MELAYANI PEMBUATAN DAN PERBAIKAN SEGALA JENIS KAPAL

Jl. Swadaya No. 46 RT. 21, Telp. (0541) 271532, Fax. (0541) 274059, HP. 081346286888
Samarinda, Kaltim

Samarinda, 27 September 2017

Nomor : 037/SRB-SMD/IX/2017
Lampiran : 1 (satu) berkas
Permohonan Penyesuaian Status Ijin Pengelolaan Terminal Untuk Kepentingan Sendiri (TUKS)
PT. Surya Rafi Bersaudara, Samarinda Provinsi Kalimantan Timur

Yang terhormat,
Direktur Jenderal Perhubungan Laut
Cq. Direktur Kepelabuhanan
Kementerian Perhubungan RI
Jalan Merdeka Barat No. 8
Jakarta 10110

Dalam rangka memenuhi ketentuan Peraturan Pemerintah Nomor 61 Tahun 2009 tentang Kepelabuhanan
dan Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM 51 Tahun 2011 tentang Terminal Khusus dan Terminal Untuk
Kepentingan Sendiri sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Perhubungan Nomor PM 71
tahun 2016, bersama ini kami mengajukan Permohonan Penyesuaian Status Ijin Pengelolaan Terminal Untuk
Kepentingan Sendiri dimaksud.
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan kelengkapan dokumen persyaratan yang terdiri
dari :
1. Bukti kerjasama dengan Penyelenggaraan Pelabuhan No. PP.010/5/6/Ksop.Smd-17 oleh Kantor
Kesyahbandaran dan Otoritas Pelabuhan Kelas II Samarinda) tentang Pengelolaan TUKS PT. Surya Rafi
Bersaudara;
2. Akta pendirian perusahaan PT. Surya Rafi Bersaudara No. AHU – 143.AH.02.01. Tahun 2011 oleh
Natalia Sulistio, SH., M.Kn ;
3. Ijin Usaha Pokok dari Instansi Terkait ;
4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) PT. Surya Rafi Bersaudara;
5. Gambar tata letak TUKS skala yang memadai;
6. Gambar Konstruksi Bangunan Pokok/Dermaga (denah, tampak, dan potongan);
7. Gambar letak lokasi TUKS dengan Koordinat Geografis sesuai dengan peta laut;
8. Bukti Penguasaan Tanah No. 126/SPPT/III/Th. 2007 Tanggal 23 Januari 2007 oleh Kecamatan Loa Kulu;
9. Ringkasan Rencana Kegiatan / Proposal TUKS;
10. Rekomendasi dari KSOP Kelas II Samarinda No. PP.005/6/2/Ksop.Smd-2017 tanggal 27 September 2017
 11. Berita Acara Hasil Peninjauan dan Evaluasi lapangan dalam rangka penyesuaian status ijin pengelolaan
TUKS PT. Surya Rafi Bersaudara
12. Studi Lingkungan Hidup Kepelabuhanan yang telah Disahkan oleh Pejabat Yang Berwenang;
13. Studi kelayakan
14. Laporan keungan perusahaan minimal 1 (satu) tahun terakhir yang diaudit oleh kantor akuntan publik
terdaftar
15. Memiliki modal disetor minimal Rp. 1.000.000.000,- (Satu miliar rupiah)

Demikian permohonan ini kami buat, atas perhatian dan bantuan dari Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih
banyak.

Hormat Kami,
PT. Surya Rafi Bersaudara

UNTUNG SURAPATI, SE
Direktur Utama