PENGISIAN DOKUMEN ASUHAN KEPERAWATAN UGDD

No.Dokumen No.Revisi Halaman

RSUD
TENGKU SULUNG 087 /SPO/RSUD-TS/X/2018/445 00 1/2

STANDAR Tanggal Terbit Ditetaplkan oleh:

PROSEDUR Dicektur
OPERASIONAL 22 Oktober 2018

dr. H. ISWANDI

Metode pembinaan asuhan keperawatanyang dilakukan secara

Pengertian sistematik dan teratur
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam melaksanakan
Tujuan pengisian asuhan keperawatan
Surat keputusan Direktur RSUD Tengku Sulung No. SK-
Kebijakan DIR/RSUD-TS/X/2018 Tentang Pengisian Dokumen Asuhan

Keperawatan UGD
1. Perawat mengisi formulir pengkajian setiap proses baru dan
Prosedur
mencatat serta mengkaji data setiap pasien masuk rawat dan

pulang.
2. Data dikelompokan bio, psiko, sosial, spiritual sesuai

pengkajian.
3. Setelah pengkajian, perawat merumuskan diagnosa yang timbul,

yang mengandung komponen promblem, etiologi, simptom,

diagnosa dibuat berdasarkan prioritas masalah.
4. Perawat menyusun rencana tindakan perawatan berdasarkan
prioritas masalah, tujuan, implementasi dan intervensi serta
menggambarkan kesinambungan tim bagi tim kesehatan

lainnya.
5. Perawat melaksanakan tindakan perawatan mengacu pada
rencana tindakan.
6. Perawat mencatat tindakan keperawatan

7. Perawat mencatat evaluasi keperawatan

8. Setiap melakukan tindakan perawatan mencantumkan nama,

paraf/tanda tangan.
9. Merekomendasikan pada rekam medis.