PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail: puskesmastunjung@gmail.com

LAPORAN ANALISIS AKAR MASALAH / RCA

1. Kejadian Tidak Diinginkan ( KTD) yang dianalisis.

Pencurian dan Pelecehan

2. Tim RCA.
Ketua Tim RCA (Ketua Tim Mutu)
Anggota 1. Joko Wahyu Ujianto,A.Md.Kep (Ketua Tim Mutu)
(pastikan semua 2. dr. Agung Bahtiar (PJ UKP)
area terkait 3. Ahmad Sandtyo, A.Md.Gz (Ketua Tim Audit Internal)
terwakili) 4. Widya Ayu Palupi, SKM ( Ka TU)
5. Seftya Dwi Arischa, A.Md.Keb

Petugas pencatat Agustian Hermono, A.Md.Kep

(notulis)

3. Tanggal pelaksanaan RCA.

Tanggal mulai Tanggal selesai
4 Oktober 2018 4 Oktober 2018

4. Pengumpulan data dan informasi.

a. Observasi langsung:
Jendela di ruang bersalin tidak ada teralis. Tidak ada pagar untuk ruang VK
bersalin
b. Dokumen:
1. SOP keamanan Lingkungan

c. Wawancara:
Hasil wawancara langsung ; Pada Jam 02.30 WIB petugas jaga ugd VK
bersalin tidur tiba tiba bangun dikarenakan ada orang masuk ke kamar dengan
cara mencongkel jendela, salah satu petugas VK bersalin ( ny. F ) berteriak
sehingga membangunkan temannya Nn. L yang membuat pencuri lari ke pintu
keluar dan kembali untuk mengambil baju yang tertinggal kemudian lari ke
pintu timur dan membuka kunci pintu dan akhirnya lari keluar. Petugas VK
Bersalin sadar bahwa tas dan HP mereka sudah tidak ada. Kedua Petugas VK
bersalin lari ke UGD Rawat inap untuk minta tolong kpd Sdr Y dan Sdr S yang
kebetulan sedang shift malam di UGD Rawat Inap. Kemudian Sdr Y dan S
mengecek ke VK Bersalin yang kemudian memeriksa tiap jendela bersama
sama, ternyata jendela utara sudah terbuka dan tas mereka ditinggal namun si
pencuri mengambil uang dan HP, namun karena terburu buru HP yang dibawa
terjatuh dan ditemukan di teras depan pintu VK bersalin pada saat memeriksa
tiap ruangan VK Bersalin bersama sama.

1
d. Waktu (kronologi) kejadian ( isi tabel di bawah ini):
Waktu
Kejadian Hari kamis Hari kamis Hari kamis Hari kamis Hari kamis
tanggal 4 tanggal 4 tanggal 4 tanggal 4 tanggal 4
Oktober Oktober Oktober Oktober Oktober
2018 jam 2018 jam 2018 jam 2018 jam 2018 jam
02.30 WIB 02.32 WIB 02.33 WIB 02.36 WIB 02.50 WIB

Informas petugas salah satu Akibat Petugas Sdr Y dan S

i jaga ugd petugas teriakan Ny. VK mengecek
tambaha VK VK F, pencuri Bersalin ke VK
n bersalin bersalin lari ke pintu sadar Bersalin
tidur tiba ( ny. F ) keluar dan bahwa tas yang
tiba berteriak kembali dan HP kemudian
bangun sehingga untuk mereka memeriksa
dikarenaka membangu mengambil sudah tiap jendela
n ada nkan baju yang tidak ada. bersama
orang temannya tertinggal Kedua sama,
masuk ke Nn. L yang kemudian Petugas ternyata
kamar membuat lari ke pintu VK jendela
dengan pencuri lari timur dan bersalin utara sudah
cara ke pintu membuka lari ke terbuka dan
mencongk keluar dan kunci pintu UGD tas mereka
el jendela kembali dan Rawat inap ditinggal
untuk akhirnya lari untuk namun si
mengambil keluar minta pencuri
baju yang tolong kpd mengambil
tertinggal Sdr Y dan uang dan
kemudian Sdr S yang HP, namun
lari ke kebetulan karena
pintu timur sedang terburu buru
dan shift HP yang
membuka malam di dibawa
kunci pintu UGD terjatuh dan
dan Rawat ditemukan
akhirnya Inap di teras
lari keluar depan pintu
VK bersalin
pada saat
memeriksa
Good - - - - -
Practice
(kalau
ada)
Masalah 1. Jendela
ruang
VK
Bersalin
tidak
ada
tralis
2
 besi
2. Tidak
ada
pagar
untuk
ruang
VK
bersalin

e. Staf yang terlibat (pelaku) dan waktu:

Staf
pela Waktu
ku
Petu Hari jumat Hari jumat Hari jumat Hari jumat Hari jumat
gas tanggal 7 tanggal 7 tanggal 7 tanggal 7 tanggal 7
gens September September September September September
et 2018 jam 2018 jam 2018 jam 2018 jam 2018 jam
13.00 WIB 13.10 WIB 13.20 WIB 13.22 WIB 13.26 WIB
Membuka Melihat Selesai Lari Memadamka
pintu BBM di mengisi menyelamat n api
ruang tangki BBM, kan diri dan menggunaka
genset genset yang kemudian mencari n APAR
untuk ternyata ditutup dan APAR sampai api
menghidup habis yang merapikan terdekat padam pada
kan genset kemudian tangki yang berada jam 13.30
petugas cadangan di UGD WIB
genset namun tiba
mengisi tiba ada
BBM percikan api
dengan dari busi
BBM genset yang
cadangan kemudian
yang ada di api
tangki menyebar
cadangan membakar
genset

f. Identifikasi masalah dalam pengelolaan keamanan lingkungan :

