PROGRAM PENAGGULANGAN KEMISKINAN DI PERKOTAAN TAHUN ANGGARAN 2010

PROPOSAL USULAN KEGIATAN

Nama KSM : Agro Jenis Kegiatan : Pelatihan Pembuatan Pupuk Bokasi Jumlah BLM : Rp. 2.500.000 Desa/Kelurahan : Janju Kecamatan : Tanah Grogot Kota : Tanah Grogot

Format Usulan Kegiatan Ekonomi Hibah

Nama KSM/Panitia : Agro Alamat Kecamata :T. Grogot Identitas KSM/Panitia/Komite Sekretariat Susunan Anggota KSM/Panitia No . 1 2 3 Posisi di KSM Ketua Sekretari s Bendaha ra Anggota Anggota Anggota Anggota Status Perkawinan* *) Belum kawin Kawin Kawin Jml anggota Keluarga Tertanggung 2 1 : Desa/Kelurahan : Janju RT.

III

Nama Ahmad sarif Ahmad saleh Jumiati

L/P L L P

Alamat di KTP*) Janju RT. 03 Janju RT. 03 Janju RT. 03

4 Saidi L Janju RT. 03 Kawin 1 5 Ardiansah L Janju RT. 03 Kawin 1 6 Warno L Janju RT. 03 Kawin 2 7 Karjo L Janju RT. 03 Kawin 2 *)Fotocopy KTP dilampirkan **)Kawin/Belum Kawin/Janda/Duda Informasi Usulan Kegiatan Pertanyaan Jawaban Apa nama usulan kegiatan Pelatihan Pembuatan Pupuk Bokasi ekonomi hibah/SosiaL yang diusulkan? Dimana lokasi kegiatan ekonomi Desa Janju hibah/sosial yang diusulkan? Apa dasar pertimbangan usulan Megurangi biaya pemupukankan pada pertumbuhan kegiatan dan lokasi kegiatan tanaman, khususnya tanaman pertanian. tersebut diusulkan? Apa saja lingkup kegiatan yang No Rencana Waktu Lingkup Kegiatan terkait dengan kegiatan ekonomi . Kegiatan hibah yang diusulkan, bagaimana 1 Pembuatan proposal 2 hari tata urutan kegiatannya dan 2 Pelaksanaan kegiatan 5 hari rencana pelaksanaannya? 3 Verifikasi 1 hari 4 Laporan pertanggungjawaban 2 hari Apa manfaat yang dapat dirasakan Agar peserta pelatihan dapat membuat pupuk kandang oleh warga masyarakat, khususnya mereka sendiri serta dapat membantu sesama warga miskin, terkait dengan masyarakat yang membutuhkan dan tidak terlalu kegiatan ekonomi hibah yang bergantung pada pupuk yang ada dipasaran. diusulkan? Berapa banyak perkiraan jumlah Jumlah Keseluruhan Warga Jumlah Warga Miskin warga yang dapat memperoleh Penerima Manfaat sebagai Penerima Manfaat manfaat sebagaimana maksud di 15 orang 15 orang atas? Berapa Rp total kebutuhan biaya untuk melakukan kegiatan ekonomi hibah/sOSIAL yang diusulkan?*) Berapa Rp swadaya masyarakat yang dapat dihimpun untuk mendukung kegiatan ekonomi hibah yang diusulkan? Berapa Rp dana kegiatan ekonomi hibah yang diusulkan ke PNPM-MP? 2.610.000

110.000

2.500.000

*)Kebutuhan biaya secara terperinci hendaknya dilampirkan pula

Demikian usulan kegiatan ini kami susun dengan sebenar-benarnya. Diajukan tanggal 20 bulan 04 tahun 2010 N o 1 2 3 4 5 6 7 Nama Anggota KSM (Pengusul) Ahmad sarif Ahmad saleh Jumiati Saidi Ardiansah Warno Karjo Tanda Tangan Ketua Sekretaris Bendahara Anggota Anggota Anggota Anggota Ketua KSM Justifikasi Relawan Justifikasi Faskel

( Ahmad Sarif )

( A. Wahab )

( Mariyama )

