Kubu Raya, 14 April 2020

Hal: Surat Pernyataan Tim UGD/RRI Puskesmas Sungai Ambawang

Kepada Yth. Kepala Puskesmas Sungai Ambawang
di Tempat

Berdasarkan pada UU No. 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional, UU
No. 24 tahun 2011 tentang BPJS, Asabri, dan Taspen, UU No. 34 tahun 1964 tentang Dana
Pertanggungan Wajib Kecelakaan Lalu Lintas Jalan (UU LLAJ) dan Perbup Kab. Kubu
Raya No. 8 tahun 2019 tentang Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Masyarakat yang Belum
Terdaftar Pada Program Jaminan Kesehatan Nasional dan Daerah, maka dengan ini kami
menyatakan sikap :

1. Tim UGD/ RRI Puskesmas Sakura akan menangani kegawat daruratan pasien sesuai
dengan kompetensi instansi dan tenaga kesehatan yang ada.
2. Pasien dikatakan dalam kategori gawat darurat sesuai kriteria diagnosis gawat darurat
yang tertera pada Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan.
3. Menurut UU BPJS sebagai mana yg telah tersebut di atas, ada beberapa keadaan
dimana BPJS Kesehatan tidak bisa menanggung dan banyak pasien maupun tenaga
kesehatan kurang mengetahuinya. Keadaan yang dimaksud adalah:
a. Dilakukan di faskes yang tidak bekerja sama dengan BPJS.
b. Akibat sengaja menyakiti diri sendiri/dari hobi yang membahayakan diri sendiri
(percobaan bunuh diri, mabuk, penyalahgunaan obat-obatan, olah raga/hobi yang
extreme)
c. Telah dijamin program jaminan kecelakaan kerja
d. Telah dijamin program jaminan kecelakaan lalu lintas
e. Biaya pelayan lainnya yang tidak berhubungan dengan manfaat jaminan kesehatan
yang diberikan
f. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan
g. Pembiayaan alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi dan susu
h. Dilakukan tanpa prosedure yang berlaku
i. Tujuan estetika/mempercatik diri
j. Kertergantungan obat, napza, alkohol
k. Untuk mengatasi infertilitas
l. Akibat bencana dan kejadian luar biasa/wabah
 m. Obat tambahan, tradisional, alternative
n. Perbekalan kesehatan rumah tangga
o. Meratakan gigi
p. Dilakukan di luar negeri
4. Menurut UU LLAJ tahun 1964 tentang Dana Pertanggungan Kecelakaan Lalu Lintas
Pasal 4 ayat (1), semua kejadian kecelakaan lalu lintas akan dibiayai perawatannya
oleh PT Jasa Raharja dengan syarat:
a. Melapor ke polisi setempat sesuai kejadian perkara
b. Tidak ada pelanggaran administrasi
c. Tidak berlaku untuk KLL tunggal

Yang mana keadaan seperti ini tidak bisa dikakukan penjaminannya di puskesmas
karena biasanya KLL yang bisa kita tangani sampai tuntas di UGD hanya
memerlukan rawat jalan. Bila kita tidak bisa tangani sampai tuntas di UGD
puskesmas berarti pasien akan kita rujuk ke faskes yang lebih tinggi.

