DATA AKTA PENDIRIAN KOPERASI

1. Nama Koperasi :
2. Jenis Koperasi :
3. Tempat Kedudukan :
 NPWP Koperasi :
Nomor :
 Kantor Pelayanan Pajak :
Yang dikeluarkan :
4. Jenis Koperasi :
5. a. Akta Pendirian
 Tanggal dan Nomor Akta :
 Nama dan Tempat :
Kedudukan Notaris :

b. Akta Perubahan *)

 Tanggal dan Nomor Akta :

 Nama dan Tempat :
Kedudukan Notaris :
6. Para Pendiri Koperasi
a. Ketua
 Nama :
 Tempat/tanggal lahir :
 Alamat :

b. Sekretaris

 Nama :
 Tempat/tanggal lahir :
 Alamat :

c. Bendahara
 Nama :
 Tempat/tanggal lahir :
 Alamat :

7. Koperasi didirikan dengan

jangka waktu :
8. Maksud dan Tujuan Koperasi :

9. Kegiatan Usaha :
10. a. Modal Dasar Koperasi Sebesar : Rp.
b. Simpanan Pokok (Jumlah Total): Rp.
c. Simpanan Wajib : Rp.

Demikian data ini dibuat dengan sebenarnya.

Depok,
Kuasa Pendiri

( )
 NOTULEN RAPAT PENDIRIAN KOPERASI

Hari ini :
Tanggal/Bulan/Th :
Pukul :
Tempat :
Kelurahan :
Kecamatan :
Isi Rapat :

Telah diadakan Rapat Anggota Pendiri Koperasi dihadiri oleh . . . orang peserta,
Dengan pimpinan rapat yang dipilih oleh peserta, Bapak/Ibu
Pimpinan Rapat membuka rapat dan memberitahukan :
1. Bahwa Agenda Acara Rapat Adalah :
a. Pendirian Koperasi
b. Pembahasan anggaran dasar dan menetapkan
 Nama Koperasi :
 Alamat/kedudukan :
 Jenis koperasi :
 Visi :
 Misi :
 Tujuan :
1.
2.
3.
4. dst
 Simpanan Pokok : Rp.
 Simpanan Wajib : Rp.
 Penetapan paling Tinggi %( Persen) dan jumlah dana
cadangan untuk perluasan koperasi Diatur dalam anggaran rumah tangga
2. Bahwa karena acara rapat anggota ini telah diketahui oleh para peserta rapat yang
dihadiri maka pimpinan rapat mengusulkannya dan rapat dengan suara bulat
secara musyawarah untuk mufakat memutuskan :
a. Menyetujui (Misal: Menyetujui Anggaran Dasar Koperasi)
b. Menyetujui (Misal: Menyetujui Susunan Pengawas dan
Pengurus Koperasi)

c. dst

3. Mengangkat/Menetapkan Pengurus Dan Pengawas Sebagai berikut :

A. Susunan Pengurus
 KETUA
Nama :
Alamat :
No.tlp/hp :

Nama :
Alamat :
No.tlp/hp :
 Nama :
 Alamat :
No.tlp/hp :


Nama :
Alamat :
No.tlp/hp :

Nama :
Alamat :
No.tlp/hp :
B. Susunan Pengawas
 KETUA
Nama :
Alamat :
No.tlp/hp :
 ANGGOTA
Nama :
Alamat :
No.tlp/hp :
 ANGGOTA
Nama :
Alamat :
No.tlp/hp :

Oleh karena tidak ada lagi yang dibicarakan atau meminta berbicara, maka ketua rapat
menutup rapat pada jam WIB.

Dari segala sesuatu yang disebut terdahulu, maka dibuatlah notulen rapat ini untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Depok,

Wakil Peserta Rapat Pimpinan Rapat

1.

( )

2.

3.
 BERITA ACARA RAPAT PEMBENTUKAN KOPERASI

Hari ini :

Tanggal/Bln/thn :

Pukul :

Tempat :

Kelurahan :

Kecamatan :

Telah diadakan rapat pendirian koperasi, hadir dalam rapat ( ) orang

yang telah menyatakan menjadi anggota koperasi.

 Rapat telah memutuskan

1. Mengesahkan anggaran dasar koperasi
2. Menunjuk orang-orang yang diberi kuasa untuk menandatangani anggaran dasar
dan pengajuan pengesahan akta pendirian koperasi sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
3. Menetapkan nama dan alamat/tempat kedudukan koperasi sebagai berikut :
a. Nama Koperasi :
b. Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan :
c. Jenis Koperasi :

4. Menetapkan modal koperasi sebagai berikut :

a. Simpanan Pokok : Rp.
b. Simpanan Wajib : Rp.