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN (PNPM-MP) RENCANA ANGGARAN BIAYA PNPM-MP/BLM
kota Kecamatan Pembuatan Kelurahan Nama KSM : Paser : Tanah Grogot : Janju : Agro No. Induk Jenis Kegiatan Lokasi :: Pelatihan Pupuk Bokasi : Desa janju

N o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6

URAIAN Pembuatan proposal Papan lantai Balok 5 x 7 Terpal 8 x 6 Termometer Sekop Em 4 Ember Biaya Instruktur Transportasi Dokumentasi Lpj Kotoran Sapi Sekam Tahi Gergaji Air

Jumlah Unit 115 10 5 2 1 2 2 3 2 hr 9 115 3 kg 4 kg 3 kg 1 drum

Harga Satuan 50.000 50.000 50.000 200.000 100.000 70.000 35.000 15.000 100.000 5.000

Jumlah Rupiah Swaday PNPMa MP 50.000 500.000 250.000 400.000 100.000 140.000 70.000 45.000 200.000 300.000 45.000 200.000

Jumlah Total 50.000 500.000 500.000 400.000 100.000 140.000 70.000 45.000 200.000 300.000 45.000 200.000

10.000 10.000 10.000 10.000

30.000 40.000 30.000 10.000

Jumlah Total Biaya (Rp)

110.000

2.500.0 00

2.610.00 0

Janju, 20 April 2010

Diverifikasi oleh : Faskel Diverifikasi oleh : UPK Disiapkan oleh : Ketua KSM/Panitia

( Mariyama )

( Maryati )

( Abdul Sarif )

Berita Acara Pembentukan KSM dan Formulir Pendaftaran KSM

: Tanah Grogot Nama KSM : Agro Kota Kecamatan : Tanah Grogot Alamat Sekretariat : RT. 03 Desa/Kelurahan : Janju Nama Ketua KSM : Ahmad Sarif Nama LKM : Assalam Jumlah Anggota KSM : 5 Orang L: 4 Orang P: 1 Orang Berdasarkan hasil kesepakatan dan pertemuan warga yang diselenggarakan pada hari Sabtu tanggal 15 bulan Maret tahun 2010, bertempat di Rumah warga , dihadiri oleh 15 orang, ditetapkan pembentukan KSM bernama Agro, dengan susunan seperti berikut ini: No Nama Posisi dalam Alamat Tempat Tinggal Pekerjaan Tanda . KSM Tangan 1 Ahmad sarif Ketua Janju RT. 03 Tani 2 Ahmad saleh Sekretaris Janju RT. 03 Tani 3 Jumiati Bendahara Janju RT. 03 Tani 4 Saidi Anggota Janju RT. 03 Tani 5 Ardiansah Anggota Janju RT. 03 Tani Anggota Janju RT. 03 6 Warno Tani Anggota Janju RT. 03 7 Karjo Tani
Pembentukan KSM bernama Agro ini telah didasarkan pada hasil-hasil pemetaan swadaya, PJM Pronangkis dan Rencana Tahunan Pronangkis, serta telah disusun kesepaatan-kesepakatan diantara semua anggota KSM untuk dijadikan petunjuk bersama diantara anggota yaitu berupa aturan main KSM dan kesepakatan kegiatan rutin KSM dalam bentuk pertemuan rutin bulanan. Apabila pernyataan dimaksud dikemudian hari terbukti tidak benar, maka kami bersedia dan sanggup menerima serta melaksanakan sanksi yang telah ditetapkan oleh Pedoman-pedoman PNPM-MP maupun LKM.

Janju, tanggal 15 bulan Maret tahun

Keterangan

2010 Yang Menyatakan Pembentukan, Ahmad sarif 1. 2. 3. 4. 5.

Ahmad saleh Jumiati Saidi Ardiansah

( ..) ( ..) ( ..) ( ..) ( ..)

Point Verifikasi Proses pembentukan KSM dan jumlah anggota KSM (miskin) Aturan main KSM Kesepakatan kegiatan rutin

Justifikasi Kelayakan

Proses Pembentukan, jumlah/Angka

Ada Ada

6. 7.

