STANDAR

PENDIDIKAN No. Formulir : UF/STD.A03/Form.003

STANDAR PROSES Berlaku Sejak

: 02 September 2019
PEMBELAJARAN
FORMULIR PANDUAN
Revisi : 5
PRAKTIK KLINIK
DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Pada Mata Kuliah

KEPERAWARAN ANAK PROFESI NERS

Disusun Oleh :

Ijah

(5023031076)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS FALETEHAN

1
 STANDAR
PENDIDIKAN No. Formulir : UF/STD.A03/Form.003

STANDAR PROSES Berlaku Sejak

: 02 September 2019
PEMBELAJARAN
FORMULIR PANDUAN
Revisi : 5
PRAKTIK KLINIK
SERANG 2023

2
 STANDAR
PENDIDIKAN No. Formulir : UF/STD.A03/Form.003

STANDAR PROSES Berlaku Sejak

: 02 September 2019
PEMBELAJARAN
FORMULIR PANDUAN
Revisi : 5
PRAKTIK KLINIK

FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Nama Mahasiswa : Ijah

Tempat Praktek : Rs. Dr Drajat Prawiranegara
Tanggal Praktek : 13 November 2023 – 20 November 2023

A. IDENTITAS ANAK DAN KELUARGA

1. Identitas Anak
Nama/Inisial : An. I
Tempat/tg lahir : Serang, 16 Oktober 2022
Usia : 1 tahun 2 bulan
Jenis Kelamin :L
Anak ke / dari : (2) / (2 bersaudara)
Alamat : Kp. Kemanisan kec Tirtayasa
Tanggal Pengkajian : 14 november 2023
Diagnosa Medis : Anemia

2. Identitas Keluarga (Penanggung jawab)

Nama Ayah / Ibu : Tn. A / Ny. D
Usia Ayah / Ibu : 39 tahun / 35 tahun
Pendidikan Ayah / Ibu : SD / SD
Pekerjaan Ayah / Ibu : Buruh / IRT
Agama Ayah / Ibu : Islam / Islam
Suku bangsa Ayah / Ibu : Indonesia / Indonesia

B. KELUHAN UTAMA
Lemas

3
 STANDAR
PENDIDIKAN No. Formulir : UF/STD.A03/Form.003

STANDAR PROSES Berlaku Sejak

: 02 September 2019
PEMBELAJARAN
FORMULIR PANDUAN
Revisi : 5
PRAKTIK KLINIK

C. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit saat ini

Pada tanggal 10 november 2023 ibu pasien mengatakan An. I.

mengalami lemas dan pucat. Sebelumya pada tanggal 8 November 2023
pasien dibawa ke klinik dan diberi obat tetapi tidak ada perubahan dan
pada tanggal 10 Okt 2023 pasien dibawa ke IGD karena merasa sangat
lemas, pucat dan demam tinggi 38,4.

2. Riwayat Kesehatan masa lalu

a. Medis : Tidak ada
b. Pembedahan : Tidak ada
c. Alergi : Tidak ada
d. Riwayat Reproduksi
1) Pre Natal
Usia ibu saat hamil : 33 tahun
Usia Gestasi : 39 minggu
GPA :G2P2A0
Frekuensi ANC : - kali
Keluhan saat hamil : Tidak ada
Jamu / Obat yang digunakan : Vitamin dan Penambah darah
Kebiasaan selama hamil :-
2) Intra Natal
Jenis persalinan : Normal
Indikasi tindakan partus :-
Tempat persalinan : Paraji
4
 STANDAR
PENDIDIKAN No. Formulir : UF/STD.A03/Form.003

STANDAR PROSES Berlaku Sejak

: 02 September 2019
PEMBELAJARAN
FORMULIR PANDUAN
Revisi : 5
PRAKTIK KLINIK

Penyulit Persalinan : Tidak ada

3) Post Natal
APGAR Score :-
PB dan BB : - cm / 3,2 gram
LK dan LD : - cm / - cm
Mekonium dalam 24 jam : ya
Urinasi dalam 24 jam : ya
Lama pemberian ASI Ekslusif : Sampai sekarang
Usia diberikan PMT :-
Masalah pada bayi : Tidak ada

3. Riwayat keluarga
Keluarga memiliki penyakit yang sama : tidak
Penyakit yang diturunkan : Tidak ada
Jenis penyakit (bila ada) : Tidak ada

5
 STANDAR
PENDIDIKAN No. Formulir : UF/STD.A03/Form.003

STANDAR PROSES Berlaku Sejak

: 02 September 2019
PEMBELAJARAN
FORMULIR PANDUAN
Revisi : 5
PRAKTIK KLINIK

D. KONSERVASI ENERGI
1. Nutrisi
1) Makan
a. Jenis makanan : Nasi, ayam/ikan, dan sayur
b. Frekuensi makan : 3x sehari
c. Porsi makan : selalu habis
d. Makanan yang disukai : Ayam dan telor
e. Alergi makanan : Tidak ada
2) Minum
a. Jenis minuman : Asi dan air putih
b. Jumlah asupan minum : kurang lebih 700ml
c. Minumam yang disukai : Asi
3) BB / TB : 10 kg / 80 cm
4) LILA : 11,5 cm
5) Kulit : Teraba dingin dan pucat

