PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Jl. Cempaka Putih Tengah I/1 Jakarta, Telp/Faks: 021-42802202

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Preceptee :Auliana Istiqomah

Tempat Praktek :RSUD Sentot
Tanggal Pengkajian :22/10/2021

A. Identitas diri pasien

Nama inisial Pasien : Tn. RM Tanggal masuk RS : 22 Oktober 2021.

Tempat/Tgl Lahir : 8 Oktober 1957 Sumber informasi :Keluarga & RM
Umur : 63 Tahun Diagnosa Medik: CVD SI

Jenis kelamin : Laki-laki ..................................

Agama : Islam ..................................
Pendidikan : Tamat SMA ..................................
Suku : Sunda
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Tidak bekerja.
Alamat : Jl. Sukajati, Harugeulis
.

B. Riwayat Keperawatan

 Alasan Masuk:
Klien datang dengan kelemahan pada tangan dan kaki sebelah kiri 6 hari sebelum masuk
rumah sakit setelah jatuh terjatuh saat membereskan rumah pada pagi hari. Kesulitan
bicara 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
 Keluhan Saat Ini:
Klien mengeluh lemas pada bagian tubuh sebelah kiri dan tangan dan kaki sebelah kiri
sulit digerakan.Keluarga mengatakan saat ini klien sulit berbicara. Tampak bicara pelo.
 Riwayat Penyakit Sebelumnya :
Keluarga mengatakan klien memiliki riwayat hipertensi dan kolesterol.
 Riwayat Penyakit Keluarga :
Ibu klien memiliki riwayat penyakit hipertensi.

C. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan/Penampilan Umum, Status Mental dan Nutrisi.

Keadaan umum : Composmentis. E4M6Vdisatria.
Status Mental/Psikologis : Tidak ada masalah.
Status Nutrisi : Sebelum sakit = Klien makan 3x1 porsi habis. Klien

Saat sakit = Keluarga klien mengatakan makan habis.

Nafsu makan klien baik.
Tingkah laku : Baik.
Ekspresi wajah : Baik.
Status mental : Sadar, klien dalam keadaan tenang.
TB : 167 cm
BB : 70 Kg
BMI : 25
Kebersihan diri : Bersih.
Cara Berpakaian : Sesuai.
Cara Bicara : Pelo.

2) Tanda-tanda Vital.
Tekanan Darah : 160/90 mmHg.
Nadi : 80x/menit.
Suhu : 36,1oC
Pernapasan : 18x/menit
SaO2 : 97%

3) Kulit dan Kuku

a. Kulit
Inspeksi
Kebersihan : Kulit bersih
Warna : sawo matang
Pigmentasi : tidak ada.
Lesi : tidak ada.
 Pucat : tidak ada.
Sianosis : tidak ada.
Ikterik : anikterik.

Palpasi
Kelembapan :Kulit lembab
Suhu permukaan kulit :hangat
Tekstur : Keras
Ketebalan :Baik
Turgor kulit : Baik.
Edema : tidak ada.
b. Kuku
Inspeksi
Kebersihan : Kuku tidak bersih
Warna : Merah muda
Tanda infeksi : tidak ada.

Palpasi
Ketebalan : Normal.
CRT : <3 detik.

4) Kepala
Inspeksi
Ukuran lingkar kepala: -
Bentuk : Bulat.
Kesimetrisan : Simetris.
Lesi : Tidak ada lesi.
Kebersihan rambut : Bersih.
Kulit kepala : Bersih.
Warna rambut : Sebagian hitam dan sebagian putih.

Palpasi
Pembengkakan :Tidak ada.
Tekstur Rambut :Baik.

5) Wajah
Inspeksi
Warna kulit : sawo matang
Pigmentasi : Tidak ada.
Bentuk : Tidak simetris.

Palpasi
Nyeri tekan : tidak ada.
Edema pipi dan rahang : tidak ada.
6) Mata

Inspeksi
Bentuk :Bulat.
Kesimetrisan : Simetris.
Alis mata : Simetris.
Bulu mata : Simetris.
Kelopak mata : Simetris
Warna Konjunctiva : ananemis.
Warna Sklera :anikterik.
Penggunaan kacamata/lensa kontak : Tidak menggunakan kacamata dan lensa kontak
Lapang pandang : Baik.
Penglihatan : Baik.
Bentuk pupil : Baik
Ukuran pupil : 3 mm/3mm
Respon cahaya : +/+

Palpasi
Nyeri tekan : tidak nyeri.

