LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. A (16 Tahun) DENGAN DIAGNOSIS

MEDIS : DHF DI RUANG CEMPAKA RUMAH SAKIT
Dr. DRAJAT PRAWIRANEGARA SERANG

Disusun Oleh :
GERI PEBRIANSYAH
5023031071

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS FALETEHAN
SERANG BANTEN
2023/204

1
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
PRAKTIK PROFESI NERS
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DATA DEMOGRAFI
Nama Klien : An. A L*
Dx Medis : DHF
Usia : 16 tahun
Pekerjaan : Sekolah
Agama : Islam Status: Pelajar
Alamat : Kp. Sotrol Sukamaju
Penanggung Jawab Klien
Nama : Ny. W P
Usia : 38 tahun
Hubungan dengan Klien : Ibu
Pekerjaan : IRT
** Kawin

PENGKAJIAN
Waktu Masuk Rumah Sakit
Tanggal 20 November 2023, Waktu Masuk RS 14.00 WIB
Masuk dari ruang : IGD

Saat Dikaji Tanggal: 22 Oktober 2023

Kesadaran Lemah / Compos Mentis E4V5M6, TD 131/77 mm/Hg, Nadi 110x/menit, RR
28 x/menit. Suhu 38,70C, SP02 : 99

RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan badan terasa panas/demam 5 hari SMRS, seperti terbakar seluruh tubuh,
kepala pusing seperti dijambak atau di tusuk-tusuk, sakitnya dipertengahan kepala saja tidak
2
 menyebar, mual dan muntah, perut nyeri dibagian perut sebelah kiri 2 hari SMRS

2. Deskripsi Alasan masuk RS/ Riwayat Kesehatan Sekarang

Sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan pernah berobat di hari sabtu ke Puskesmas
tetapi tidak ada reaksi padahal obatnya sudah abis dan tidak ada perubahan saja lalu pergi lagi
ke Puskesmas Singandaru dan petugas puskesmas menyarankan untuk langsung ke Rumah
sakit karena posisi sudah lemas dan kemungkinan takut Hbnya turun sehingga takut ke
pembuluh darah lebih bahaya, karena harus cek darah sedangkan di puskesmas harus nunggu
di hari seninnya untuk cek darah, setelah itu ke Rumah sakit Sudrajat ke IGD langsung di
rawat ke ruang tulip, sakitnya 4 hari yang lalu SMRS.

3. Deskripsi Riwayat Kesehatan Lalu

Klien sebelumnya sehat terus dan baru mengalami sakit karena demam yang tinggi, kepala
pusing dan mual muntah, nyeri perut bagian kiri dan baru dirawat untuk pertama kalinya.

4. Deskripsi Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan tidak ada dikeluarganya penyakit keturunan

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK (REVIEW OF SYSTEM)

- Sistem pernapasan
Klien inspeksi bentuk dada normal, pergerakan dada simetris, tidak terdapat otot bantu nafas
tambahan, irama nafas regular, pasien tidak sesak nafas, pasien tidak batuk, tidak ada
sputum, tidak ada sionasis, kemampuan aktivitas tidak terbatas. Setelah itu perkusi terdapat
suara sonor. Dan auskultasi tidak ada suara tambahan, RR : 20x/mnt, SpO2 : 97%

- Sistem cardivaskuler
Klien inspeksi tidak terdapat edema, tidak dapat perdarahan. Palpasi iktus cordisteraba pada
ICS 4-5 mit clavicula sinistra, tidak terdapat nyeri dada, irama jantung regular, CRT > 2
detik, akral dingin, pucat, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tekanan darah :
121/90 mmHg, Nadi : 90x/mnt, klien mengalami peningkatan suhu yaitu 37,9°C. Auskultasi
terdapat bunyi jantung S1 S2 tunggal, tidak ada bunyi jantung tambahan.

