TUGAS DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Kelompok 1 :

Ani Sarwiah (8801190113)

Lusi Dwi Fitriani (8801190101)
Gita Lestari (8801190026)
Renita Apriari (8801190027)
Desi (8801190066)
Amanda Fauzia G (8801190039)
Dian Cahya A (8801190079)
Idah (8801190054)
Nurhalimah (8801190108)
Resa Rizki Firdaus (8801190049)
Kelas : IIC

UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA

FAKULTAS KEDOKTERAN
DIII KEPERAWATAN
2020/2021
PENGERTIAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN MENURUT PARA AHLI

 Dokumentasi adalah bagian dari keseluruhan tanggung jawab perawat dlm asuhan
keperwatan pada pasen . Catatan klinis memfasilitasi pemberian asuhan ,
meningkatkan kontinuitas perawatan dan membantu mengordinasikan pengobatan
dan evaluasi pasien (Lyer & Camp)
 Dokomentasi Keperawatan merupakan hal yang tidak dapat dipisahkan dalam
pelaksanaan asuhan keperawatan. Dokumentasi keperawatan merupakan bukti tertulis
dari kegiatan yang telah dilakukan oleh perawat (Riharjo,1995 dalam Hariyati,2007).
 Dokumentasi Keperawatan adalah informasi tertulis tentang status dan perkembangan
kondisi klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat.
(Fisback,1991,Carpenito, 1991)
 Dokumentasi Keperawatan adalah suatu laporan baik tertulis, komunikasi secara
lisan, maupun melalui computer untuk menyampaikan informasi kepada orang lain.
(Kozier,2004)
 Dokumentasi keperawatan adalah suatu bukti pelayanan keperawatan yang
profesiaonal yang memuat semua aspek baik pengobatan dan perawatan yang tertulis
dengan teratur sehingga bisa menggambarkan kondisi Kesehatan pasien seacara
keseluruhan. ( setyowaty, 2005)
 Dokumentasi Keperawatan meurut nursalam adalah serangkaian aktifitasyang
dilakukan oleh perawat yang terkait dengan pencatatan dan penyimpanan informasi
yang lengkap dan benar, tentang keadaan pasie selama dirawat yang meliputi
keterampilan standar, keterampilan berkomunikasi dan keterampilan
pendokumentasian proses keperawatan. ( Nursalam, 2001).
ISTILAH PADA DOKUMENTASI KEPERAWATAN :
 KARDEK
Kardek merupakan pendokumentasian tradisional yang dipergunakan di berbagai
sumber mengenai informasi pasien yang disusun dalam suatu buku. Sistem ini
serangkaian kartu yang disimpan pada indeks file yang dapat dengan mudah
dipindahkan yang berisikan informasi yang diperlukan untuk ashan setiap hari.
 STATUS PASIEN
Ialah sebuah catatan untuk mencatat dan mendata semua hal mengenai pasien yang
ada hubungannya dengan rencana perawatan. Dengan data status pasien ini, dapat
dibuat diagnosis maupun rencana terapi yang lengkap.
 REKAM MEDIS PASIEN
Rekam Medis ialah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.
Secara umum isi dari rekam medis terbagi menjadi 2 kelompok yaitu :
1. Data klinis atau data medis
Yaitu segala data tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, diagnosis,
pengobatan serta hasilnya.
2. Data demografi
Yaitu segala data pendukung yang tidak berhubungan secara langsung dengan
data medis, seperti identitas, data social ekonomi, alamat, dan lain sebagainya.
 MEMBUAT 3 SOAL YANG ADA DI MATERI TERSEBUT :

1. Pengkajian pasien berisi tentang?

a. Identitas pasien
b. Keluhan utama pasien
c. Riwayat penyakit pasien
d. Pemeriksaan fisik pasien
e. Semua benar
Jawabannya (e)
2. Setelah dilakukan pengkajian keperawatan, langkah selanjutnya dalam proses
keperawatan adalah…
a. Imtervensi
b. Evaluasi
c. Implementasi
d. Menegakkan diagnosa keperawatan
e. Bukan salah satu diatas
Jawabannya (d)
3. Bukti pencatatan dan pelaporan perawat yang berguna untuk kepentingan klien,
perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar
komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis,. Pernyataan diatas merupakan…
a. Dokumentasi
b. Manfaat dokumentasi
c. Tujuan komunikasi
d. Dokumentasi keperawatan
e. Ciri-ciri dokumentasi
Jawabannya (d)

SUMBER :
Internet dan Buku