7) Telinga
Inspeksi
Bentuk :Simetris.
Ukuran :Normal.
Warna liang telinga (cerumen/tanda-tanda infeksi : Baik, tidak ada cerumen.
Alat bantu dengar : tidak menggunakan alat bantu dengar.

Palpasi
Nyeri tekan :tidak nyeri.

8) Hidung dan Sinus

Inpeksi
Bentuk : simetris
Ukuran : Normal
Rongga Hidung: Tidak ada lesi, sekret dan sumbatan.
Kemerahan : tidak ada.
Lesi : tidak ada.

Palpasi
Bengkak : tidak ada.
Nyeri : tidak ada.

9) Mulut dan Bibir

 Inspeksi dan Palpasi.
Warna mukosa mulut dan bibir : merah muda
Lesi : tidak ada.
Stomatitis : tidak ada.
Gigi : Tidak ada penggunaan gigi palsu.
Perdarahan/radang gusi : tidak ada.
Kesimetrisan : Tidak Simetris.

10) Leher

Inpeksi dan Palpasi

Warna : sawo matang
Bentuk : Simetris
Pulsasi arteri karotis : Ada, nyeri (-).
Vena jugularis : bengkak (-).
Kelenjar tiroid : Normal, nyeri (-)
Kelenjar limfe : Normal, nyeri (-).

11) Dada: Pernapasan/Jantung dan Kardiovaskuler/Paru

a. Pernapasan:

Inspeksi
Kesimetrisan :Simetris.
Bentuk : Normal.
Gerakan nafas : Normal, paten.
Penggunaan otot bantu nafas : tidak menggunakan otot bantu nafas.
Warna kulit : sawo matang.
Lesi : tidak ada.
Edema : tidak ada.
Nyeri : tidak ada.
Pembengkakan : tidak ada.

Palpasi
Kesimetrisan : Simetris
Pergerakan dada : Normal.
Massa/Lesi : tidak ada.
Nyeri : tidak ada.

Perkusi : Sonor
Auskultasi : vesikuler.
 b. Kardiovaskuler:

Inspeksi
Mukosa bibir : kering.
Konjungtiva : ananemis.
Vena jugularis: bengkak (-)

Palpasi
Denyut nadi : 80x/menit.

Perkusi
Bunyi : Redup.

Auskultasi : Mur-mur (-), Gallop (-)

c. Dada dan Aksila

Inspeksi
Kesimetrisan : Simetris.
Integritas kulit : tidak ada.

Palpasi
Nyeri : tidak ada.

12) Abdomen

Inspeksi
Kesimetrisan : Simetris
Warna kulit : Sawo matang
Lesi : tidak ada.
Scar : tidak ada.
Tonjolan : tidak ada.

Palpasi
Massa : tidak ada.
Nyeri : tidak ada.

Perkusi : Normal.

Auskultasi : Bising usus 12x/menit.

13) Genetalia

a. Perempuan:
 -
b. Laki-laki:
Inspeksi : integritas kulit baik.

14) Anus dan Rectum

Inspeksi : tidak tampak adanya lesi.

15) Musculosekletal

a. Pemeriksaan ekstermitas atas (bahu, siku, tangan)

Inspeksi
Kesimetrisan : simetris

Kekuatan Otot:
5555 3333

b. Pemeriksaan ekstermitas bawah (panggul, lutut, pergelangan kaki dan

telapak kaki)

Inspeksi
Kesimetrisan : simetris

Kekuatan Otot:
5555 3333

16) Neurologi

a. Pemeriksaan 12 saraf kranial (O.O.O.T.T.A.F.A.G.V.A.H)

