LAPORAN KASUS Tn. A.

M DENGAN STEMI
DIRUANG INSTALASI GAWAT DARURAT RSUP Dr.
KARIADI SEMARANG PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN
KRITIS

Disusun oleh :

Adi Saputro
G3A023098

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMADIYAH SEMARANG

2024
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 20 Mei 2023 di Ruang IGD RSUP Dr.Kariadi
Semarang
A. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Tn. A.M
Usia : 52 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Semarang

Tanggal masuk : 20 Mei 2024

Diagnosa medis : Acute STEMI Inferior Onset 4.5
B. KELUHAN UTAMA/ALASAN MASUK RS
Pasien mengeluh nyeri dada kiri seperti ditengah, menjalar ke lengan kiri sejak pukul
05.00 pagi saat sedang keluar rumah. Keluhan nyeri dada disertai keringat dingin dan
muntah sebanyak 1x, kemudian pasien dibawa ke IGD RS PWC dikatatakan serangan
jantung dan dirujuk ke RSDK.
C. PENGKAJIAN PRIMER

Airway (-) Benda

asing (-) Darah
(-) Sputum
(-) Lendir

Breathing Pola nafas : Klien mengalami sesak nafas, sesak

hilang timbul
Frekunsi (RR) : 24x/menit
SpO2 : 87% (97% setelah dipasang
NRM 10 lpm
Irama : Irreguler
Circulation TD klien 114/86 mmHg, CRT <3 detik, HR
106 kali/menit, suhu tubuh 36,1°C, Hemoglobin
14,5

Disabilities Keadaan umum lemah. Tingkat kesadaran

pasien composmentis. GCS 15 (E4M6V5)

Exposure Tidak terdapat jejas atau trauma pada tubuh pasien

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. Anamnesis

Sign and Symptoms Klien terlihat lemas, dan mengeluhkan mual dan
sesak hilang timbul.

Allergies Klien tidak mempunyai riwayat alergi tertentu.

Medications Klien tidak menggkonsumsi obat-obatan

Past Medical History Klien tmengatakan tidak memiliki riwayat penyakit

terdahulu

Last Meal Klien mengatakan terakhir makan pagi waktu

keluar rumah sebelum dirujuk ke IGD RSUP Dr
Kariadi, pada saat jam 05.00 makan pagi di
warteg. Klien juga mengatakan nyeri dada, dan
terasa mual sehingga hanya makan 3-4 sendok
saja.

Event Prociding The Klien tidakmengeluhapapuntiba-tibaterasa

nyerisejak pagiketika sedangmakan, sehingga
Incidents
dibawa ke RS PWC

terakhir pasien merasalemas. Kemudian, pasien

terdiagnosa CHF dan langsung dirujuk ke RSUP Dr.
Kariadi menggunakan ambulans.
 b. Riwayat psikososial
Klien memiliki hubungan yang baik dengan keluarganya dan orang – orang
disekitarnya.
c. Riwayat spiritual
Klien sangat taat beribadah seperti selalu rajin menjalankan sholat 5 waktu.

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan umum
a) Keasaan umum
Kesadaran : composmentis
GCS : GCS 15
(E4M6V5)
b) TTV
TD : 114/86 mmhg
RR : 24x/menit
Nadi :106x/menit
Suhu : 36.1 C
Spo2 : 87%
c) Antropometri
BB : 75 Kg
TB : 160 cm
IMT : 29.3 kg/m2
2. Pemeriksaan umum

Pemeriksaan Fisik
Inspeksi : Kulit berwarna sawo matang, tidak ada lesi. Kuku
Kulit, pendek dan bersih. Kulit kepala bersih, rambut hitam merata
Rambut, dan dan tebal, rambut lurus rapi, dan tidak ada luka.
Kuku
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, turgor kulit elastis, CRT < 3
detik
Inspeksi : Bentuk kepala (normal), tidak terlihat ada benjolan,
muka simetris, gerakan pipi, rahang, dan alis simetris. Kulit
Kepala kepala bersih, rambut hitam merata dan tebal, rambut lurus rapi,
dan tidak ada luka.

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba benjolan pada

kepala
 Inspeksi : Konjungtiva tidak anemis, mata simetris,
pergerakan kelopak mata dan bola mata normal, sklera tidak
Mata ikterik, pupil mata bulat isokor dan dilatasi pupil baik.

