PUSKESMAS MEKAR BARU PUSKESMAS

JL.Cenderawasih Kel.Batu IX Tanjungpinang Timur Telp.(0771) 7003559 JL.Cenderawasih Kel.Batu IX Tanju

TANJUNGPINANG TANJUNG

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM HASIL PEMERIKSAA

HARI/TANGGAL : NAMA PASIEN : HARI/TANGGAL :

NO REG : UMUR : NO REG :

PEMBAYARAN : ALAMAT : PEMBAYARAN :

DOKTER : DOKTER :

NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL BIAYA NO PEMERIKSAAN

1 GOLONGAN DARAH A-B-AB-O 1 GOLONGAN DARAH

L: 13-18 g/dl
2 HAEMOGLOBIN (HB) 2 HAEMOGLOBIN (HB)
P:12-16 g/dl

3 MALARIA +/- 3 MALARIA

4 PREGNANCY TEST +/- 4 PREGNANCY TEST

5 GULA DARAH ; - 5 GULA DARAH ;

A. SEWAKTU 80-120 mg/dl A. SEWAKTU

B. PUASA 70-110 mg/dl B. PUASA

C. 2 JAM PP < 125 mg/dl C. 2 JAM PP

6 CHOLESTEROL < 200 mg/dl 6 CHOLESTEROL

L: 3-7 mg/dl
7 ASAM URAT P: 2-6 7 ASAM URAT
mg/dl
8 DAHAK / SPUTUM +/- 8 DAHAK / SPUTUM

9 SCREENING HIV +/- 9 SCREENING HIV

JUMLAH PEMERIKSAAN : TOTAL BIAYA : JUMLAH PEMERIKSAAN :

PENANGGUNG JAWAB PEMERIKSA PENANGGUNG JAWAB

( ) ( ) ( )
 PUSKESMAS MEKAR BARU

rawasih Kel.Batu IX Tanjungpinang Timur Telp.(0771) 7003559

TANJUNGPINANG

ASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NAMA PASIEN :

UMUR :

ALAMAT :

HASIL NILAI NORMAL BIAYA

A-B-AB-O

L: 13-18 g/dl
P:12-16 g/dl

+/-

+/-

80-120 mg/dl

70-110 mg/dl

< 125 mg/dl

< 200 mg/dl

L: 3-7 mg/dl
P: 2-6
mg/dl
+/-

+/-

RIKSAAN : TOTAL BIAYA :

PEMERIKSA

( )
 PUSKESMAS MEKAR BARU PUSKESM
JL.Cenderawasih Kel.Batu IX Tg.pinang Timur Telp.(0771) 7003559 JL.Cenderawasih Kel.Batu

TANJUNGPINANG TANJ
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM HASIL PEMERIK

HARI/TANGGAL : NAMA PASIEN : HARI/TANGGAL :

NO REG : UMUR : NO REG :

PEMBAYARAN : ALAMAT : PEMBAYARAN :

DOKTER : DOKTER :
NILAI
NO PEMERIKSAAN HASIL BIAYA NO PEMERIKSAAN
NORMAL

1 GOLONGAN DARAH A-B-AB-O Rp. 1 GOLONGAN DARAH

L: 13-18 g/dl
P:12-16
2 HAEMOGLOBIN (HB) Rp. 2 HAEMOGLOBIN (HB)
g/dl
3 MALARIA +/- Rp. 3 MALARIA

4 DHF ( IgM + IgG ) +/- Rp. 4 DHF ( IgM + IgG )

5 PREGNANCY TEST +/- Rp. 5 PREGNANCY TEST

6 GULA DARAH ; - - 6 GULA DARAH ;

A. SEWAKTU 80-120 mg/dl Rp. A. SEWAKTU

B. PUASA 70-110 mg/dl Rp. B. PUASA

C. 2 JAM PP < 125 mg/dl Rp. C. 2 JAM PP

7 CHOLESTEROL < 200 mg/dl Rp. 7 CHOLESTEROL

L: 3-7 mg/dl
8 ASAM URAT P: Rp. 8 ASAM URAT
2-6 mg/dl
9 DAHAK / SPUTUM +/- Rp. 9 DAHAK / SPUTUM

10 SCREENING HIV +/- Rp. 10 SCREENING HIV

JUMLAH PEMERIKSAAN : TOTAL BIAYA : Rp. JUMLAH PEMERIKSAAN :

PENANGGUNG JAWAB PEMERIKSA PENANGGUNG JAWAB

( ) ( ) ( )
 PUSKESMAS MEKAR BARU
nderawasih Kel.Batu IX Tg.pinang Timur Telp.(0771) 7003559

TANJUNGPINANG
ASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NAMA PASIEN :

UMUR :

ALAMAT :

NILAI
HASIL BIAYA
NORMAL

A-B-AB-O Rp.
L: 13-18 g/dl
P:12-16 Rp.
g/dl
+/- Rp.

+/- Rp.

+/- Rp.

- -

80-120 mg/dl Rp.

70-110 mg/dl Rp.

< 125 mg/dl Rp.

< 200 mg/dl Rp.

L: 3-7 mg/dl
P: Rp.
2-6 mg/dl
+/- Rp.

+/- Rp.

RIKSAAN : TOTAL BIAYA : Rp.

PEMERIKSA

( )
 PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MEKAR BARU
Jalan Cenderawasih Km. 8 atas Kel. Batu IX Kec. Tanjungpinang Timur
Telp.0771-7003559 Email : puskesmas.mekarbaru@yahoo.com
TANJUNGPINANG

SURAT RUJUKAN JAMKESDA

Nomor : 445 / / 5.6.11 /
Dari : Puskesmas Mekar Baru
Kepada Yth TS dr.Poli :
RSU : RSUP Kepri / RSUD Kota / RSAL Tanjungpinang
No. Jamkesda :

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama :
Umur :
Alamat :
Pemeriksaan Klinis :

Diagnosa Sementara :

Terapi yang diberikan :

Atas bantuan dan kerjasamanya, diucapkan terima kasih.

Tanjungpinang,
Dokter Pemeriksa
 PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MEKAR BARU
Jalan Cenderawasih Km. 8 atas Kel. Batu IX Kec. Tanjungpinang Timur
Telp.0771-7003559 Email : puskesmas.mekarbaru@yahoo.com
TANJUNGPINANG

SURAT RUJUKAN
Nomor : 445 / / 5.6.11 /
Dari : Puskesmas Mekar Baru
Kepada Yth TS dr.Poli :
RSU : RSUP Kepri / RSUD Kota / RSAL Tanjungpinang

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama :
Umur :
Alamat :
Pemeriksaan Klinis :

Diagnosa Sementara :

Terapi yang diberikan :

Atas bantuan dan kerjasamanya, diucapkan terima kasih.

Tanjungpinang,
Dokter Pemeriksa