2. Eliminasi
a. BAK
Ganti pampers 6-7 kali/hari, warna kuning
b. BAB
1-2 kali/hari, warna kuning dan lembek
c. genitalia
Tidak terkaji

6
 STANDAR
PENDIDIKAN No. Formulir : UF/STD.A03/Form.003

STANDAR PROSES Berlaku Sejak

: 02 September 2019
PEMBELAJARAN
FORMULIR PANDUAN
Revisi : 5
PRAKTIK KLINIK

3. Istirahat dan Tidur

Sekitar 7 jam
4. Kebersihan diri
Mandi 1x sehari (di lap saja)

5. KONSERVASI INTEGRITAS STRUKTURAL

1. Pertahanan tubuh
1) Imunisasi : Lengkap

No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian

1. BGC √
2. Hepatitis B 1,2,3 √
3. DPT 1,2,3 √
4. Polio 1,2,3,4 √
5. Campak √

2. Struktur fisik
1) Penampilan Umum
a) Tingkat Kesadaran : Compos mentis, GCS : E4M6V5
b) Postur tubuh : Normal

7
 STANDAR
PENDIDIKAN No. Formulir : UF/STD.A03/Form.003

STANDAR PROSES Berlaku Sejak

: 02 September 2019
PEMBELAJARAN
FORMULIR PANDUAN
Revisi : 5
PRAKTIK KLINIK

2) Pengukuran Antropometri
a) LD 50 cm
b) LK 47 cm
c) PB 80 cm
d) BB 10,5 Kg

3) Pengkajian Tanda-tanda vital

a) Tekanan darah : - mmHg
b) Suhu : 37,6 oC
c) Nadi : 78/ menit
d) Respirasi : 25/ menit

4) Struktur fisik
a) Kepala
Kepala simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan.

b) Rambut
Rambut hitam, kulit kepala tidak ada luka, tidak ada ketombe dan
bersih.

c) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pembesaran JVP.

d) Mulut dan Faring

Mukosa bibir kering, tidak ada sariawan, gigi sudah tumbuh kurang
lebih 10 gigi.
e) Mata
Fungsi penglihatan baik, sclera anikterik, konjungtiva ananemis.

8
 STANDAR
PENDIDIKAN No. Formulir : UF/STD.A03/Form.003

STANDAR PROSES Berlaku Sejak

: 02 September 2019
PEMBELAJARAN
FORMULIR PANDUAN
Revisi : 5
PRAKTIK KLINIK

f) Hidung
Fungsi penciuman baik, bentuk simetris, tidak terdapat pernafasan
cuping hidung.
g) Telinga
Fungsi pendengaran baik, bentuk telinga kanan dan kiri simetris,
tidak ada luka, dan tidak ada serumen ditelinga kanan maupun kiri.
h) Dada dan abdomen
Pergerakan dada kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, suara paru di
kedua lapang paru vesikuler, suara jantung S1 S2.
i) Abdomen
Inspeksi abdomen tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
asites, auskultasi bising usus 16x/menit.Ekstremitas
j) Ekstermitas atas
Warna kulit pucat, akral teraba dingin, turgor kulit menurun, CRT 3
detik, terpasang infus di tangan sebelah kanan.
k) Ekstermitas bawah
Warna kulit pucat, akral teraba dingin, turgor kulit mrnurun, CRT 3
detik
l) Genetalia
Tidak terkaji

9
 STANDAR
PENDIDIKAN No. Formulir : UF/STD.A03/Form.003

STANDAR PROSES Berlaku Sejak

: 02 September 2019
PEMBELAJARAN
FORMULIR PANDUAN
Revisi : 5
PRAKTIK KLINIK

6. Peneriksaan Diagnostik
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
Hemoglobin 6,8 9.6 – 12.8 Rendah
Hematokrit 33.0 32.0 – 44.0 Normal
Leukosit 12.500 6.000 – 17.500 Normal
Trombosit 447.000 217.000 – 497.000 Normal

7. Terapi yang di peroleh

Iufd : Ka En 1B 800cc/24jam
Paracetamol : 3 x 70mg / Iv
Lacto B : 2 x 1 / oral
Zinc : 2 x 1 / oral
Ampicillin : 4 x 200 mg / Iv
Gentamicin : 1 x 85 mg / Iv
Asam folat : 2 x 1 tab / oral
Ferriz syrup : 1 x 5 ml / oral

