PERMOHONAN IZIN USAHA KANTOR JASA AKUNTAN

1. Surat Permohonan

Nomor : 01 / I /DAK/2019
Hal : Permohonan Izin Usaha Kantor Jasa Akuntan

Yth. Kepala Pusat Pembinaan Profesi Keuangan

Kementerian Keuangan Republik Indonesia
di Jakarta

Yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap Pemimpin : Dwi Arieyani Kusumawati,SE.Ak.CA
2. Izin Akuntan Berpraktik :
Keputusan Menteri Keuangan Nomor : ........./KM.1/..........
Registrasi Akuntan Berpraktik Nomor : AB............
Dengan ini mengajukan permohonan izin usaha Kantor Jasa Akuntan dengan
informasi sebagai berikut.
1. Nama KJA : Dwi Arieyani Kusumawati,SE.Ak.CA
2. Alamat KJA : Perumahan Pondok Jati DG.17
RT/RW : 31/ IX
Kelurahan : Jati
Kecamatan : Sidoarjo
Kota : Sidoarjo
Provinsi : Jawa Timur
Kode Pos : 61126
3. Telepon : 031-99712498 /0812-3404-9718
4. Faksimile : -
5. Email : arinarieyani79@gmail.com
6. Website : -
7. Bentuk Badan Usaha : Perseorangan Persekutuan Perdata
Firma Perseroan Terbatas
8. Akta Pendirian : Nomor : -
Tanggal : -
Nama Notaris : -
9. Status Bangunan Kantor : Milik Sendiri Sewa

10. Nomor Pokok Wajib Pajak : 83.201..995.4-652.000

11. Jumlah Rekan : Akuntan Berpraktik : - orang
L:- P: -
Non Akuntan Berpraktik : - orang
L:- P: -
12. Jumlah Pegawai Tetap sebagai Tenaga Profesional Pemeriksa:
SMA / SMK : - orang
D-III / D-IV / S-1 : 2 orang

Untuk melengkapi permohonan di atas, bersama ini saya lampirkan:

a. Fotokopi izin Akuntan berpraktik;
b. Foto tampak depan dan ruangan kantor, serta denah ruangan yang
menunjukkan kantor telah terisolasi
c. NPWP Pribadi;
d. Fotokopi rancangan sistem pengendalian mutu KJA;
e. Daftar Pegawai KJA (Minimal 1 (satu) orang, dengan pendidikan minimal SMA
atau sederajat), yang dilengkapi dengan :
(a) Surat Pengangkatan Pegawai Tetap dan (b) Fotokopi Ijazah yang
dilegalisasi;
f. Fotokopi bukti keanggotaan Asosiasi Profesi yang masih berlaku
g. Surat Pernyataan Pendirian KJA Perseorangan

Sidoarjo, 2 Januari 2019

Pemohon Izin KJA,

(Dwi Arieyani Kusumawati,SE.Ak.CA)

2. Surat Pernyataan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dwi Arieyani Kusumawati,SE.Ak.CA
NIK : 3573055209790006
Tempat, Tanggal Lahir : Surabaya,12 September 1979
Alamat Tempat Tinggal : Perumahan Pondok Jati DG.17 Sidoarjo Jawa Timur
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data-data yang kami
lampirkan dalam surat permohonan Izin Usaha Kantor Jasa Akuntan adalah
benar.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak
benar, saya bersedia untuk mempertanggungjawabkan segala konsekuensinya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Sidoarjo, 2 Januari 2019

Yang membuat pernyataan,

meterai Rp6000,-

(Dwi Arieyani Kusumawati,SE.Ak.CA)

 SURAT PERNYATAAN PENDIRIAN KANTOR JASA AKUNTAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan:

Nama : Dwi Arieyani Kusumawati,SE.Ak.CA

Alamat Rumah : Perumahan Pondok Jati DG.17 Sidoarjo Jawa Timur
Nama Kantor : Dwi Arieyani Kusumawati,SE.Ak.CA
Domisili Kantor : Perumahan Pondok Jati DG.17 Sidoarjo Jawa Timur
Maksud dan Tujuan : Memberikan Jasa Akuntansi sesuai dengan
Pendirian Kantor Peraturan Menteri Keuangan Nomor 216/PMK.01/2017
tentang Akuntan Beregister

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan izin usaha
Kantor Jasa Akuntansi dari Kementerian Keuangan Republik Indonesia,
Sekretariat Jenderal Pusat Pembinaan Profesi Keuangan.

Sidoarjo, 2 Januari 2019

Materai

(Dwi Arieyani Kusumawati,SE.Ak.CA)

832019954652000