5. Menetapkan sususnan pengurus, pengawas dan masa jabatan koperasi sebagai

berikut :

a. Pengurus :
1. Ketua :
2. Wakil Ketua :
3. Sekretaris I :
4. Sekretaris II :
5. Sekretaris III :
6. Bendahara I :
7. Bendahara II :

b. Pengawas :
1. Ketua :
 2. Anggota :
3. Anggota :
4. Anggota :
5. Anggota :

c. Masa Jabatan :
1. Pengurus : Tahun
2. Pengawas : Tahun

6. Menetapkan kegiatan usaha koperasi sebagai berikut :

1. Kegiatan Usaha Utama :
-
-
-
-

2. Kegiatan Usaha Pendukung :

-
-
-
- usaha lain yang halal yang tidak bertentangan dengan fungsi dan peran
koperasi

3. Kegiatan Usaha Tambahan :

-
-
-
-

7. Menetapkan visi dan misi koperasi sebagai berikut :

a. Visi Koperasi :
b. Misi Koperasi :

Untuk mengajukan permohonan Badan Hukum Koperasi kepada Menteri Koperasi dan
Usaha Kecil dan Menengah c.q Deputi Bidang Kelembagaan Koperasi, melalui kantor
Notaris serta untuk memaraf dan menandatangani Anggaran
Dasar dalam Akta Pendirian Koperasi.

Depok,

Ketua Sekretaris

( ) ( )
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini, Para Pendiri Koperasi (Nama Koperasi)
yang menyatakan Rapat Pendirian Koperasi pada hari ini tanggal
bertempat di , RT. , RW. , Kelurahan , Kecamatan
dengan ini Memberi Kuasa pada pengurus dan atau pengawas :
1. Ketua :
2. Sekretaris :
3. Pengawas :
4. Pengawas :
5. Pengawas :

Dengan menghadap untuk memproses pengajuan Akta Pendirian Koperasi

(Nama Koperasi) Kepada Pejabat Yang Berwenang.

Depok,

Yang diberi Kuasa Tanda Tangan

Pengurus Koperasi

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.
Yang Memberi Kuasa Tanda Tangan

Pengurus Koperasi Materai 10.000

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

11. 11.

12. 12.
 DAFTAR HADIR RAPAT PENDIRIAN KOPERASI

Hari/Tanggal :

Tempat :

No. PESERTA RAPAT TANDA TANGAN

1. Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
2. Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
3. Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
4. Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
5. Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
6. Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
7. Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
8. Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
9. Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
10. Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
11. Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
12. Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
13. Nama :
Alamat :
Pekerjaan :

Depok,
 Ketua Sekretaris

( ) ( )
 DAFTAR RINCIAN PENERIMAAN SIMPANAN ANGGOTA

Koperasi :

No. NAMA POKOK WAJIB Lain-lain JUMLAH

Rp. Rp. Rp. Rp.

Depok,

Ketua Bendahara
( ) ( )
 RENCANA AWAL KEGIATAN USAHA

KOPERASI

1. MODAL AWAL (yang dimasukan didalam anggaran dasar/akta adalah poin A & B)
A. Simpanan Pokok : Rp.
B. Simpanan Wajib : Rp.
Jumlah ( a & b ) : Rp.
C. Simpanan Sukarela/lain2 : Rp.
Total ( a & b ) : Rp.

2. KEGIATAN USAHA (untuk koperasi selain koperasi simpan pinjam)

I. Kegiatan Usaha Utama :
a.
b.
II. Kegiatan Usaha Pendukung
: a.
b.
III. Kegiatan Usaha Tambahan
a. Penyediaan Sembako untuk kebutuhan
anggota Koperasi Simpan Pinjam
A. POLA SYARIAH B. POLA KONVENSIONAL

IV. Lain-Lain
a.
b.
Depok,

Ketua Sekretaris

( ) ( )
 BUKTI SETOR MODAL

NO :. . . .

Sudah terima dari : (Anggota Koperasi......)

(daftar terlampir)

Banyaknya Uang :...

Untuk Pembayaran : a. Simpanan Pokok : Rp.

b. Simpanan Wajib : Rp.

c. Simpanan Sukarela : Rp.

d. JumlahLain-lain : Rp.

Jumlah : Rp.

Depok,

Bendahara

( )
 NERACA AWAL

KOPERASI . . .

PER . . .

JUMLAH JUMLAH
NO. URAIAN NO. URAIAN
(RP) (RP)
1.
KAS Rp. . . . 6. SIMPANAN POKOK Rp.
2.
Rp. . . . 7. SIMPANAN WAJIB Rp.
3.
Rp. 8. SIMPANAN KHUSUS Rp.
4.
Rp. 9. SIMPANAN SUKARELA Rp.
5.
LAIN-LAIN Rp. 10. LAIN-LAIN/HIBAH Rp.
JUMLAH
Rp. JUMLAH Rp.

Depok,

Ketua Bendahara

( ) ( )
 DAFTAR SUSUNAN PENGURUS

KOPERASI . . .

PERIODE S/D

PENASEHAT :

PENGURUS (Periode. . . S/D . . .)

KETUA & NO. TELP :

WAKIL KETUA & NO. TELP :

SEKRETARIS I & NO. TELP :

SEKRETARIS II & NO. TELP :

BENDAHARA & NO. TELP :

PENGAWAS . . . S/D . . .

KETUA & NO. TELP :

ANGGOTA & NO. TELP :

ANGGOTA & NO. TELP :

Depok,

Ketua Sekretaris

( ) ( )