JUDUL (CONTOH)

No. Dokumen : SOP/03/03/001/PSA/2020

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman :

Ttd Kepala Puskesmas

Puskesmas
Okta Sucianto, SKM
Sungai NIP.19761019 199603 1 002
Ambawang

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Alat dan
Bahan

6. Langkah-
langkah/
Prosedur

7. Diagram Alir

8. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
9. Unit Terkait
10. Dokumen
Terkait
11. Rekam No Yang dirubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan
Historis
1

a. Petunjuk Pengisian SOP

b. Dokumen menggunakan kertas HVS ukuran folio 70 gram dengan margin atas 3 cm,
kiri, bawah dan kanan dengan ukuran 2,5 cm serta spasi 1,5 dengan pengetikan
menggunakan tipe huruf times new roman ukuran huruf 12. Untuk penulisan dalam
tabel tidak menggunakan ketentuan tersebut.
 1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten/ kota, nama organisasi
adalah nama puskesmas.
2) Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No Pokja, No
Ruangan/ Program, No. dokumen, PSA, tahun terbit SOP. No revisi, Halaman
SOP, tanggal terbit, ditetapan Kepala Puskesmas) diisi sebagai berikut :
a. Heading dicetak hanya pada halaman pertama
b. Kotak Puskesmas diberi nama Puskesmas dan Logo pemerintah daerah
c. Judul SOP : diberi Judul/ nama SOP sesuai proses kerjanya
d. No dokumen : diisi dengan SOP garis miring (/) nomor SOP (/) PSA-
tahun penerbitan, penomoran SOP disusun dalam dokumen Manual
Mutu.
e. No Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka,
misalnya untuk dokumen baru maka Nomor revisi akan dikosongkan,
sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 01, revisi kedua
nomor 02 dan seterusnya.
f. Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut. ( misalnya : halaman pertama ; 1/5,
namun disetiap halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada
halaman kedua ; 2, hingga seterusnya.
g. SOP diberi penamaan sesuai dengan ketentuan (istilah) yang digunakan
Puskesmas, misalnya SOP .
h. Tanggal terbit : diberikan tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
berlakunya SOP tersebut.
i. Ditetapkan Kepala Puskesmas : diberi tanda tangan Kepala Puskesmas
dan nama jelas dan diberi cap puskesmas.
c. Isi SOP
Isi SOP adalah sebagai berikut :
1) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin
sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan multi
persepsi.
2) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, kata kunci : “Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk……………”
3) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP tersebut, contoh
untuk SOP Imunisasi pada bayi, pada kebijakan ditulis : Keputusan Kepala
Puskesmas No…….. tentang Pelayanan Imunisasi.
4) Referensi : berisikan dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka.
5) Langkah-langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
6) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan diatas, dapat ditambahkan antara
lain :
7) Diagram alir/bagan alir (flow chat)
Didalam penyusunan prosedur maupun istruksi kerja sebaiknya dalam
langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir secara
garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram
alir mikro.
8) Dokumen terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya dengan
SOP tersebut
9) Rekaman histori perbahan : berisi riwayat jika dilakukan revisi SOP

Diagram alir makro/ macro flow chart, menunjukan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu symbol. Bentuk
balok :

Diagram alir mikro /micro flow chart, menunjukan rincian kegiatan-kegiatan dari
tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut :
o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

o Keputusan

Ya
 Tidak

o Penghubung

o Dokumen
Arsip :

d. Tata Cara Pengelolaan SOP

1. SOP dikelola oleh sekretariat akreditasi Puskesmas
2. Setiap Pokja menyerahkan SOP yang sudah dibuat untuk dibuat penomoran,
tanda tangan kepala puskesmas dan stempel puskesmas. Kemudian difoto copy
dan difoto copy SOP distempel “TERKENDALI” dan “COPY” dan
didistribusikan ke unit masing-masing sedangkan yang asli diarsipkan dan
disimpan di ruangan Kepala Puskesmas.
3. Masing-masing unit hanya akan menyimpan SOP dalam bentuk Soft Copy dan
mendapat SOP foto copy dengan cap COPY dan TERKENDALI.

KEPALA PUSKESMAS
SUNGAI AMBAWANG

OKTA SUCIANTO, SKM

Nip. 19761019 199603 1 002