Penjelasan
1. Jendela ruang VK bersalin tidak Ruang VK bersalin di tiap
memiliki tralis Besi dan Pagar jendelanya tidak memiliki tralis besi
sehingga mudah dilakukan
pencongkelan

5. Analisis sebab masalah.

a. Tehnik mengapa
Masalah: Pencurian dan pelecehan
Mengapa Jendela ruang bersalin tidak memilki tralis besi dan pagar di
VK bersalin
3
b. Analisis Penyimpangan:
PROSEDUR YG PROSEDUR YG
APAKAH TERDAPAT BUKTI
SEHARUSNYA DILAKUKAN SAAT
PENYIMPANGAN
(SOP) INSIDEN
Petugas Petugas sudah Tidak ada, petugas sudah
melakukan melakukan pengecekan melakukan pengecekan tiap jendela
pengecekan setiap jendela dan pintu dan pintu sebelum beristirahat
pada tiap jendela sebelum beristirahat
sebelum
beristirahat

c. Analisis pertahanan (barrier):

Pertahanan (barrier) Apakah Pertahanan Mengapa Pertahanan
apa saja yang sudah (barrier) tersebut (barrier) gagal, dan
ada terkait masalah ini ada/dilakukan apa dampaknya
Selalu melakukan Ada dan sudah dilakukan Pertahanan gagal
pengecekan kunci pintu karena jendela masih
dan jendela sebelum bisa dicongkel dari luar
petugas beristirahat sehingga pencuri masih
bisa masuk

d. Analisis dengan diagram tulang ikan:

(Man) (Material )
- Jendela Vk bersalin
tidak ada tralis

Pencurian
dan
pelecehan di
(Method) ruang VK
bersalin
-

e. Faktor-faktor yang berkontribusi:

1). Faktor di luar fasilitas -
kesehatan
(regulasi/peraturan
perundangan, ekonomi,
sosial budaya, dsb)
2). Faktor organisasi dan
4
 manajemen
a). Organisasi dan Sarana dan prasarana keamanan lingkungan
manajemen ( tralis dan pintu pagar ) masih belum ada
b). Kebijakan internal -
c). Prosedur (SOP) Dokumen SOP sudah ada namun pelaksanaan
terkait SOP pengoperasian dan pengecekan
keamanan berjalan maksimal
d). Administrasi -
e). Budaya keselamatan Petugas VK bersalin belum terbiasa dalam
mengantisipasi terkait pencurian dll
f). Sumber daya manusia -
g). Pendidikan/pelatihan/ -
kompetensi
3). Faktor Lingkungan
Kerja
a). Bangunan Bangunan VK di tiap jendela belum ada tralis dan
pagar
b). Lingkungan Lingkungan sepi kalau malam hari dan belum ada
pagar
c). Belum ada alarm panik
Peralatan/perlengkapan
4). Faktor kontributor:
Tim Kesehatan yang
melayani langsung
a). Supervisi dan Supervisi terhadap sarana dan prasarana ( ruang
konsultasi genset) belum berjalan efektif dan maksimal
setiap bulan.
b). Konsistensi -
pelaksanaan tugas
c). Kepemimpinan dan Petugas sudah bertanggung jawab dengan cara
tanggung jawab sudah mengunci tiap jendela dan pintu VK
bersalin sebelum beristirahat
d). Ketanggapan terhadap Petugas sudah tanggap terhadap kejadian
kejadian berkaitan dengan langkah dalam mengantisipasi
dan menyelamatkan diri agar tidak memperparah
kerugian
5). Faktor kontributor:
Staf
a). Kompetensi -
b). Stressor fisik -
c). Stressor mental -
6). Faktor kontributor:
Tugas
a). Ketersediaan SOP Ada SOP
b). Ketersediaan dan -
akurasi hasil test
c). Faktor penunjang -
dalam validasi/kalibrasi
alat medis
d). Desain tugas Tidak ada

6. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut.

Akar Tindakan Tingkat Penangg Waktu Sumbe Bukti Prf
5
 r daya
pelaksan ung yang Penyele
masalah
a jawab dibutu saian
hkan
Jendela Memasan Segera Arief nur Mingg APBD Terpasa
ruang VK g tralis hasan u ke-3 ng tralis
bersalin pada tiap bulan pada
tidak jendela di oktobe tiap
terpasan ruang VK rv2018 jendela
g tralis bersalin di ruang
VK
bersalin
VK Memasan Segera Arief nur Mingg APBD Terpasa
bersalin g pagar hasan u ke-3 ng tralis
belum pintu di bulan pada
ada ruang VK oktobe tiap
pagar bersalin rv2018 jendela
pintu di ruang
VK
bersalin

7. Hasil pelaksanaan dan pelaporan.

1. Tim investigasi telah melakukan investigasi sederhana kepada yang
bersangkutan pada tanggal 04 Oktober 2018 pada pukul 09.00 WIB
2. Rekomendasi tim RCA akan dilaksanakan sepenuhnya oleh yang
bersangkutan (penanggung Jawab VK Bersalin) pada minggu ke 3 bulan
Oktober 2018 yaitu dengan melakukan pemasangan tralis dan pagar besi
di Ruang VK bersalin
3. Laporan kejadian telah dilaporkan secara tertulis kepada tim PMKP dan
pimpinan sebagaimana terlampir.
4. Tim audit internal akan melaksanakan audit kepada yang bersangkutan
pada minggu ketiga bulan Oktober 2018

Penanggung jawab

6
 Manajemen Mutu

Joko Wahyu Ujianto, A. Md. Kep

NIP. 19791114 200604 1 015