3
- Sistem persarafan
Klien Inspeksi umum lemah, kesadaran compos mentis, GCS : 456, bentuk kepala bulat
simetris dan tidak ada kelainan, tidak ada paralisis,bentuk hidung simetris, septum terletak di
tengah, tidak ada polip, bentuk mata simetris dan tidak ada kelainan, reaksi pupil isokor,
reflek cahaya +/+, konjungtiva anemis, sklera ikterik, lapang pandang pasien baik, bentuk
telinga simetris, tidak ada kelainan pada telinga, kebersihan telinga bersih, tidak ada alat
bantu pendengaran, kebersihan lidah bersih, tidak ada kesulitan menelan, cara berbicara
pasien jelas dan lancar. Palpasi kaku kuduk (-), babinski (+). Perkusi triceps (+/+), biceps
(+/+), patella (+/+), dan achilles (+/+).

- Sistem perkemihan
Klien Inspeksi Produksi urin kurang dari 30 cc/jam selama di rawat di rumah sakit dari
tanggal 20 Novermber 2023 baru BAK di tanggal 21 November 2023, tidak ada keluhan lain
pada saat BAK. Palpasi tidak ada distensi pada area kandung kemih.

- Sistem pencernaan
Klien Inspeksi mulut tampak bersih membran mukosa kering,tidak terdapat gigi palsu, tidak
ada kelainan pada faring, Pada selaput mukosa kering, sulit menelan makan karena terasa
pahit, nyeri pada bagian perut kiri, penurunan nafsu makan, mual, muntah, Tidak ada nyeri
telan, tidak ada kelainan pada abdomen, tidak ada kelainan pada rectum dan anus. Palpasi
tidak teraba pembesaran pada lien, ada nyeri tekan abdomen. Auskultasi bising usus 15x/mnt
.
- Sistem integument
Klien Inspeksi Terjadi peningkatan suhu tubuh (demam) 38,7 ◦C, kulit berkeringat, rambut
dan kulit kepala kurang bersih, warna kulit sawo matang, turgor kulit memerah dan muncul
bercak-bercak merah serta terasa hangat.

PENGKAJIAN ADL

Aktivitas ADL Sebelum Masuk RS Saat di RS

Makan Frekuensi: Frekuensi:
Kurang makan seperti 1x Jarang di makan paling 2-3
sehari yaitu kadang pagi, sndk.
siang atau sorenya.
4
 Jenis makanan : Etiket diet:
Nasi, Sayur asem, sayur Tidak ada
manis, sop ikan lele, ikan
kembung Jenis makanan :
Nasi, tempe, tahu, prekedel
Riwayat diet: Tidak ada ayam, sayuran

Keluhan:
Mual, tidak enak dan rasanya
pait
Minum Frekuensi: sehari <8 gelas (5- Frekuensi: sehari abis 1 botol
6 gelas) botol kecil (600ml)

Jumlah minuman: 600ml Pembatasan cairan:

memperbanyak cairan
Jenis minuman: air putih, 1000ml – 1500ml
Kopi kalau tidak ada kopi
diganti the manis air hangat. Keluhan:
Tidak ada keluhan hanya saja
mulut terasa asam dan pait.
Istirahat Jumlah jam istirahat/hr: Jumlah jam istirahat/hr:
7-8 jam/hari 2-3 jam/hari
tidur siang, dan tidur malam
Keluhan :
Keluhan :Tidak ada Sedikit atau jarang bisa tidur
ketika tidur malam badan
semua terasa nyeri, dan
tidurnya tidak nyenyak
karena terbangun lagi, tidur
siangpun tidak pernah,
karena badan terasa panas,
pegal, badan ketika tidur
malam menggigil panas
5
 dingin, dan badan semua
berkeringat dingin.
Aktivitas Aktivitas rutin: Aktivitas rutin:
Membersih atau merapihkan Hanya tidur di tempat tidur
yang ada di rumah, jarang
berolahraga Keluhan:
Lemas, badan terasa nyeri
Keluhan: Tidak ada atau pegal otot persendian