5. Kecelakaan kerja yang dialami oleh pekerja swasta, berangkat maupun pulang kerja
akan ditanggung oleh BPJS Ketenagakerjaan (BP Jamsostek) dengan cara klaim
mandiri bila cukup dengan rawat jalan. Bila pasien merupakan pekerja swasta tapi
tidak punya BPJS Ketenagakerjaan, menurut UU No.13 tahun 2003 tentang
Ketenagakerjaan penjaminnya adalah pemberi kerja. Dan bila harus dirujuk,
administrasi di puskesmas akan dikenakan tarif sesuai Perda No.42 tahun 2017.
6. Kecelakaan kerja yang dialami oleh Aparatur Sipil Negara (ASN), berangkat maupun
pulang kerja akan ditanggung oleh Taspen. Administrasi di UGD Puskesmas akan
dikenakan biaya sesuai Perda No.42 tahun 2017 bila perawatan tuntas di UGD
puskesmas dan cukup dengan rawat jalan. Taspen akan menjamin perawatan bila
pasien dirujuk/dirawat di Rumah Sakit.
7. Kecelakaan kerja yang dialami oleh anggota TNI/POLRI, berangkat maupun pulang
kerja akan ditanggung oleh ASABRI. Administrasi di UGD Puskesmas akan
dikenakan biaya sesuai Perda No.42 tahun 2017 bila perawatan tuntas di UGD
puskesmas dan cukup dengan rawat jalan. ASABRI akan menjamin perawatan bila
pasien dirujuk/dirawat di rumah sakit.
8. Menurut Perbup Kab. Kubu Raya No. 8 tahun 2019 tentang Pelaksanaan Pelayanan
Kesehatan Masyarakat yang Belum Terdaftar Pada Program Jaminan Kesehatan
 Nasional dan Daerah Pasal 3,4 dan 5 yang mendapat pelayanan kesehatan gratis
menggunakan KK atau KTP adalah
a. Masyarakat daerah yang belum terjamin oleh JKN(BPJS kesehatan /KIS, BPJS
ketenagakerjaan, ASABRI, Taspen, Jamkesmas) dan Jamkesda.
b. Pelayanan yang belum tertanggung oleh JKN/KIS seperti kecelakaan kerja dan
kecelakaan lalu lintas, tapi tidak memiliki JKN/KIS.
c. Bagi peserta JKN wajib mengutamakan menggunakan kartu JKN/KIS
d. Kebijakan ini berlaku untuk semua Puskesmas, pustu, polindes di seluruh wilayah
kabupaten Kubu Raya.
e. Masyarakat harus menunjukkan KK atau e-KTP pada saat membutuhkan
pelayanan kesehatan.
f. Anak berumur kurang dari 17 tahun menggunakan akte lahir/KIA dan KK
g. Bayi atau anak belum mempunyai akte lahir menggunakan surat keterangan lahir
dan KK atau e-KTP ibu.
h. Orang dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) atau penduduk yang sedang mengurus
surat kependudukan, menggunakan surat keterangan domisili dari kades atau
lurah.
9. Penentuan kategori gawat darurat atau tidak, merujuk, adalah hak penuh dari dokter
jaga UGD.
10. Bila pasien tidak masuk dalam kategori gawat darurat tapi mempunyai JKN/KIS
dengan faskes Sungai Ambawang kami akan berikan obat sementara maksimal satu
hari dan diedukasi untuk periksa ke Poli Umum di pagi hari.
11. Bila pasien tidak masuk kategori gawat darurat dengan JKN/KIS faskes luar Sungai
Ambawang akan kami tangani dengan menginfokan terlebih dulu bahwa akan
dikenakan tarif pelayanan sesuai Perda No.42 tahun 2017.
12. Bila pasien datang dengan keadaan gawat darurat kita akan merawat atau merujuk
sesuai SOP yang ada. Rawat inap minimal 24 jam dan maksimal 5x24 jam bagi pasien
yang menggunakan BPJS/JKN KIS dan KK / e-KTP gratis agar bisa diklaim.
13. Pasien rawat inap umum bayar karena tidak punya BPJS/ JKN KIS dan bukan
penduduk Kabupaten Kubu Raya akan dikenakan tarif pelayanan sesuai Perda No. 42
tahun 2017.
14. Pengecualian untuk kecelakaan lalu lintas dan kecelakaan kerja bila pasien benar-
benar tidak terdaftar JKN/KIS atau BP Jamsostek tapi penduduk kabupaten Kubu
 Raya ditunjukkan dengan e-KTP atau KK, Perbup KK KTP gratis bisa digunakan
untuk menanggung.
15. Bila ada pasien rawat jalan tapi ada kendala di administrasi kami berhak menarik
jaminan berupa uang atau barang berharga lain, tidak disarankan KTP/ kartu ATM/
SIM dan diberi kelonggoran waktu maksimal 2x24jam untuk menyelesaikan. Pasien
rawat inap akan diberikan waktu selama pasien dirawat inap untuk menyelesaikan
administrasi.
16. Pasien yang pulang paksa/atas permintaan sendiri (APS) maka seluruh jaminan
kesehatan nasional dan daerah tidak bisa menanggungnya, dan daripada itu pasien
dikenakan tarif jasa pelayanan sesuai Perda No. 42 tahun 2017.
17. Rujukan yang dilakukan pada saat jam pelayanan shift sore dan malam dengan
terpaksa akan dikenakan biaya jasa pelayanan termasuk ambulance karena peraturan
BPJS semua rujukan harus online sesuai dengan jam dan tanggal pasien dirujuk, tidak
menerima rujukan manual. Sedangkan petugas admin rujukan BPJS tidak standby 24
jam di puskesmas.
18. Yang dimaksud tarif jasa pelayanan sesuai Perda No.24 tahun 2017 adalah loket,
periksa/visite dokter, tindakan yang dilakuakan tenaga kesehatan, dan laboratorium.
19. Semua terapi dan tindakan harus ada informed consent/persetujuan diatas kertas yang
ditanda tangani oleh anggota keluarga terdekat pasien yang sudah dewasa dan tenaga
kesehatan yang menangani di UGD.
20. Pasien wajib menunjukkan KTP untuk mendapatkan pelayanan kesehatan di UGD
puskesmas Sungai Ambawang.

Demikian kami buat surat pernyataan ini dengan sebenar-benarnya. Surat ini
kami buat dengan tujuan keamanan dan kenyamanan tim tenaga kesehatan khususnya
dan edukasi pada masyarakat wilayah Sungai Ambawang pada umumnya.

Menyutujui seluruh Dokter dan Perawat Tim UGD/ RRI Puskesmas Sungai
Ambawang,
 Mengetahui dan Menyetujui,
Karu UGD Karu RRI

Fitriani, A.Md. Kep Sunarti, SKM