I. Olfaktorius/penciuman
Klien mampu mencium bau wangi yang diberikan.
II. Opticus/pengelihatan:
Klien mampu mengenali dan menyebutkan letak dan benda disekitar..
III. Okulomotorius/kontriksi dan dilatasi pupil:
Terdapat reaksi cahaya pada pupil. Bentuk bulat. 3mm | 3mm.
IV. Trokhlear/gerakkan bola mata ke atas dan bawah:
Klien mempu menggerakan mata ke atas dan ke bawah.
V. Trigeminal/sensori kulit wajah, pengerak otot rahang.
Reflek kornea (+). Klien mampu menyebutkan sensasi dari sentuhan
lembut dan tajam. Klien mampu mengatupkan gigi secara bersamaan
dan simetris.
VI. Abdusen/gerakkan bola mata menyamping:
 Klien mampu menggerakan bola mata ke kiri dan ke kanan.
VII. Facial/ekspresi wajah dan pengecapan.
Klien tidak mampu tersenyum secara simetris, Klien tidak mampu
mengembungkan pipi secara simetris dan klien tidak mampu menaikan-
menurunkan alis secara simetris.
VIII. Auditorius/pendengaran.
Klien mampu mendengar suara petikan jari yang diberikan.

IX. Glosofaringeal/pengecapan, kemampuan menelan, gerakan lidah:

Klien mampu merasakan rasa manis pada makanan.
X. Vagus/sensasi faring, gerakan pita suara:
Klien mampu mengucapkan kata “aa”
XI. Asesorius/gerakan kepala dan bahu:
Klien mampu mengangkat bahu sebelah dan tidak mampu melawan
tahanan ringan pada bahu sebelah kiri.

XII. Hipoglosal/posisi lidah:

Klien mampu menjulurkan lidah kedepan, ke atas dan ke bawah ke kiri
dan ke kanan.
Hasil:
 Saraf VII Facial :Klien tidak mampu tersenyum secara simetris, Klien tidak mampu
mengembungkan pipi secara simetris dan klien tidak mampu menaikan-menurunkan alis
secara simetris..
 Saraf XI Asesoris : Klien tidak mampu melawan tahanan ringan pada bahu sebelah kiri.

b. Pengkajian Reflek
1. Refleks Bisep

§ Fleksikan lengan klien pada bagian siku sampai 45 derajat, dengan

posisi tangan pronasi (menghadap ke bawah)
§ Letakkan ibu jari pemeriksa pada fossa antekkubital di dasar tendon
bisep dan jari-jari lain diatas tendon bisep
§ Pukul ibu jari anda dengan reflek harmmer, kaji refleks

2. Refleks Trisep

§ Letakkan lengan tangan bawah pasien diatas tangan pemeriksa

§ Tempatkan lengan bawah diantara fleksi dan ekstensi

§ Meminta pasien untuk merilekkan lengan

§ Raba terisep untuk memastikan otot tidak teggang

§ Pukul tendon pada fossa olekrani, kaji reflek

 3. Refleks Patella

§ Minta pasien duduk dan tungkai menggantung di tempat tidur/kursi

§ Rilexkan pasien dan alihkan perhatian untuk menarik kedua tangan di

depan dada
§ Pukul tendo patella, kaji reflex

4. Refleks BrakhioradialisLetakkan lengan tangan bawah pasien diatas tangan

pemeriksa

§
Tempatkan lengan bawah diantara fleksi dan ekstensi serta sedikit
pronasi
§ Pukul tendo brakhialis pada radius bagian distal dengan bagian datar
harmmer, catat reflex.
5. Reflex Achilles

§ Minta pasien duduk dan tungkai menggantung di tempat tidur/kursi

seperti pada pemeriksaan patella
§ Dorsofleksikan telapak kaki dengan tangan pemeriksa

§ Pukul tendo Achilles, kaji reflek

6. Refleks Plantar (babinsky)

§ Gunakkan benda dengan ketajaman yang sedang (pensil/ballpoint)

atau ujung stick harmmer
§ Goreskan pada telapak kaki pasien bagian lateral, dimulai dari ujung
telapak kaki sampai dengan sudut telapak jari kelingking lalu belok ke
ibu jari. Reflek positif telapak kaki akan tertarik ke dalam.