Eliminasi urin Frekuensi: < >4-8x sehari Frekuensi:

1x sehari dan baru BAK
Jumlah : 1-1.8 L selama masuk di Rumah
sakit
Warna : Kuning
Jumlah :Banyak
Keluhan :Tidak ada
Warna :Kuning

Keluhan :Tidak ada

Eliminasi fekal Frekuensi: Frekuensi:
1-2x sehari belum pernah BAB

Jumlah : Jumlah :
tergantung banyak atau Belum pernah BAB
kurangnya
Konsistensi:
Konsistensi: Belum pernah BAB
lembek sedikit keras
Warna :
Warna : Belum pernah BAB
Coklat gelap
Keluhan :Tidak ada
Keluhan :

6
 Tidak ada

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN PSIKIS DAN LINGKUNGAN

Klien mengatakan ia tidak mau sakitnya yang di alami sekarang tidak terulang lagi, dan kasihan
ke anak-anak karena tidak ada yang mengurus, karena saya mengakui saat mau beraktivitas di
rumah untuk makan kurang harusnya saya lebih menjaga pola makan, dan yang dirasa sekarang
lemas karena tidak bisa istirahat dengan baik. Dan saya percaya bahwa sakitnya ini adalah ujian
dari Allah dan seberapa sabarnya saya menghadapi penyakit yang saya alami sekarang.

Klien mengatakan kemungkinnan penyakit yang sedang saya alami berasal dari lingkungan
rumah, seperti dibagian rumahnya apalagi kurang rapih dan bersih dan kurangnya ventilasi,
untuk barang-barang dirumah yang sembarangan tergeletak sehingga banyak virus dan juga
bakteri yang lainnya.
Klien dapat dideskripsikan yaitu acceptance (penerimaan) .

PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM

Tanggal Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi Hasil Lab
24 Hematologi
november Hematologi rutin
2023 - Hemoglobin 16.0 13.0 – 17.0 g/dl normal
- Hematokrit 48% 40.0 – 52.0% normal
- Lekosit 3.300 /uL 4,500 – 12,500 /uL menurun

- Trombosit 24.000 /uL 140.000-392.000 Menurun

Kimia Klinik
Fungsi Hati
- AST (SGOT) 94 U/L 0 – 34 U/L Meningkat
- ALT (SGPT) 34 U/L 0 – 55 U/L Normal

INTERPRETASI PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

- Ig.G (+)
7
 - Lekosit menurun
- Trombosit menurun
- AST SGOT) meningkat
- ALT (SGPT) Normal

TERAPI DI RUMAH SAKIT

IVFD RL 500 cc/8 jam
Ranitidine 2 x 1 mg IV
Ondacentron 2 x 1 mg IV
Paracetamol 3 x 500 mg
Curcuma 1 tablet/PO
Cfixime 2 x 100 mg/PO
Dexamethasone 2 x 1 mg IV

MONITORING BALANS CAIRAN

Intake : Minum 1 botol kecil x 600 ml = 600 cc/8 jam
Intravena = 500 cc/8 jam
Keringat (diaforesis) = + 100 cc/8 jam (pasien berkeringat banyak saat diamati)
Feses belum pernah
Balans = 1100 – 100 cc/8 jam = +1000 cc (balans positif, lebih banyak intake dari pada output)

PATOFLOW

Arbvirus (melalui 8 Beredar dalam Infeksi virus Mengaktifkan

nyamuk aedes aegepty) aliran darah dangue (viremia) sistem komplemen
 Peningkatan reabsorsi PGE, Hipotalamus Membentuk &
Hipertemia
N+ dan H2o melepas zat C3a, C5a

