permohonan Rekomendasi PPDS Lubuk Pakam, ..................................

Kepada Yth,
Pengurus IDI Cabang Deli Serdang
Di –
Tempat.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ......................................................................................................
Jenis Kelamin : ......................................................................................................
No.Reg. IDI Cab. Deli Serdang : ......................................................................................................
NPA.IDI : ......................................................................................................
Lulusan (FK)/Tahun : ......................................................................................................
No. Ijazah : ......................................................................................................
Alamat Rumah : ......................................................................................................
No.Telepon/HP : ......................................................................................................

Dengan ini mengajukan Permohonan Rekomendasi mengikuti Program Pendidikan Dokter

Spesialis (PPDS-S-2): ......................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
di Fakultas Kedokteran : ...................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak/Ibu Pengurus IDI Cabang Deli Serdang saya lampirkan
berkas persyaratan yang dibutuhkan (terlampir) :
Demikianlah surat Permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,Pemohon

(………………..………………………)

Arsip IDI Cab. Deli Serdang

CP 0853 7085 9494 an Rahman