FORMULIR RIWAYAT PENYAKIT PESERTA

INAUGURATION DAY OF ENGLISH DEPARTMENT STUDENTS

TAHUN 2022

*DIISI DENGAN HURUF KAPITAL/CETAK

Nama : I GUSTI AGUNG GEDE ADITYA UTAMA

Tempat/Tanggal Lahir : TEGALCANGKRING/24 FEBRUARI 2003

Golongan Darah : AB

No. Telepon/ID LINE : 081805723397/aditya_utama..

Alamat Asal : JLN. TAMAN, LINGKUNGAN MUNDUK ANYAR, KEL.

TEGALCANGKRING, KEC. MENDOYO, KAB. JEMBRANA, PROV. BALI

Alamat Sekarang : PERUM PURI NUSA DUA, KEC. KUTA SELATAN, KAB. BADUNG,
PROV. BALI

Agama : HINDU

Nama Orang Tua/Wali : I GUSTI AGUNG KETUT KRAMBADI

Pekerjaan Orang Tua/Wali : PETANI/PEKEBUN

No.Telepon Orang Tua/Wali : 085829382827

Penyakit yang sedang atau pernah diderita: (beri centang)

Sesak Nafas Alergi Tipes Cedera Dll.

Asma
Maag

Jenis Alergi (jika ada) : ……………………………………………………………….

Penyakit Khusus/Berat : ……………………………………………………………….

**Poin penyakit khusus/berat yang sedang atau pernah diderita harap diisi dengan sejujur-
jujurnya khusus bagi yang menderita penyakit berat (jika ada).
**Jika ada surat keterangan dari dokter atau instansi kesehatan terkait dapat dilampirkan dalam
bentuk scan.
SCAN SURAT KETERANGAN DOKTER ATAU INSTANSI KESEHATAN

(JIKA ADA)