KOP SURAT KOPERASI

SURAT PERNYATAAN Dengan ini kami: Nama Lengkap Ketua Koperasi Nama Sekretaris Koperasi Nama Koperasi Nomor Badan Hukum Koperasi Alamat Koperasi Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Propinsi/DI : IFASUDDIN : T. ABDUL HADI.AR : KOPERASI PETERNAKAN MALEM DIWA : : JL. BUAH : LHOK IBOH : BAKTIYA BARAT : ACEH UTARA : ACEH

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa kami menempati kantor dan memiliki sarana kerja koperasi yang berdomisili pada alamat tersebut di atas. (terlampir surat keterangan domisili) Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. LHOK IBOH, 30-04-2012 Koperasi PETERNAKAN MALEM DIWA Ketua Sekretaris

IFASUDDIN

T. ABDUL HADI.AR

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya. BUAH : LHOK IBOH : BAKTIYA BARAT : ACEH UTARA : ACEH : FADLI WAHAB : Geuchik Adalah benar berdomisili pada alamat tersebut di atas. 30-04-2012 Kepala Keluran/Desa FADLI WAHAB .KOP KELURAHAN/DESA SURAT KETERANGAN DOMISILI Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Denagn ini menerangkan bahwa : Nama Koperasi Nomor Badan Hukum Koperasi Alamat Koperasi Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Propinsi/DI : KOPERASI MALEM DIWA : : JL. LHOK IBOH. untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

KOP SURAT KOPERASI NOTULEN RAPAT PLENO PENGURUS Hari/Tanggal Waktu Tempat Nama Pengurus : : : : 1. ( ) 3. ABDUL HADI. dst Pengurus . 3. Secara bersama-sama bermusyawarah dan mufakat menyutujui untuk menjadi peserta Program Bantuan Pengembangan Koperasi dibidang Restrukturisasi Usaha untuk bantuan tahun 2012. Bertanggung jawab penuh dan mentaati ketentuan yang berlaku. 4. Pengurus Koperasi Ketua sekretaris IFASUDDIN T. Bantuan dana sebesar Rp. 2. Badan Hukum Nomor : Telah melaksanakan rapat pleno pengurus dengan hasil sebagai berikut : 1.AR . 2. LHOK IBOH. 30-04-2012 Mengetahui.

Nama Manajer 10. LHOK IBOH. Nama Koperasi 2. Status Kantor 6. Keragaan Koperasi Simpanan Pokok Simpanan Wajib Simpanan Sukarela Simpanan lain-lain Asset Volume usaha . Telepon Kantor 7. : Rp. Thun berdiri 5.KOP SURAT KOPERASI PROFIL KOPERASI 1. : Rp. Jumlah Pengawas 11. Jml Anggota Koperasi 12. 30-04-2012 Mengetahui Dinas yang Membidangi Koperasi dan UKM Kabupaten/Kota (Nama Lengkap) NIP : (Nama Lengkap) Ketua Koperasi orang orang 8. : Rp. : Rp. Nama Ketua 9. Nomor Badan Hukum 3. Alamat Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota : : : : : : : : : : : : :3 : 41 : : Rp. : Rp. NPWP 4.

diangkat dalam bulan Rapat Anggota Tahunan (RAT)/Rapat Anggota Luar Biasa (RALB) pada tanggal tahun untuk periode tahun s. 30-04-2012 Koperasi PETERNAKAN MALEM DIWA Ketua Sekretaris (Nama Lengkap) (Nama Lengkap) .d Pengawas Koperasi : No 1 2 3 dst Jabatan KETUA ANGGOTA ANGGOTA Nama FADLI WAHAB MUHAMMAD JAFAR MUHAMMAD PASARIBU Telp/HP Pengurus Koperasi : No 1 2 3 Jabatan Keua Wkl Ketua Sekretaris Wkl Sekretaris Bendahara Wkl Bendahara Nama IFASUDDIN T.ABDUL HADI.KOP SURAT KOPERASI SUSUNAN PENGAWASAN DAN PENGURUS KOPERASI Susunan pengawasan dan Pengurus Koperasi .AR SYAMUIN Telp/HP LHOK IBOH.

: .Mengetahui : Kepala Dinas Kabupaten (Nama Lengkap) NIP.

Kepala Dinas/badan yang membidangi Koperasi dan UKM Kabupaten/kota Propinsi/DI Di : ACEH UTARA : ACEH Dengan ini kami: Nama Koperasi Jenis Usaha UKM sentra Nomor Badan Hukum Koperasi Alamat Koperasi Desa/Kelurahan Kecamatan Propinsi/ID Alamat Sentra UKM Desa/Kelurahan Kecamatan Propinsi/ID : : : : Jl.KOP SURAT KOPERASI LHOK IBOH. BUAH : : : : : : : Mengajukan permohonan sebagai calon peserta Program Bantuan Pengebangan koperasi Dibidang restrukturisasi usaha untuk ……………………………………………………………… di wilayah kami. Dalampengelolaan dana program dimaksud kami sanggup mentaati segala . 30-04-2012 Nomor Lampiran : : 1 (satu) berkas Perihal : permohonan sebagai peserta Program Bantuan Pengembangan Koperasi Dibidang Restrukturisasi usaha untuk Kepada Yth.

Deputi Bidang Pengembangan dan Retrurisasi Usaha. Keadaan usaha anggota yang mencakup tentang jenis usaha anggota. partisipasi anggota terhadap kemajuan koperasi dan permasalahan dan hambatan anggota maupun UKM sentra dalam pengembangan usahanya. Sebagai bahan pertimbangan. Demikian surat permohonan kami. d. Keadaan UKM sentra yang akan difasilitasi pendanaan oleh koperasi. c. Ruang lingkup usaha koperasi yang mencakup jenis usaha yang dikembangkan . bersama ini kami lampirkan proposal permohonan. atas perhatiannya diucapkan terimakasih.ketentuan sebagai mana yang berlaku.. Koperasi………………………………. PENDAHULUAN Berisi uraian singkat tentang: a. Dinas yang membidangi Koperasi dan UKM Propinsi ………… 2. Sejarah berdirinya koperasi b. Ketua Sekretaris/Manajer Tembusan : 1. Kementerian Koperasi dan UKM Contoh: Format Proposal Peserta FORMAT PROPOSAL 1.