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada sekitar mata

Inspeksi : Telinga simetris, tidak ada luka, tidak memakai alat

Telinga bantu dengar.
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak bengkak, tidak ada
nyeri tekan di sekitar telinga
Hidung Inspeksi : Simetris, warna kulit sama dengan kulit
sekitarnya, tidak terdapat lesi atau cairan, penciuman baik,
dan tidak ada cuping hidung

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan

Mulut Inspeksi : Mukosa lembab, lidah dan gigi bersih

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan

Leher Inspeksi : Tidak ada benjolan, tidak ada kemerahan, tidak

ada kaku kuduk
Palpasi : Tidak ada deviasi trakea, tidak terdapat massa,
dan tidak ada nyeri tekan
Dada (Thorax) Inspeksi : Bentuk dada simetris, pergerakan dinding dada kanan
dan kiri simetris, frekuensi nafas 24 kali/menit, sesak napas
hilang timbul, tidak ada lesi dan kemerahan atau benjolan

Palpasi : Ekspansi paru simetris, tidak ada nyeri

tekan, pengembangan sama di paru kiri dan kanan
Perkusi : Bunyi sonor di seluruh lapang paru

Pemeriksaan Fisik

Auskultasi : Terdengar bunyi bronkovesikular, terdengar

suara nafas tambahan ronkhi basah kasar.
Jantung Inspeksi : Tidak nampak pembesaran jantung/ictus cordis

Palpasi : Ictus cordis teraba, terdapat pembasaran jantung

Perkusi : suara sonor

Auskultasi :Terdapat bunyi mur-mur

Abdomen Inspeksi : Perut datar, tidak menonjol, dan tidak ada acites

Auskultasi : Bising usus terdengar 12x per menit

 Perkusi : Batas abdomen normal dengan suara timpani

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, tidak ada nyeri tekan

Ekstremitas Indikator Kanan Kiri

Ekstremitas Movement Baik Terbatas Nyeri
Atas
Akral Hangat Hangat

Edema (-) (-)

Nyeri (-) (+)

Capilary Refill < 2 detik < 3 detik

Time
Kekuatan otot 5 4

Ekstremitas Movement Baik Terbatas nyeri

Bawah
Akral Hangat Hangat

Edema (-) (-)

Nyeri (-) (-)

Capilary Refill < 2 detik < 2 detik

Time
Kekuatan otot 4 4

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Laboratorium Patalogi

Klinik Selasa, 20 Mei 2024
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan
Hematologi Paket
Hemoglobin 14.5 g/dL 11.7 – 15.5 Rendah
Hematokrit 44.5 % 32 – 62 Rendah
Eritrosit 5.14 10^6/uL 4.4 - 5.9 Rendah
MCH 28.2 Pg 27 – 32 Normal
MCV 86.6 fL 76 – 96 Normal
MCHC 32.6 g/dL 29 – 36 Normal
Leukosit 10.3 10^3/uL 3.8 – 10.6 Normal
Trombosit 284 ribu/mm k 150 – 400 Normal
 RDW 13.3 % 11.6 - 14.8 Normal
MPV 10.2 fL 4.00 – 11.00 Normal
Kimia Klinik
Ureum 34 mg/dL 15 – 39
Kreatinin 1.5 mg/dL 0.6 – 1.3
Natrium 139 mmol/L 136 – 145
Kalium 3.5 mmol/L 3.5 – 5.0
Chlorida 110 mmol/L 95 – 105
Imunoserologi
HBsAg <0.10 - Negatif : <1.00
Equivocal : 1-50 Negatif
Positif : >50

Koagulasi
Waktu
Prothombin 12.8 Detik 9.4 – 11.3 Tinggi

PPT Kontrol 15.4 Detik Normal

Waktu
Thromboplastin 28.3 Detik 23.4 – 31.5 Normal

APTT Kontrol 30.4 Detik Normal

BGA

pH 7.35 7,35 – 7,45 Normal

pCO2 44.1 mm/hg 35 – 45 Normal
P02 37.7 mm/hg 69 – 119 Rendah
Calculated Temp 36.5
FIO2 60.0 %
pH(T) 7.367
PCO2(T) 43.2 mm/hg

PO2(T) 36.4 mm/hg 38.0 – 108.0 Rendah

HCO3- 24.3 mEq/L 22 – 26 Normal
TCO2 25.7 mmol/L 22 – 29 Normal
BEecf -1.1 mEq/L -2 s/d +2 Normal
BE (B) -1.3 mEq/L -2 s/d +2 Normal
SO2c 69.3 % 93 – 99% Rendah
A-aDO2 340.6
RI 9.4

2. Pemeriksaan Foto Thorax Pemeriksaan Foto Thorax Luar (20/05/2024) Klinis

: Acute Stemi Inferior Onset 4.5, Post Successful Fibrinolitik, Alo
Perbaikan COR : Apeks jantung bergeser ke laterocaudal
Elongatio aorta
PULMO :
 - Corakan vascular tanpak meningkat disertai cephalasasi
- Tampak infiltrat patchy opacity pada lapangan tengah bawah
paru kanan
- Diagfragma kanan setinggi costa 10 posterior
- Sinus costofrenikus kanan kiri
lancip Kesan :
- Cardiomegaly (LV)
- Gambaran cephalisasi
- Gambaran bronchopneumonia
3. EKG
SR 100 bpm, LAD, Q lead II,III,aVF,ST elevasi III,aVF,ST depresi I,aVF,V5-V6
 G. Terapi Medis