10
 STANDAR
PENDIDIKAN No. Formulir : UF/STD.A03/Form.003

STANDAR PROSES Berlaku Sejak

: 02 September 2019
PEMBELAJARAN
FORMULIR PANDUAN
Revisi : 5
PRAKTIK KLINIK

II. ANALISA DATA

MASALAH
DATA KLIEN ETIOLOGI KEPERAWATAN
Ds : Terhentinya pembuatan Perfusi perifer tidak efektif
- Ibu klien mengatakan sel darah merah oleh
anaknya lemas sum sum tulang
Do : ↓
- Nadi perifer menurun Kadar Hb turun
78x/menit ↓
- Akral teraba dingin Anemia
- Turgor kulit menurun ↓
- Warna kulit pucat Komparten sel
- Hb 6,8 g/dL penghantar oksigen/zat
- CRT 3 detik nutrisi ke sel berkurang
↓
Perfusi perifer tidak
efektif

Prioritas masalah keperawatan

1. Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi hemoglobin d.d CRT 3 detik, akral
teraba dingin, warna kulit pucat, dan nadi perifer menurun.

11
 STANDAR
PENDIDIKAN No. Formulir : UF/STD.A03/Form.003

STANDAR PROSES Berlaku Sejak

: 02 September 2019
PEMBELAJARAN
FORMULIR PANDUAN
Revisi : 5
PRAKTIK KLINIK

RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI AKTIVITAS

KEPERAWA KRITERIA
TAN (SDKI) HASIL (SIKI)
(SLKI)

1. Setelah dilakukan Perawatan

Perfusi perifer tidak Observasi
efektif b.d asuhan keperawatan sirkulasi
penurunan selama 2x24 jam 1. Periksa sirkulasi
konsentrasi perifer (mis: nadi
hemoglobin maka perfusi perifer perifer, pengisian
Ds : meningkat dengan kapiler)
- Ibu klien
mengatakan kriteria hasil: Terapeutik
anaknya lemas
- Denyut nadi
Do : 2. Lakukan hidrasi
- Nadi perifer perifer meningkat
menurun Edukasi
(86x/menit)
78x/menit
- Akral teraba - Warna kulit pucat 3. Anjurkan
dingin melakukan
menurun perawatan kulit
- Turgor kulit
menurun - Pengisian kapiler yang tepat (mis:
- Warna kulit melembabkan
membaik kulit kering pada
pucat
- Hb 6,8 g/dL kaki)
- Turgor kulit
4. Ajarkan program
- CRT 3 detik membaik diet untuk
memperbaiki
- Akral membaik
sirkulasi (mis:
rendah lemak
jenuh, minyak
ikan omega 3)

12
 STANDAR
PENDIDIKAN No. Formulir : UF/STD.A03/Form.003

STANDAR PROSES Berlaku Sejak

: 02 September 2019
PEMBELAJARAN
FORMULIR PANDUAN
Revisi : 5
PRAKTIK KLINIK

CATATAN IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

KEPERAWATAN
Tgl. Pengkajian : 14/11/ 2023 Nama Pasien : An. I
Nama Mahasiswa : Ijah Umur : 1 th 2 bln
Ruang Praktek : plamboyan 1 Jenis Kelamin : Laki laki
No. Rekam Medis: 161978

TGL/ Dx KEP IMPLEMENTASI EVALUASI

JAM KEPERAWATAN (SOAP)
14 nov Anemia 1. Memeriksa sirkulasi S:
2023 perifer (mis: nadi perifer, - Ibu klien
19.00 pengisian kapiler) mengatakan
2. Memasukkan obat melalui anaknya lemas
IV O:
3. Transfusi PRC I 25cc - Nadi perifer
Jp.20.45 wib menurun
78x/menit
- Akral teraba
dingin
- Turgor kulit
menurun
- Warna kulit pucat
- Hb 6,8 g/dL
- CRT 3 detik
A:
Perfusi perifer tidak
efektif belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan

13
 STANDAR
PENDIDIKAN No. Formulir : UF/STD.A03/Form.003

STANDAR PROSES Berlaku Sejak

: 02 September 2019
PEMBELAJARAN
FORMULIR PANDUAN
Revisi : 5
PRAKTIK KLINIK
15 nov Anemia 1. Memeriksa sirkulasi S:
2023 perifer (mis: nadi perifer, - Ibu klien
19.00 pengisian kapiler) mengatakan
2. Memasukkan obat melalui anaknya lemas
IV O:
3. Menganjurkan perawatan - Nadi perifer
kulit yang tepat agar tidak 95x/menit
kering - Warna kulit pucat
4. Mengajarkan diet untuk - Hb 7,6 g/dL
memperbaiki sirkulasi - CRT 2 detik
(mis: rendah lemak jenuh, A:
minyak ikan omega 3) Perfusi perifer tidak
5. Transfusi PRC II 40cc efektif belum teratasi
Jp.12.00 wib P:
Intervensi dilanjutkan

14