Jl.Raya.

Kosambi-Telagasari Km 3 Klari - Karawang (41371)

Telepon (0267) 437507 Fax (0267) 438681
Email :rs_citrasarihusada@yahoo.co.id Website :
Family Health Center www.rscitrasarihusada.com

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT CITRA SARI HUSADA
NOMOR : … / SK-DIR / CSH / … / 2016

TENTANG

PENGISIAN FORM CPPT (CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI)

DI RUMAH SAKIT CITRA SARI HUSADA

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan informasi dan komunikasi antar tenaga

kesehatan yang berkaitan dengan pasien, perlu dibuatnya form catatan
perkembangan pasien terintegrasi di Rumah Sakit Citara Sari Husada.
b. bahwa dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan terhadap pasien
dan menghadapi program Akreditasi Rumah Sakit Citra Sari Husada,
maka perlu adanya standar prosedur operasional tentang pengisian form
(CPPT) catatan perkembangan pasien terintegrasi di Rumah Sakit Citara
Sari Husada.
c. bahwa untuk maksud tersebut pada butir (a), dan (b), di atas perlu
ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Citra Sari
Husada;
 Jl.Raya. Kosambi-Telagasari Km 3 Klari - Karawang (41371)
Telepon (0267) 437507 Fax (0267) 438681
Email :rs_citrasarihusada@yahoo.co.id Website :
Family Health Center www.rscitrasarihusada.com

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-Undang Nomor 43 tahun 2009 tentang kearsipan;
5. Peraturan pemerintah No. 10 Tahun 1966 Tanggal 21 Mei 1966
mengenai Wajib Simpan Rahasia Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 / MENKES / PER /
III / 2008 tentang Rekam Medis / Medical Records;
7. Peraturan menteri kesehatan No. 749a / Menkes / Per / xii / 89
tentang Rekam Medis;
8. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kabupaten Karawang
Nomor 503/SK.298-PPI/2012 tentang pemberian Ijin
Penyelenggaraan Rumah Sakit Citra Sari Husada;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT CITRA SARI HUSADA
TENTANG PENGISIAN FORM CPPT (CATATAN PERKEMBANGAN
PASIEN TERINTEGRASI) DI RUMAH SAKIT CITRA SARI
HUSADA
Kedua : Sebagaimana butir pertama dijadikan acuan kegiatan operasional rekam
medis.

Ketiga : Form CPPT ( catatan perkembangan pasien teritegrasi) diisi oleh tenaga
medis yang berhubungan dengan pasien, seperti : dokter, perawat / bidan,
gizi / farmasi, dengan memperhatikan prosedur pengisian form tersebut.
 Jl.Raya. Kosambi-Telagasari Km 3 Klari - Karawang (41371)
Telepon (0267) 437507 Fax (0267) 438681
Email :rs_citrasarihusada@yahoo.co.id Website :
Family Health Center www.rscitrasarihusada.com

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan
diadakan perbaikan seperlunya apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
atau kekurangan didalam keputusan ini.

Ditetapkan di : Karawang
Padatanggal : -
Direktur
RS Citra Sari Husada

dr. Tresna Karmila, Sp.PK

 Jl.Raya. Kosambi-Telagasari Km 3 Klari - Karawang (41371)
Telepon (0267) 437507 Fax (0267) 438681
Email :rs_citrasarihusada@yahoo.co.id Website :
Family Health Center www.rscitrasarihusada.com

Lampiran
Keputusan Direktur RS Citra Sari Husada
Nomor : - / SK-DIR / CSH / - / 2016
Tanggal :-

KEBIJAKAN PENGISIAN FORM CPPT (CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

TERINTEGRASI) DI RUMAH SAKIT CITRA SARI HUSADA
1. Lakukan anamnesa untuk mendapatkan keluhan pasien saat ini, riwayat penyakit yang
lalu, riwayat penyakit keluarga. Kemudian tuliskan pada kolom S.
2. Lakukan pemeriksaan fisik dan kalo perlu pemeriksaan penunjang terhadah pasien, tulis
hasil pemeriksaan pada kolom O.
3. Buat kesimpulan dalam bentuk suatu diagnosis kerja, diagnosis differensial, atau suatu
penilaian keadaan berdasarkan hasil S dan O. isi dikolom A.
4. Tuliskan rencana diagnostic, rencana terapi / tindakan, rencana monitoring, dan rencana
edukasi.

Ditetapkan di : Karawang
Pada tanggal : -
Direktur
RS Citra Sari Husada

dr. Tresna Karmila, Sp.PK