Permeabilitas
Membrane meningkat

Kerusakan endotel Risiko syok hipovolemik

pembuluh darah

Renjatan hipovolemik dan

Merangsang & mengaktifkan
hipovolemik dan hipotensi
faktor pembekuan

DIC Kebocoran plasma

Perdarahan

Resiko perfusi jaringan tidak efektif

Hipovolemia Ke extravaskuler
Hipoksia jaringan

Hepar Abdomen

Asidosis metabolik
Hepatomegaly Mual, muntah

Risiko syok hipovolemia Defisit Nutrisi

Penekanan intraabdomen

Nyeri Akut DATA

ANALISA

9
No Data Analisa Data & Patoflow Diagnosa Keperawatan
1 Ds : DHF Hipertermia
- klien mengatakan
badannya panas (demam) Arbvirus (melalui nyamuk
aedes aegepty)
Do :
TD : 131/77 mm/Hg Beredar dalam aliran darah
N :110x/menit
RR : 28 x/menit Infeksi virus dangue
0
S :38,7 C (viremia)
SP02 : 99
- suhu tubuh diatas nilai Mengaktifkan sistem
normal komplemen
- kulit merah
- kulit terasa hangat Membentuk & melepas zat
C3a, C5a

PGE, Hipotalamus

Hipertermi
Ds : Peningkatan reabsorsi N+ dan Hipovolemia
- klien mengatakan bahwa H2o
merasa lemah
- klien mengeluh haus Permeabilitas
Membrane meningkat
Do :
TD : 131/77 mm/Hg Risiko syok hipovolemik
N :110x/menit
RR : 28 x/menit Renjatan hipovolemik dan
S :38,70C hipovolemik dan hipotensi
SP02 : 99
- turgor kulit menurun Kebocoran plasma
- membrane mukosa kering

10
 - volume urin menurun Hipovolemia
- hematocrit meningkat
- status mental berubah
- suhu tubuh meningkat
- berat badan turun tiba-tiba

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit infeksi (mis. Infeksi)
2. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif

11
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Kriteria Hasil/Tujuan INTERVENSI AKTIVITAS

Diagnosa Keperawatan
(SLKI) (SIKI) (SIKI)
Hipertermia b.d proses Setelah melakukan asuhan keperawatan selama Manajemen Hipertermia Observasi
penyakit infeksi (mis. 3x24 jam maka tercapai Termoregulasi Membaik - Identifikasi penyebab hipertermia
Infeksi) d.d suhu tubuh ditandai oleh : (mis, dehidrasi, terpapar
diatas nilai normal, kulit - Menggigil meningkat lingkungan panas)
merah, takikardi, takipnea, - Kulit merah meningkat - Monitor suhu tubuh
kulit terasa hangat - Pucat meningkat
- Takikardi meningkat Terapeutik
- Takipnea meningkat - Sediakan lingkungan yang dingin
- Bradikardi meningkat - Longgarkan atau lepaskan
- Suhu tubuh membaik pakaian
- Suhu kulit membaik - Basahi dan kipasi permukaan
- Kada glukosa darah membaik tubuh
- Pengisian kapiler membaik - Berikan cairan oral
- Ventilasi membaik - Ganti linen setiap hari atau lebih
- Tekanan darah membaik sering jika mengalami
hyperhidrosis (keringat berlebih)

1
 Edukasi
- Anjurkan tirah baring

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena, jika perlu
Hipovolemia b.d Setelah melakukan asuhan keperawatan selama Manajemen Hipovolemia Observasi
kehiangan cairan aktif d.d 3x24 jam maka tercapai Status Cairan Membaik - Periksa tanda dan gejala
merasa lemah, mengeluh ditandai oleh : hipovolemia (mis. Frekuensi nadi
haus, frekuensi nadi - Kekuatan nadi meningkat meningkat, nadi teraba lemah,
meningkat, nadi teraba - Turgor kulit meningkat ekanan darah menurun, turgor
lemah, tekanan darah - Output urin meningkat kulit menyempit, membrane
menurun, turgor kulit - Perasaan lemah menurun mukosa kering, volume urin
menurun, membrane - Keluhan haus menurun menurun, Ht meneningkat, haus
mukosa kering, volume - Frekuensi nadi membaik lemah)
urin menurun, hematocrit - Tekanan darah membaik
meningkat, status mental - Tekanan nadi membaik Terapeutik
berubah, suhu tubuh - Membrane mukosa membaik - Hitung kebutuhan cairan
meningkat, berat badan - Kadar Hb membaik - Berikan asupan cairan oral
turun tiba-tiba - Kadar Ht membaik

