FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

KONGRES SERIKAT PEKERJA SELURUH INDONESIA KABUPATEN TEBO

FEDERASI SERIKAT PEKERJA SEJAHTERA INDONESIA
(KSP.KT-FSPSI)

Nama Lengkap :

Jenis Kelamin :

Tempat/Tanggal Lahir :

No. KTP :

Pendidikan Terakhir :

Alamat Rumah :

No. Telp/Hp :

No. Jamsostek (bila ada) :

Nama Perusahaan :

No. Induk Pekerja :

Status Hubungan Kerja :

Alamat Perusahaan :

Dengan ini saya menyatakan tidak menjadi anggota Serikat Pekerja/Serikat Buruh
lain dan bersedia membayar iuran sebesar Rp. 15.000,00.- (lima belas ribu rupiah)
atau 1% dari upah setiap bulannya. Oleh karenanya mohon untuk didaftar sebagai
anggota Serikat Pekerja Kongres Serikat Pekerja Kabupaten Tebo Federasi Serikat
Pekerja Sejahtera Indonesia (KSP.KT-FSPSI).
Demikian permohonan ini saya buat dan saya tanda tangani, serta saya menyatakan
tunduk pada segala ketentuan Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga KSP.KT-
FSPSI beserta peraturan-peraturan lainnya.

…………….…, ………..………… 2022

Yang Menyatakan Permohonan
Pas Foto
2x3

________________________________

Persyaratan Admnistrasi
1. Foto Kopi KTP
2. Foto Kopi Kartu Jamsostek (bila ada)