LAMPIRAN

PERATURAN KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA

NOMOR 9 TAHUN 2012
TENTANG SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN
MENTAL TERKAIT PERSYARATAN REGISTRASI
DOKTER DAN DOKTER GIGI SERTA PENANGANAN
LAPORAN/PENGADUAN TERHADAP DOKTER DAN
DOKTER GIGI YANG TELAH DIREGISTRASI YANG
DIDUGA MEMILIKI GANGGUAN KESEHATAN YANG
SERIUS DAN DAPAT MEMBAHAYAKAN PASIEN

FORMAT FORMULIR SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL

UNTUK DAPAT MELAKSANAKAN PRAKTIK KEDOKTERAN
SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL UNTUK DAPAT
MELAKSANAKAN PRAKTIK KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Erwin Juniawan
NPA IDI : 0904.137533
SIP : 503/07/5.10.04.54/2019
Jabatan : Dokter Pemeriksa Kesehatan di IDI Cabang Tanjungpinang
(Surat Keputusan …….….. No …………..)

Menerangkan bahwa dokter di bawah ini :

 Nama : dr. Mungky Sukarnadi, Sp.KK, M.Kes
 Umur : 35 Tahun
 Alamat : Cluster Malibu A-10 Delta Mas
 Spesifikasi : Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin
 Hasil pemeriksaan :
- Dapat melakukan praktik
- Dapat melakukan praktik bersyarat
- Tidak dapat melakukan praktik

Catatan : Tempat : Tanjungpinang

Tanggal :31 Oktober 2019
TD : 110/70 mmHg
BB : 58 Kg
TB : 158 cm
Gol. Darah :B
……………………………………………….
(Nama / Tanda tangan)
NPA IDI 0904.137533 / SIP 503/07/5.10.04.54/2019

KETUA KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA

ttd
MENALDI RASMIN