PRAKTIK PROFESI NERS

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

TAHUN AKADEMIK 2020 / 2021

Nama Preceptee:
NUR AINIYYAH RAMADHIANA
20200940100165

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Jl. Cempaka Putih Tengah I/1 Jakarta Pusat, Kode Pos 10510
Telp/Faks: 021-42802202
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DI RUANG ICU / ICCU

I . Identitas Klien

Nama: Ny. A Usia: 62 tahun

No RMK: 1019276 Jenis Kelamin: Perempuan

Tanggal pengkajian: 23 November 2021 Hari rawat ke: 2

Diagnosa medis: Pneumonia

II . Alasan masuk ICU/ICCU ( termasuk riwayat sakit )

Keluarga pasien mengatakan pasien jatuh dari tempat tidur pada tanggal 21 November 2021,

pasien tidak dapat diajak berkomunikasi. Pada pukul 12.30 pasien dibawa ke RSPAD. Pada

pukul 13.30 pasien telah sampai di IGD dan telah dilakukan pemeriksaan Tekanan Darah 60/58

RR 23x/menit 20x/menit S 36,5oC N 106x/menit, SaO2 95% kesadaran Apatis dan diberikan

terapi infus NacL 0,9% loading 500cc, injeksi Ranitidin 500 mg dan Ondansentron 4mg, telah

dilakukan head up 30o, pemasangan DC, NGT dan Oksigen 4lpm. Pada pukul 17.30 pasien

dipindahkan ke HCU dan telah dilakukan foto thorax, didapatkan hasil adanya Pneumonia. pada

tanggal 22 November 2021 kondisi pasen semakin kritis maka pada jam 17.30 dipindahkan ke

ICU. Di ICU pasien mengalami gagal nafas lalu dilakukan pemasangan Intubasi dan Ventilator.

Keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai riwayat Hipertensi, riwayat TB dan gejala

stroke 5 tahun yang lalu. Karena penyakit tersebut pasien lebih banyak beristirahat dirumah.

2
Pasien tidak memiliki alergi makanan ataupun obat. Pasien tidak memiliki riwayat DM, Jantung

ataupun Hepatitis.

III Pengkajian Fisik Umum

Pernafasan Terpasang ventilator mode SIMV Rate 12 RR 23x/mnt PEEP 7,

Sa02 95%, FiO2 90%, tidak ada retraksi dinding dada, tidak

menggunakan nafas cuping hidung, suara ronkhi terdengar di

paru kanan dan kiri

Kardiovaskuler Inpeksi bentuk simetris, ictus cordis tidak nampak

Palpasi ictus cordis teraba di ICS 5

Perkusi pekak

Auskultasi terdengar suara lub dub, tidak ada suara tambahan

Abdomen Inspeksi tidak ada jejas, tidak ada luka, bentuk simetris

Auskultasi bising usus 12x/mnt

Perkusi bunyi kuadran I pekak, II III IV tympani

Palpasi tidak ada nyeri tekan

Genito Urinaria Tidak ada luka, tampak bersih
Muskulo Skeletal Atas

Kekuatan otot kanan 4 kiri 3, rom kanan kiri aktif, CRT >2dtk,

tidak ada perubahan bentuk tulang, perabaan akral dingin

Bawah

Kekuatan otot kanan 4 kiri 3, rom kanan kiri aktif, CRT >2dtk,

tidak ada perubahan bentuk tulang, perbaan akral dingin

Integumen Turgor kulit tidak elastis, akral hangat, CRT >2dtk, tidak ada

lesi
Nutrisi Tidak ada mual atau muntah
Cairan Intake 2000ml, output 2263ml, balance -263ml
Istirahat –tidur Tidak ada masalah
Psikososial Kesadaran somnolen
3
Spiritual Tidak dapat dinilai
Hasil Laboratorium Lab