Jenis Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek Samping

NaCl 0.9% 500 ml/8 jam Digunakan sebagai Gunakan dengan hati – Dapat menyebabkan
500ml sarana pemberian hati pada pasien edema paru bila
obat melalui hipertensi, gagal pemberian infus
intravena, untuk jantung, edema, asites terlalu cepa atau
mengembalikan akibat sirosis, pemberian dalam
keseimbangan gangguan ginjal, dan jumlah berlebihan.
elektrolit. kondisi lain yang
berhubungan dengan
retensi natrium.

Furosemide 20mg/8 jam Untuk mengatasi Adanya - Pusing

20mg penumpukan cairan hipersensitivitas terhadap - Mual muntah
di dalam tubuh obat dapat - Sakit kepala
atau edema. Obat mencakup - Penglihatan buram
yang termasuk ke anafilaksis, angioderma, - Diare
dalam kelompok bronkospasme, nefritis - Sembelit
diuretik ini juga intersisial akut,
bisa digunakan dan urtikaria.
untuk mengatasi
tekanan darah
tinggi atau
hipertensi.

Klopidogrel 75mg/8 jam Untuk mencegah Peningkatan risiko - Diare

75 mg penyumbatan terjadinya efek samping - Mudah mengalami
pembuluh darah obat repaglinide atau memar atau
dan membantu paclitaxel, penurunan perdarahan
melancarkan penyerapan obat - Perdarahan sulit
peredaran darah. klopidgrel jika berhenti
digunakan bersama obat - Sembelit
golongan opoid, seperti - Rasa terbakar
morfin. di dada
- Nyeri perut
Ramipril 25 25mg/24 - Hipertensi Pasien yang - Pusing atau
mg jam - Gagal jantung hipersensitif terhadap rasa melayang
produk ini atau obat - Batuk kering
angiotensin converting - Rasa lelah
enzyme unhibitor yang tidak
biasa
(ACEI) lainnya.

Spironolacto 25mg/24 Digunakan untuk Anuria, gangguan ginjal - Pusing

ne 25mg jam menurunkan tekanan dan hiperkalemia - Sakit kepala
darah pada hipertensi merupakan kontraindikasi - Rasa kantuk
spironolactone. - Mual
- Muntah
- Diare
Atorvastatin 40mg/24 Obat untuk Anak usia di bawah 10 - Nyeri dada
40mg jam menurunkan kolestrol tahun, wanita hamil - Sakit kepala
jahat (LDL) dan dan menyusui. - Hidung tersumbat
trigliserida, serta - Diare
meningkatkan kadar - Mual
kolestrol baik
(HDL) di dalam
- konstipasi
darah
H. ANALISIS DATA

Nama Pasien : Tn. A.M

No. RM :

D188xxx

No Tanggal Data Masalah Etiologi

1. 20 Mei 2024 Data Subjektif: Gangguan pertukaran gas Penyakit jantung
1. Klien merasa nyeri dada b.d perubahan membran
2. Klien mengeluh mual dan lemas alveolus-kapiler d.d Pola
Data Objektif: nafas abnormal (SDKI.
D.0003)
1. Nafsu makan berubah, makan 3-4 sendok saja
2. Klien terlihat lemah

2. 20 Mei 2024 Data Subjektif: Penurunan Curah Jantung Perubahan

1. Pasien mengeluh tidak dapat istirahat dan b.d perubahan kontraktilitas kontraktilitas
beraktivitas karena sesak yang dirasakan d.d pasien mengeluh
2. Pasien mengeluh batuk selama 2 hari tidak dapat istirhat dan
beraktivitas karena sesak
Data Objektif:
yang dirasakan, terdengar
1. Terdengar bunyi murmur jantung
bunyi murmur jantung
2. Hasil EKG : SR 100 bpm, LAD, Q Lead II, III, Avf, (SDKI. D.0008)
ST elevasi III, AVF, ST depresi I, Avl, V5-V6

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosis Keperawatan Tanggal Ditemukan

1. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran alveolus-kapiler d.d Pola nafas 20 Mei 2024
abnormal (SDKI. D.0003)
2. Penurunan Curah Jantung b.d perubahan kontraktilitas d.d pasien mengeluh tidak dapat 20 Mei 2024
istirhat dan beraktivitas karena sesak yang dirasakan, terdengar bunyi murmur jantung
(SDKI. D.0008)
J. RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. A.M

No. RM :

