FORM DOKUMENTASI PERAWATAN INTENSIF ICU

Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah I

Dosen Pengampu : Ns. Ester Inung Sylvia, M.Kep, Sp.MB

NIP : 19710208 200112 200 1

DISUSUN OLEH KELOMPOK IV

1. Denny Kurniawan PO.62.20.1.20.120

2. Juliana Dwi Putri PO.62.20.1.20.125
3. Thomas Jhonsn PO.62.20.1.20.140

POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

KELAS REGULER ANGKATAN VI SEMESTER III

TAHUN AKADEMIK 2021/2022

 TUGAS

1. Form Dokumentasi Perawatan Intensif ICU

 Form Asli
  Form Terjemahan

TANGGAL/WAKT CATATAN PERKEMBANGAN/KEMAJUAN ICU

U
PT:
MRN:
Ruang ICU:
Obat-obatan: O/N events:

Subjektif:
BP: MAP: Pulse(art/cuff): Mode Ventilasi:
RR: O2sat: / Tm/Tc: Tingkat Ventilasi: Tv:
BG: I/Os: Bal: POP/Pplat: / PEEP:
Menetes:
UOP: Drains: PS: FiO2:
Gen:
Saraf:
Kepala, Mata, Kuping, Hidung, & Tenggorokan:

Resp:
IVF:
CV:
Perut :
Ext:
Kulit:
Diet:
Garis:
Lab:

Mikro:

Radiologi/Studies:

ASSESMENT/PLAN:

1. Saraf/Psikiatrik:
2. Kardiovaskular:
3. Pulmonari:
4. Pencernaan:
5. Ginjal:
6. Hematologi:
7. Penyakit Menular:
8. Endrokrin:
9. F/E/N:
10. Dermatologi:

Sumber: https://vdh.mp7seakka.pw/icu-progress-note-template.html

2. Form Dokumentasi Perawatan Intensif ICU

 Form Asli
 LAYANAN KESEHATAN WILAYAH
PANTAI UTARA
Lampirkan I.D LABEL Pasien
FORMULIR PENILAIAN
KEPERAWATAN
PERAWATAN KRITIS
Pemeriksaan Keamanan  kantong resus  Hisap & pengaturan yang benar  Alarm & batasan  Bed rel
 U.P.S (ventilasi/crrt/monitor)  I.D band  Tinjau formulir penanganan manual
 Lihat Diagram Alur Perawatan Kritis untuk Penilaian Neurologis & Infus Sedasi/Analgesia
Neurologis

Status Mental :

GCS: Mata Lisan Motor Pupils: L(mm) R(mm) Reaksi L R

Pengekangan  Ekstremitas atas  Ekstremitas bawah
Nyeri  Menyangkal  Ada  Tidak dapat menilai karena
Refleks muntah:  Ada  Tidak ada
 Lihat Diagram Alur Perawatan Kritis untuk Terapi Oksigen & Pengaturan Ventilator
Saluran udara:  Mempertahankan Sendiri  BiPAP /CPAP
 ETT: Ukuran: Panjang di gigi/gusi cm Tekanan manset: cm/H20
 Trakeostomi: Ukuran: Napas
Mukosa mulut  Utuh  Lainnya* Suara
Kondisi Bibir:  Utuh  Lainnya* Bersihkan
Stoma trakea: Menggambarkan: D Penurunan
W Mengi
Batuk:  Spontan  Dirangsang dengan penyedotan
FC Bagus
 Kuat  Sedang  Lemah  Tidak ada Crep’s
Pernapasan:  Berventilasi  N.I.V  Tidak berventilasi X Kasar
Crep’s
 Mudah/Biasa  Dalam  Dangkal A Tidak ada
 Bekerja keras  Penggunaan intercostal  Lainnya* B Bronkus

Ekspansi Dada:  Simetris  Asimetris I Inspirasi

 Paradoksal  Tarik trakea E Ekspirasi

Batang tenggorok  Garis tengah  Menyimpang ke kiri  Menyimpang ke kanan

 Lainnya (deskripsi)

 Tabung dada #1 ke:  Tabung dada #2 ke:

 Pengisapan cm H2O  Hanya segel bawah air  Pengisapan cm H2O  Hanya segel bawah
Osilasi:  Ada  Tidak ada air Osilasi:  Ada  Tidak ada
Kebocoran udara:  Ada  Tidak ada Kebocoran udara:  Ada  Tidak ada
Drainase: Drainase:
Emfisema S/C:  Ada  Tidak ada
Emfisema S/C:  Ada  Tidak ada
  Lihat Bagan Alur Perawatan Kritis untuk Tanda Vital, Hemodinamik, dan Penilaian Neurovaskular
Kardiovaskular

EKG: Timbal: Kecepatan: PR: QRS: QT: Segmen ST: gelombang T

Penafsiran:
Kulit (perifer):  Merah muda  Pucat  penyakit kuning  memerah  Berbintik-bintik  sianosis
 Mengeluarkan keringat
 Dingin  Mendekut  Panas  Hangat  Dry  Moist
Busung  Generalisasi  Dilokalkan ke: (sakral, pergelangan kaki dll)
Strip Irama/ Bentuk Gelombang Hemodinamik
Strip EKG

PASTE STRIP DI SINI

 Lihat Bagan Alur Perawatan Kritis untuk Tingkat/Jenis Pemberian Enteral dan TPN
Perut  Lembut  Firm  Datar  Bulat
 Gendut  Buncit  Menjaga  Memantul lembut
Suara usus  Tidak ada  Present
 Norma  Meningkat  Berkurang
Diet  NBM  CF  FF  Diet  Diabetes  Jantung  Umpan tabung
 Konsistensi Khusus:  Lainya*
Gastrointenstinal

Tabung Makan: Jenis: Sisipkan untuk: (L/R nare, mulut dll.)

 lambung  Duodenum Jejunal
Tempat memasukan:  Utuh  Lainya*  Penempatan diverifikasi oleh:
 Mengelola Umpan  Terjepit  Aspirasi q4h  Drainase lurus
Deskripsi aspirasi:
*Lainnya (deskripsi)
Tinja BM terakhir: /  Prior to admission
Warna tinja: Karakteristik tinja: +++ Incision
X Drain
Ostomi:  Jenis: Tampilan Stoma:
/// Memar
Abdominal Drain  Jenis: Lokasi: > Tempat Penusukan
Drainase (jelaskan): O Osakit perut

 Lihat Bagan Alur Perawatan Kritis untuk Output Urine, Keseimbangan Cairan, &
Genitourinary

Pemantauan CRRT
kateter  Jenis: Ukuran: Urine (deskripsi)
Keputihan:  Deskripsi:  Menstruasi
Akses Pembuluh Darah

 Lihat Bagan Aliran Perawatan Kritis untuk Obat,Infus, Konsentrasi, & Tarif
 CVC  Jalur Arteri / PICCO:
# Lumens Tempat: Tempat:
Lumen's  Paten  Kunci heparin  Lainya*
Tas siram  Garam normal Tas siram  Garam normal
 Cairan bertekanan dan memadai  Cairan bertekanan dan memadai
 Memerah dan garis ditransduksi  Memerah dan garis ditransduksi

Tempat  Tidak ada kemerahan/bengkak Tempat  Tidak ada kemerahan/bengkak

Berpakaian:  D&I *(jelaskan) Berpakaian:  D&I *(jelaskan)

 PIV #1  Other line

Tempat: Jenis: Tempat:
Tempat  Tidak ada kemerahan/bengkak Tempat  Tidak ada kemerahan/bengkak
Berpakaian:  D&I Berpakaian:  D&I
Integumen & Muskuloskeletal

 Lihat Bagan Alur Perawatan Kritis untuk Posisi, Kebersihan & aktivitas
Kondisi Kulit (umum)
(L) (R) (L) (R)
Sakrum utuh  Tumit utuh   Siku utuh  
ditandai  ditandai 
 ditandai  
rusak  rusak   rusak  
 Pasien diposisikan 30 - 45 derajat ke atas kecuali dikontraindikasikan

Berpakaian , Drain X,Belat////

 Perangkat Kompresor Betis  TEDS

Tanggal: / / Waktu: Nama: Tanda tangan:

Sumber: https://id.scribd.com/doc/80050299/Critical-Care-Nursing-Assessment-Form