/diagnostik Hemoglobin 12,0 g/dL

Eritrosit 3,82 10ˆ6/ul

Leukosit 17,0 10ˆ3/ul

Trombosit 202 10ˆ3/ul

Hematokrit 55,9%

MCV 94,0 fL

MCH 31,4 Fl

MCHC 33,4 g/dL

Neutrofil 88,8%

Limfosit 6,3%

MXD 4,9%

RDW 14,6%

Ureum 126,7 mg/dL

Creatinin 2,01 mg/dL

Bun 59,2 mg/dL

Natrium 137 mmol/L

Kalium 3,98 mmol/L

Chlorida 104,9 mmol/L

GDS 107,89 mg/dL

ALT (GPT) 51,5 u/L

AST (GOT) 96,2 u/L

Acid/Base 37oC
4
 AGD

pH 7,49

PCO2 23 mmHg

PO2 118 mmHg

BE -4,2 mmol/L

tCO2 17,6 mmol/L

HCO3 16,9 mmol/L

st HCO3 20,9 mmol/L

Na+ 139 mmol/L

K+ 3,4 mmol/L

Cl- 111 mmol/L

Angap 15,3 mmol/L

Alkalosis Respiratorik

Hasil Foto Thorax

21 November 2021

Oedem Pulmuonal Mixed Pneumonia

Program Terapi PO

Asam folat 0,4mg/12jam

B12 1mg/12jam

Parenteral

Ranitidine 50mg/12jam

Levoflaxcyn 750mg/24jam

NaCl 0,9% 20tpm

5
IV Analisa Data

Tgl Data Fokus Problem Etiologi

23-11 DO: Ketidakefektifa

2021 - Jalan nafas dibantu n bersihan jalan

ventilator SIMV rate 12 RR
23x/mnt nafas b.d.
- Terdapat sekret di
mulut dan selang ventilator Obstruksi jalan
- Suara ronkhi di lobus
bawah kanan dan kiri nafas
- Kesadaran somnolen
- Terpasang SPO2 95%
- Hasil foto thorax
Oedem Pulmonal Mixed
Penumonia
- Leukosit 17.000
- Tidak ada sianosis

- RR 23x/mnt Gangguan Perubahan membran

- N 138x/mnt
- pH 7,49 pertukaran gas alveolar-kapiler
- PCO2 23 mmHg
- PO2 118mmHg
- BE -4,2mmol/L
- tCO2 17,6mmol/L
- HCO3 16,9 mmol/L
- st HCO3 20,9 mmol/L
- Na+ 139 mmol/L
- K+ 3,4 mmol/L
- Cl- 111 mmol/L
- Kesadaran somnolen
- S 39oC Kekurangan Kegagalan mekanisme
- Balance cairan -263 cc
- Turgor kulit tidak volume cairan regulasi
elastis
- Mukosa bibir kering
- Hematokrit 55,9%
- CRT >2dtk
- TD 91/75mmHg
- N 138x/mnt
- Kekuatan otot Intoleransi Tirah baring
6
 4444 3333 aktivitas
4444 3333
- Pasien tampak lemah
- Aktivitas dibantu oleh
perawat
- TD 91/75mmHg
- N 138x/mnt
- S 39oC
- Kesadaran somnolen
- GCS E3M5V

V . Daftar Diagnose

1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d. obstruksi jalan nafas

2 Gangguan pertukaran gas b.d. perubahan membran alveolar-kapiler

3 Kekurangan volume cairan b.d. kegagalan mekanisme regulasi

4 Intoleransi aktivitas b.d. tirah baring

VI Diagnose dan Perencanaan ( 3 Diagnose Prioritas)

Tgl Diagnose Kep Tujuan/KH Intervensi

23-11 Ketidakefektifan Ketidakefektifan bersihan jalan - Mobilisasi atau
ambulasi pasien (miring
2021 bersihan jalan nafas (peningkatan produksi kanan kiri, telentang)
- Lakukan fisioterapi
nafas b.d. sputum) dada
- Lakukan suctioning
obstruksi jalan Setelah dilakuakn tindakan endotrakea
- Lakukan oral
nafas keperawatan selama 3x24jam hygiene
- Monitor status
diharapkan bersihan jalan nafas hemodinamik
- Kolaborasi
pada Ny. A teratasi dengan pemberian obat antibiotik

kriteria hasil:

7
 - Menunjukkan
jalan nafas paten (tidak
ada sekret)
- Tidak ada
sianosis atau dyspnea
- Saturasi >95%
- RR 16-24x/mnt
- Sekret
berkurang atau hilang
23-11 Gangguan Setelah dilakuakn tindakan - Monitor pola nafas
- Monitor analisa gas
2021 pertukaran gas keperawatan selama 3x24jam darah dan urine elektrolit
- Kolaborasi
b.d. perubahan diharapkan gangguan pemberian obat parenteral
- Monitor status
membran pertukaran gas pada Ny. A hemodinamik

alveolar-kapiler teratasi dengan kriteria hasil:

- Gas darah arteri

dalam rentang normal
- Tidak ada
distress pernafasan
- Nadi dalam
batas normal 60-
100x/mnt
23-11 Kekurangan Setelah dilakuakn tindakan - Monitor asupan dan
pengeluaran
2021 volume cairan keperawatan selama 3x24jam - Implementasikan
posisi trendelenburg yang
b.d. kegagalan diharapkan kekurangan volume dimodifikasi
- Berikan vasodilator
mekanisme cairan pada Ny. A teratasi sesuai terapi
- Kolaborasi
regulasi dengan kriteria hasil: pemberian cairan IV
- Berikan diuretik
- TTV dalam sesuai terapi
batas normal - Berikan intake
TD 120/80mmHg cairan oral
N 60-100x/mnt
RR 16-24x/mnt
S 37oC
- Balance cairan
normal (-100cc sampai
+100cc)
- Tidak ada tanda
8
 dehidrasi (turgor kulit
baik, mukosa bibir
lembab, CRT <2dtk)
- Hematokrit 37-
52%

VII Implementasi dan evaluasi

DX Tgl/jam Implementasi/Resspon Para Evaluasi/SOAP Paraf

f
1 23-11 - Mengobservasi NU S: NUR
jalan nafas dan
2021 auskultasi suara nafas R O:
Hasil: terdapat sekret
09.00 dimulut pasien (sebelum - Pasien
dioral hygiene), terpasang terpasang ET
WIB ventilator, terdengar suara Ventilator mode PS
ronkhi di lobus bawah PEEP 7 VT/PS 10
paru kanan dan kiri Fio270%
- Memberikan - TD
mobilisasi 90/70mmHg
Hasil: pasien tampak lebih - N 140x/mnt
rileks, RR 26x/mnt, SPO2 - S 38,5pC
97%, KU lemah - RR 28x/mnt
- Melakukan - SPO2 97%
fisioterapi dada dan - Ronkhi
suctioning terdengar di lobus
Hasil: tidak ada bawah kanan dan kiri
penumpukan sekret di - Kesadaran
jalan nafas, sekret somnolen
berwarna kuning - GCS E3M5V
kemerahan, suara ronkhi - Tidak ada
terdengar di lobus bawah sianosis
paru kanan dan kiri A:
- Monitor status
himodinamik Tujuan belum tercapai,
Hasil: TD 98/75mmHg, N
140x/mnt, RR 29x/mnt, S masalah belum teratasi
38,8oC, SPO2 97%,
kesadaran somnolen, GCS P:
E3M5V, jenis ventilator
SIMV rate 9, PEEP 7, Lanjutkan intervensi
VT/PS:10, FiO2 90%
Kekuatan otot - Bantu pasien
9
4444 3333 mobilisasi
4444 3333 - Lakukan
fisioterapi dada dan
suctioning
- Monitor status
himodinamik

10
 Bakteri

ISPA

Eksudat melalui aliran darah masuk ke alveoli

Inflamasi bronkus

Bronkopneumonia

Penumpukan sekret

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

11