7. Refleks Kutaneus

a) Gluteal

§ Meminta pasien melakukan posisi berbaring miring dan buka

celana seperlunya
§ Ransang ringan bagian perineal dengan benda berujung kapas

§ Reflek positif spingter ani berkontraksi

b) Abdominal

§ Minta klien berdiri/berbaring

 § Tekan kulit abdomen dengan benda berujung kapas dari lateal ke
medial, kaji gerakkan reflek otot abdominal

§ Ulangi pada ke-4 kuadran (atas ki.ka dan bawah ki.ka)

c) Kremasterik/pada pria

§ Tekan bagian paha atas dalam menggunakkan benda berujung

kapas
§ Normalnya skrotum akan naik/meningkat pada daerah yang
diransang

c. Kekuatan otot:
5555 3333
5555 3333
d. Pengkajian Tingkat Keparahan Stroke (NIHSS): Skor 6 (Defisit Neurologis
Sedang).
e. Pengkajian Risiko Jatuh : Skor 11 (Resiko sedang).
f. Pengkajian Status Fungsional : Skor 9 (Ketergantungan sedang).
g. Pengkajian Skrining Disfagia : Negatif.

D. Pemeriksaan Penunjang

- Lab Darah
Hb : 14 mg/dl 13-16 mg/dl
Ht : 44 % 40-48 %
Eritrosit: 5,0 Juta/uL 4,5-5,5 Juta/uL
Leukosit: 9 103/uL 5,0-10,0 103/uL
Basofil : 3% 2-6 %
Eusinofil: 1% 1-3 %
Natrium: 139 mmol/L 136-146 mmol/L
Kalium : 3,3 mmol/L 3,5-5,0 mmol/L
Klorida: 103 mmol/L 98-106 mmol/L
Ureum: 25,4 mg/dl 16,6-4,5 mg/dl
Kreatinin: 1,02 mg/dl 0,67-1,17 mg/dl.
eGFR: 19,8 60-89.
SGPT: 17 u/L <=40
Kolesterol 3,3 mmol/L
LDL 106 mg/dl <100
HDL 42 mg/dl >40

- CT Scan Kepala
 Lesi hipodens batas tegas di lobus frontal kanan sampai basal ganglia kanan.

E. Penatalaksanaan/Terapi

Amlodipin 10 mg 1xPO
Miniaspi 80 mg 1xPO
Atorvastatin 20 mg 1xPO
Vitamin B12 1 tab 2xPO
Cairan NaCl 0,9 %
 F. Analisa Data

DATA (S/O) MASALAH ETIOLOGI

KEPERAWATAN
DS: Risiko Perfusi Serebral Tidak Penurunan Aliran Darah
-Klien mengeluh lemas bagian tangan Efektif Arteri atau Vena.
dan kaki kirinya 6 hari sebelum masuk
rumah sakit saat terjatuh setelah
membereskan rumah pada pagi hari.

DO:
-Kesadaran composmentis.
-Tampak klien lemah.
-GCS: E4M6Vdisatria.
-NIHSS : 6 (Defisit neurologis sedang)
-TTV :
Tekanan Darah : 160/90 mmHg.
Nadi : 80x/menit.
Suhu : 36,1oC
Pernapasan : 18x/menit
SaO2 : 97%
-Lab darah
LDL 106 mg/dl
HDL 42 mg/dl
Kolesterol 3,3 mmol/L
- Kekuatan otot :
5555 3333
5555 3333

-CT scan : Lesi hipodens batas tegas di

lobus frontal kanan sampai basal
ganglia kanan.
-Saraf VII Facial :Klien tidak mampu
tersenyum secara simetris, Klien tidak
mampu mengembungkan pipi secara
simetris dan klien tidak mampu
menaikan-menurunkan alis secara
simetris..
-Saraf XI Asesoris : Klien tidak mampu
melawan tahanan ringan pada bahu
sebelah kiri.
DS: Gangguan Mobilitas Fisik Penurunan Kekuatan
-Klien mengeluh lemas bagian tangan Otot
dan kaki kirinya 6 hari sebelum masuk
rumah sakit saat terjatuh setelah
membereskan rumah pada pagi hari.
DO:
-Klien tampak lemah.
-Pengkajian status fungsional : skor 9
(Ketergantungan sedang).
- Kekuatan otot :
5555 3333
5555 3333
-CT scan : Lesi hipodens batas tegas di
lobus frontal kanan sampai basal
ganglia kanan.
-Saraf XI Asesoris : Klien tidak mampu
melawan tahanan ringan pada bahu
sebelah kiri.
DS: Gangguan Komunikasi Gangguan
-Keluarga mengatakan klien mulai Verbal Neuromuskuler.
bicara tidak jelas 3 hari sebelum masuk
rumah sakit.
-Keluarga mengatakan saat ini klien
sulit berbicara.