D188xxx

Tanggal Diagnosis Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan

21 Mei 2024 Gangguan pertukaran Pertukaran Gas (L.01003) Setelah Pemantauan Respirasi (I.01014)
gas b.d perubahan diberikan asuhan keperawatan - Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
membran alveolus- Tn.A.M selama 5 jam diharapkan - Monitor saturasi oksigen
kapiler d.d Pola tingkat Pola napas meningkat dengan - Monitor hasil x-ray toraks
nafas abnormal - Atur interval pemantauan respirasi ssuai kondisi pasien
kriteria hasil:
(SDKI. D.0003) - Dokumentasi hasil pemantauan
1. Pola Napas membaik (5)
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantuan, jika perlu

21 Mei 2024 Penurunan Curah Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan Jantung (I.02075)
Jantung b.d selama 5 jam diharapkan masalah Observasi :
perubahan penurunanan curah jantung teratasi dengan 1. Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung
kontraktilitas d.d kriteria hasil : (meliputi dyspnea, kelelahan, edema, ortopnea, paroxysmal
pasien mengeluh nocturnal dyspnea, peningkatan CVP).
tidak dapat istirhat Curah jantung meningkat (L.02008) :
1. Kekuatan nadi perifer meningkat 2. Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung
dan beraktivitas (meliputi peningkatan berat badan, hepatomegali, distensi vena
karena sesak yang (5)
2. Takikardi menurun (5) jugularis, ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
dirasakan, terdengar 3. Monitor intake dan output cairan
bunyi murmur 3. Dispnea menurun (5)
4. Murmur jantung menurun (5) 4. Monitor saturasi oksigen
jantung (SDKI. Terapeutik :
D.0008)
1. Posisikan pasien semi fowler atau fowler dengan kaki ke bawah
atau posisi nyaman
K. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal Jam Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi Formatif Paraf

21 Mei 2024 15.30 Gangguan Pertukaran - Memonitor frekuensi S:
Gas b.d perubahan irama, kedalaman dan - Klien mengatakan sesak
upaya napas
membran alveolus- O:
Kapiler d.d Pola napas - Memmonitor saturasi oksigen - SpO2 90%
Abnormal - Klien terpasang oksigen
(SDKI. D.0003) - Memonitor hasil x-ray toraks NRM 10 lpm
- Mengatur interval pemantuan A : Masalah belum teratasi
respirasi sesuai kondisi
pasien P : Lanjutkan Intervensi
- Mendokumentasi hasil pemantuan
- Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Menginformasikan hasil
pemantuan, jika perlu
21 Mei 2024 15.30 Penurunan Curah Memposisikan Semi Fowler S:-
Jantung b.d perubahan atau Fowler dan Memonitor O:
kontraktilitas d.d pola nafas (frekuensi, - Suara ronchi basah
pasien mengeluh tidak kedalaman, usaha nafas) - TD : 130/90 mmHg
dapat istirhat dan - HR : 100 x/menit
beraktivitas karena - SPO2 : 98%
sesak yang dirasakan, - RR : 24x/menit
terdengar bunyi - S : 37,1o C
murmur jantung - Mur-mur (+)
(SDKI. D.0008) A : Masalah Penurunan Curah Jantung
Belum Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor vital sign dan saturasi
oksigen
2. Identifikasi tanda primer
penurunan curah jantung
L. EVALUASI KEPERAWATAN

No Tanggal Dx Keperawatan Evaluasi Sumatif Paraf

1. 21 Mei Gangguan pertukaran gas b.d Subjektif : Klien mengatakan
2024 perubahan membran alveolus-kapiler masih sesak
d.d Pola nafas abnormal (SDKI. Objektif : Keadaan umum lemah
D.0003)
kesadaran compos mentis,
terpasang IVFD. Sebagian aktivitas
masih dibantu oleh keluarga.
Analisis : Gangguan pertukaran gas b.d
perubahan membran alveolus-kapiler
d.d Pola nafas abnormal Belum
Terartasi Planning :
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor hasil x-ray toraks
2. 21 Mei 2024 Penurunan Curah Jantung b.d Subjektif : Klien mengatakan
perubahan kontraktilitas d.d pasien masih sesak dan batuk
mengeluh tidak dapat istirhat dan Objektif : Keadaan umum lemah
beraktivitas karena sesak yang kesadaran compos mentis,
dirasakan, terdengar bunyi murmur
aktivitas masih dibantu oleh
jantung (SDKI. D.0008)
keluarga.
Analisis : Penurunan Curah Jantung
b.d perubahan kontraktilitas d.d pasien
mengeluh tidak dapat istirhat dan
beraktivitas karena sesak yang
dirasakan, terdengar bunyi murmur
jantung Belum Terartasi
Planning :
1. Monitor vital sign dan saturasi
oksigen
2. Identifikasi tanda primer penurunan
curah jantung