Warno Karjo

( ..) ( ..)

Nama anggota LKM (verifikasi) Nama Relawan (yang fasilitasi)

Nama: Gunawan Nama: Achmad

Ttd: Ttd:

Kaidah Umum Kelayakan Usulan Kegiatan Ekonomi hibah No.

1.

Indikasi Verifikasi Kelayakan

Fakta penerima manfaat

Keterangan
Kategori penerima manfaat adalah warga miskin

Justifikasi
Layak, bilamana penerima manfaat secara dominan adalah warga miskin (=100% penerima manfaatnya warga miskin) Tidak Layak, bila penerima manfaat masih terdapat warga non miskin Layak, jika perhitungan atau perkiraan teknis sesuai kelazimannya tidak eksploitatif bagi penerima manfaat dan akuntabilitas pelaksanaan kegiatan mudah terukur Tidak Layak, jika perhitungan atau perkiraan teknis sesuai kelazimannya masih mengandung eksploitasi bagi penerima manfaat dan akuntabilitasi pelaksanaan kegiatan sulit diukur Layak, jika sekurang-kurangnya nilai swadaya masyarakat adalah 1/3 dari total dana yang diusulkan ke PNPM-MP Tidak Layak, jika nilai swadaya masyarakat adalah < dari 1/3 total dana yang diusulkan ke PNPM-MP Catatan perbaikan bila mana dinyatakan BELUM LAYAK : ............................................................

2.

Secara teknis dapat dilaksanakan dengan akuntabilitas yang jelas

Secara teknik tidak menimbulkan eksploitatif bagi penerima manfaat langsung dan akuntabilitas kegiatan mudah terukur

4.

Terdapat potensi kepedulian warga masyarakat yang cukup besar

Potensi kepedulian warga masyarakat cukup bermakna dibanding nilai Rp yang diusulkan ke PNPM-MP

JUSTIFIKASI UPK

LAYAK BELUM LAYAK

Berita Acara Hasil Rapat UP-LKM tentang Kelayakan Usulan Kegiatan KSM Bahwa pada hari Jumat, tanggal 7 bulan Maret tahun 2010 pada jam 14.00 s.d 16.00 wib bertempat di Kantor Desa, telah dilakukan rapat UP LKM untuk membahas kelayakan usulan kegiatan KSM sebanyak 3 usulan kegiatan, dengan hasil sebagaimana berikut ini : Jumlah Rp Justifikas No. yang Nama Nama Usulan Kategori i Indu diusulkan KSM/Panitia Kegiatan Usulan*) Kelayak k ke PNPMan MP 001 Agro Pelatihan Ekonomi 2.500.000 Prioritas Pembuatan Hibah/Sosi Pupuk Bokasi al 002 Sari Santunan Ekonomi 2.500.000 Prioritas Beasiswa Sekolah Hibah/Sosi al 003 Sumber Sumur Bor Lingkunga 8.000.000 Prioritas n

*)Ekonomi/Fisik/Ekonomi hibah Nama 1.Mursaha 2.Yusak 3.Maryono 4.Samsudin T 5.Usman J 6.A.R. Suhartono 7.Hairun K 8.Sumarno 9.Sri Lestari 10.Usman J 11..Harini Peserta Rapat Posisi Aparat Desa Anggota BKM Anggota BKM Aparat Desa Anggota BKM Anggota BKM Anggota BKM Anggota BKM Anggota BKM Relawan Relawan Tanda Tangan
1 3 5 2 4 6

10

11

12

12. Maryati

UPK
SURAT PERJANJIAN PELAKSANAAN KEGIATAN EKONOMI HIBAH

Pada hari ini Sabtu tanggal 15 Maret 2010, Kami yang bertanda tangan di bawah ini ;

1. 2. 3. 4.

Nama : Darto Jabatan : Anggota Pimpinan Kolektif LKM Alamat : RT. 03 DesdaKelurahan : Janju

bertindak untuk dan atas nama Badan Keswadayaan Masyarakat (BKM) Assalam, selanjutnya disebut dengan Pihak I-----------------------------------------

1. 2. 3. 4.