DO :
-Klien tampak sulit mengungkapkan
sebuah kalimat.
-Tampak pelo.
-E4 M6 Vdisatria.
-CT scan : Lesi hipodens batas tegas di
lobus frontal kanan sampai basal
ganglia kanan.
DS: Risiko Jatuh Penurunan Kekuatan
-Klien mengeluh lemas bagian tangan Otot.
dan kaki kirinya 6 hari sebelum masuk
rumah sakit saat terjatuh setelah
membereskan rumah pada pagi hari.

DO:
-Skrining resiko jatuh : 11 (Resiko
sedang).
-Tampak klien lemah.
- Kekuatan otot :
5555 3333
5555 3333

-CT scan : Lesi hipodens batas tegas di

lobus frontal kanan sampai basal
ganglia kanan.

No Diagnosa Keperawatan
Tujuan/KH
1. Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan tindakan
Fisik Berhubungan keperawatan selama 3x24 jam
dengan Penurunan diharapkan mobilitas fisik
Kekuatan Otot. meningkat dengan kriteria hasil:
-Kekuatan otot meningkat.
-Pergerakan eksteremitas atas
meningkat.
-Pergerakan eksteremitas bawah
meningkat.
2. Gangguan Komunikasi Setelah dilakukan tindakan
Verbal Berhubungan keperawatan selama 3x24 jam
dengan Perubahan diharapkan komunikasi verbal
Sistem Saraf Pusat. membaik dengan kriteria hasil:
-Kemampuan berbicara
meningkat.
-Pemahaman komunikasi
membaik.
-Kesesuaian ekspresi wajah/tubuh
meningkat.
3. Risiko Jatuh Setelah dilakukan tindakan
Berhubungan dengan keperawatan selama 1x24 jam
Penurunan Kekuatan diharapkan risiko jatuh tidak
Otot. terjadi dengan kriteria hasil :
-Klien tidak mengalami cidera.
Perencanaan Keperawatan
Intervensi
Mandiri
-Kaji dan pantau kekuatan otot klien.
-Monitor tanda-tanda vital klien.
-Lakukan latihan gerak aktif dan pasif.
-Dukung klien untuk latihan ROM aktif dan
pasif.
-Libatkan keluarga untuk berlatih ROM.
-Ubah posisi klien tiap dua jam.
Kolaborasi
-Kolaborasikan dengan ahli fisioterapi.
Mandiri.
-Kaji dan monitor kemampuan berbicara,
mendengar dan memahami.
-Dukung klien untuk berkomunikasi secara
perlahan dan mengulangi permintaan.
-Anjurkan keluarga untuk secara teratur
memberikan stimulasi komunikasi.
Kolaborasi.
-Kolaborasikan dengan ahli terapi wicara.
Mandiri.
-Identifikasi faktor risiko jatuh.
-Hitung resiko jatuh pada klien.
- Pastikan roda tempat tidur terkunci.
-Berikan tanda risiko jatuh pada klien.
-Pasang handrail tempat tidur.
Rasional
-Untuk mengetahui dan
memantau perubahan kekuatan
otot klien.
-Untuk memonitor kondisi
kesehatan klien sebelum kegiatan
latihan gerak.
-Untuk membantu meningkatkan
aktivitas fisik klien.
-Untuk menghindari terjadinya
cidera fisik akibat dekubitus.
-Untuk mengetahui kemampuan
komunikasi klien.
-Untuk meningkatkan minat klien
dalam berkomunikasi.
-Untuk menstimulasi komunikasi
klien sehingga klien dapat
berkomunikasi secara perlahan.
-Untuk mengidentifikasi faktor
penyebab risiko jatuh pada klien.
-Untuk mengetahui tingkat risiko
jatuh pada klien.
-Untuk mencegah terjadinya
-Atur posisi tempat tidur pada posisi rendah. risiko jatuh pada klien.
-Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan klien.