2
- Berat badan membaik Edukasi
- Oliguria membaik - Anjurkan memperbanyak asupan
- Intake caira membaik cairan oral
- Status mental membaik - Anjurkan menghindari posisi
- Suhu tubuh membaik mendadak

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan IV
isotonis (mis. NaCL)
- Kolaborasi pemberian cairan IV
hipotonis (mis. NaCL 0,4%)

3
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal Jam Implementasi Respon Pasien Paraf

22/11/2023 11.00 wib Melakukan monitoring Tekanan darah dan nadi, suhu, TD : 131/77 mm/Hg Geri
Respirasi, SPO2 N :110x/menit
RR : 28 x/menit
S :38,70C
SP02 : 99
12.00 wib Memberikan obat paracetamol 3x500 mg intravena Pengecekan kembali suhu tubuh 37.4 C Geri
14.00 wib Melakukan pengkajian (wawancara) klien bersedia dilakukan wawancara. klien mengatakan
lemas, badan terasa panas dan nyeri perut
23/11/2023 16.00 wib Melakukan monitoring Tekanan darah dan nadi, suhu, TD : 121/90 mmHg Geri
Respirasi, SPO2 N : 90 x/menit
S : 36,6 C
RR : 20x/mnt
SPO2 : 97
17.00 wib Melakukan pemeriksaan fisik Klien bersedia dilakukan pemeriksaan fisik Geri
Intake:
Intravena RL 250 cc ( 16.00-18.00)
Minum 250 cc (16.00-18.00)
24/11/2023 11.00 wib Melakukan monitoring Tekanan darah dan nadi, suhu, TD : 125/80 mmHg Geri
Respirasi, SPO2
4
 N : 92 x/menit
S : 36,8 C
RR : 20x/mnt
SPO2 : 97

CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN (KOMPREHENSIF)

Tanggal Catatan Perkembangan Paraf

22/11/2023 S: klien mengatakan masih demam Geri
O:
TD : 131/77 mm/Hg
N :110x/menit
RR : 28 x/menit
S :38,70C
SP02 : 99t
Terpasang infus D5

5
 A : Masalah hipertermia belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
23/11/2023 S : klien mengatakan malas makan dan minum sehari kurang lebih hanya 500L Geri
O:
- membrane mukosa kering
- (+) IVFD RL
A : masalah hipovolemia belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

6
 Lampiran 3. Format Pengkajian Kebutuhan Edukasi Kesehatan

PENGKAJIAN KEBUTUHAN EDUKASI KESEHATAN

Nama Pasien : An. A

Diagnosa Medis : DHF
Pengetahuan Pasien* Keterangan
No
Item Pengkajian Tdk.
. Tau Ragu-ragu
Tau
1 Ranah Pengetahuan: Klien tidak tahu penyakitnya, penyebabnya
1. Apa yang klien √ dari mana dan bagaimana pengobatan nya,
ketahui tentang harus melakukan edukasi ke klien dan
penyakitnya? keluarga.
2. Dapatkah klien DHF adalah penyakit yang terdapat pada
mengenali gejala √ anak dan orang dewasa dengan gejala utama
penyakitnya jika terulang demam, nyeri otot dan nyeri sendi yang
kembali? disertai ruam atau tanpa ruam. DHF sejenis
3. Bagaimanakah virus yang tergolong arbo virus dan masuk
pengobatan yang √ kedalam tubuh penderita melalui gigitan
seharusnya dijalani nyamuk aedes aegypty (betina).
kliien?
4. Apakah klien tau
cara belajar menggerakan √
tangan mandiri