Nama Jabatan Alamat Desa/Kelurahan

: Ahmad Sarif : Ketua KSM/Panitia : RT. 03 : Janju

Bertindak untuk dan atas nama Ketua/Panitia KSM Agro. yang untuk selanjutnya disebut dengan Pihak II----------------------------------------Pasal 1 1. Pihak I dan Pihak II bersepakat untuk mengikatkan diri dalam perjanjian pelaksanaan kegiatan Kegiatan Ekonomi yang akan dilaksanakan oleh Panitia Pelaksana (Pihak II) sebagaimana tersebut di atas yang berlokasi di Desa/Desa dimaksud di atas. 2. Kegiatan Kegiatan Ekonomi sebagaimana dimaksud dalam ketentuan ayat 1 tersebut termasuk berkaitan dengan kegiatan pendidikan pelatihan(diklat) dasar, bantuan kebutuhan dasar (sandang, pangan, papan) untuk warga miskin. Pasal 2

1. Pihak I, berkewajiban mencairkan dana BLM (Bantuan Langsung Masyarakat) PNPM-MP

kepada Pihak II tanpa potongan dalam bentuk apapun. 2. Dana BLM PNPM-MP yang akan dicairkan oleh Pihak I kepada Pihak II sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 tersebut adalah sejumlah alokasi yang sudah ditetapkan dalam Berita Acara Penetapan Prioritas Usulan Kegiatan (BAPPUK) yang di sepakati UPKbersama LKM dan diverifikasi kesesuaiannya dengan Rencana Tahunan (Renta) dan PJM Pronangkis. 3. BAPPUK sebagaimana dimaksud dalam ketentuan Pasal 2 ayat 2 tersebut adalah BAPPUK yang telah diverifikasi dan direkomendasikan oleh Satuan Kerja (Satker) kepada KPKN serta disetujui untuk dicairkan dengan dibuktikan melalui Surat Perintah Membayar (SPM) yang ditindaklanjuti oleh Surat Perintah Penyaluran Dana (SP2D) yang diterbitkan oleh KPKN. Pasal 3

1. Pihak II berhak mendapatkan pencairan dana dari Pihak I tanpa potongan dalam bentuk
apapun sebesar Rp. 2.500.000 ( Dua juta lima ratus ribu rupiuah ) 2. Bentuk bantuan yang diberikan oleh Pihak II kepada anak-anak penerima beasiswa dikoordinasikan dengan pihak yayasan atau sekolah tempat anak-anak tersebut menempuh pendidikan.

Pasal 4 Dalam hal menjaga kelancaran dan keamanan serta keberlanjutan kegiatan sebagaimana dimaksud di atas maka Pihak II berkewajiban melakukan pelaporan kegiatan dan keuangan kepada LKM (Pihak I) yang secara berkala disusun dalam laporan tahapan kegiatan dan akhir kegiatan Pasal 5 Apabila Pihak II melalaikan kewajibannya dan atau memanfaatkan dana tidak sesuai peruntukan maka Pihak I dapat merekomendasikan kepada LKM untuk melakukan tindakan administratif dengan menunda atau membatalkan pencairan tahap selanjutnya maupun sanksi lain yang bersifat yang mengikat terhadap Pihak II sesuai dengan besarnya penyimpangan dan atau penyalahgunaan termasuk dapat megajukan Pihak II untuk menyelesaikan permasalahannya dihadapan hukum sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Surat Perjanjian Penyaluran bantuan (SPPB) Pasal 6 1. Akta Perjanjian ini dibubuhi tanda tangan kedua belah pihak dengan diketahui para saksi dan dilekati meterai tempel Rp 6000 (enam ribu rupiah) yang dibebankan pembiayaannya kepada Pihak II. 2. Demikian Akta Perjanjian ini berlaku mengikat dan berkekuatan hukum tetap dan dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya demi kelancaran mekanisme pelaksanaan dan pengelolaan dana PNPM-MP. Pihak I
Materai Rp. 6.000,-

Pihak II

( Darto ) Saksi-saksi

( Ahmad Sarif )

( Maryati ) UPK

( Misri ) Kesekretariatan