2 Ranah Keterampilan / untuk skil klien sudah mengetahui

Skill bagaimana cara belajar menggerkan tangan
1. Bagaimana cara di rumah, tetapi masih tidak tahu dalam
klien melakukan √ memilih makanan dan ragu dalam waktu
pergerakan mandiri di untuk istirahat, dan harus di pantau oleh
rumah? keluarganya agar tidak memakan makanan
2. Bagaimanakah sembarangan serta menjaga keebersihannya
klien memilih makanan √ baik itu dari makanan maupun dari
yang sehat secara mandiri lingkungannya dan tidak terlalu aktif.
di rumah?
3. Bagaimanakah
klien meluangkan
waktunya utuk istirahat √
dan tidak hiperaktif lagi
* beri tanda (√) pada kolom yang ada
7
 24-11-2023
Yang melakukan pengkajian.

( Geri Pebriansyah )

8
 Lampiran 4. Format Discharge Planning

FORMAT DISCHARGE PLANNING

No. Medrec : 00.08.41.73

Nama : An. A

DISCHARGE PLANNING JenisKelamin : Laki-laki

Usia : 164 tahun

Ruang / Kamar : 3 bad 5

Tanggal MRS : 20 November 2023 Tanggal KRS :

Diagnosis : DHF Diagnosis : DHF

I. PengkajianKebutuhan Discharge Plannig

a. Pengetahuan
(P1) Hipertermia
(P2) Hipovolemia
(P3) Nyeri akut
(P4) Defisit nutrisi
b. Skill / Keterampilan Di Rumah
(S1) Manajemen Nutrisi
c. RTL
Rumah
Puskesmas
Klinik
RSUD
RS Swasta

II. Rencana Pelaksanaan

Kebutuhan (tuliskan sesuai kode) Waktu: tanggal/hari Pelaksana
perawatan
Diagnosa ke 2 : Manajemen Hipertermia Hari ke 2 23/11/2023 Geri

Observasi
- Identifikasi penyebab hipertermia (mis,
dehidrasi, terpapar lingkungan panas)
- Monitor suhu tubuh

Terapeutik

9
 - Sediakan lingkungan yang dingin
- Longgarkan atau lepaskan pakaian
- Basahi dan kipasi permukaan tubuh
- Berikan cairan oral
- Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika
mengalami hyperhidrosis (keringat berlebih)

Edukasi
- Anjurkan tirah baring

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
Hari ke 3 24/11/2023

Diagnosa ke 2 : Manajemen Hipovolemia

Observasi
- Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis.
Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah,
ekanan darah menurun, turgor kulit menyempit,
membrane mukosa kering, volume urin
menurun, Ht meneningkat, haus lemah)

Terapeutik
- Hitung kebutuhan cairan
- Berikan asupan cairan oral

Edukasi
- Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
- Anjurkan menghindari posisi mendadak

Kolaborasi

10
 - Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis.
NaCL)
Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis. NaCL
0,4%)

11
 III. Dipulangkan dari RS
dengan keadaan :
Sembuh dan Meneruskan dengan
obat jalan
PROSES PEMULANGAN PASIEN

A.Kontrol
a. Waktu : -
b. Tempat : -

B.Lanjutan perawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gift, pengobatandan lain-lain)

Obat-obatan
C.Aturan Diet / Nutrisi
D.Makan yang kaya akan sehat 4 sehat 5 sempurna

E.Obat-obat yang masih di minum dan jumlahnya :

F.Aktivitas dan Istirahat

Aktivitas ringan

Yang dibawa pulang (Hasil Lab, Foto, ECG, Obat, dan lain-lainnya)
Hasil Lab 2.dan Obat-obatan

Lain-lain :

Serang, 24 November 2023

Pasien / Keluarga Perawat

12
( An. A ) ( Geri Pebriansyah )

13