LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA MEDIS

HERNIA INGUINALIS DEXTRA
DI KAMAR OPERASI
RUMAH SAKIT SAMARINDA MEDIKA CITRA

Stase Keperawatan Medikal Bedah

Di Susun Oleh    :

ANIS AZIZAH

P2002003

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN PROFESI NERS

INSTITUT TEKNOLOGI KESEHATAN & SAINS
WIYATA HUSADA SAMARINDA
2021
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

1. Pengertian Hernia
Hernia adalah suatu penonjolan pada organ atau struktur melalui di
dinding otot perut. Hernia meliputi jaringan subkutan yang umumnya terdiri
dari kulit , peritoneal kantung, dan yang mendasarinya adalah Visera, seperti
loop usus atau organ-organ internal lainnya. Pembedahan mendadak termasuk
Faktor yang terjadi peningkatan tekanan intra-abdomen, selama mengangkat
penyakit ini terjadi diakaibatkan beban berat atau batuk yang berkepanjangan
sehingga peningkatan tekanan intra-abdomen berhubungan dengan kehamilan,
obesitas, atau asites (Schwartz, 2000).
Hernia adalah sering terjadinya dan muncul sebagai tonjolan dilipatan
paha atau skrotum. Biasanya Orang awam menyebutnya turun bero atau
hernia. Terjadi Hernia inguinalis yaitu ketika dinding abdomen bertambah ke
bawah melalui dinding sehingga menerobos usus. (Nurarif&kusuma 2016)
Hernia inguinalis dimana merupakan suatu keadaan keluarnya struktur organ
dari tempatnya yang normal melalui suatu area pada defek inguinal yang
secara manual tidak bisa kembali ke tempat semula dan akan memberikan
implikasi tindakan invasif bedah dengan secara pembedahan mengembalikan
struktur organ terebut dengan menutup defek di inguinal. (Arif, 2009)
Hernia inguinalis lateralis adalah merupakan hernia melalui inguinalis
internis yang terdapat di bagian lateral vasa evisgastrika imperior melewati
kanalis inguinalis dan lewat melalui rongga perut samapi anulus inguinalis
eksternus. (Mansjoer Arif, 2000). Dari pengetahuan di atas penulis dapat buat
kesimpulan bahwa hernia adalah merupakan dimana keadaan keluarnya suatu
organ yang tidak bisa kembali ke tempat semula secara manual atau struktur
organ dari tempatnya yang normal melalui suatu defek pada area inguinal dan
akan memberikan implikasi tindakan invasif bedah dengan mengembalikan
struktur organ terebut secara pembedahan dengan menutup defek di inguinal,
dan yang melalui inguinalis internis yang terdapat di sebalah lateral vasa
 evisgastrika imperior menyusuri kanalis inguinalis dan keluar kerongga perut
melalui anulus inguinalis eksternus, serta suatu keadaan terjadi pembesaran
nya pada isi usus atau suatu rongga melalui lubang ( Oswari, 2000)

2. Anatomi fisiologi
Musculus rectus abdominis, musculus, obliqus abdominis internus, musculus
transversus abdominis bagian dari Otot-otot dinding perut. Kanalis inguinalis
terjadi bahwa descensus testiculorum, diantara testis tidak bisa menembus
dinding perut melainkan menolak dinding ventral perut ke depan. Saluran ini
berjalan dari kranio-lateral ke medio-kaudal, sejajar ligamentum inguinalis,
panjangnya : + 4 cm. (Brunner & Suddarth, 2000) Kanalis inguinalis
dipisahkan di kraniolateral oleh anulus inguinalis internus yang menyebabkan
bagian terbuka dari fasia transversalis dan aponeurosis muskulus transversus
abdominis di medial bawah, di atas tuberkulum pubikum. Kanal ini
dipisahkan oleh anulus eksternus. Atap yaitu aponeurosis muskulus ablikus
eksternus dan awalnya menjadi ligamentum inguinal. Kanal berisi tali cairan
sperma serta sensitibilitas kulit regio inguinalis, tungkai atas bagian
proksimedial skrotum dan sebagian kecil kulit (Martini, H 2001).

Dalam kondisi pergerakan otot dinding perut, bagian yang

 menghalangi anulus internus turut kendur. Pada kondisi itu tekanan
intra abdomen tidak meningkat dan kanalis inguinalis melangkah
melalui vertikal. Sebaiknya jika otot dinding perut terjadi penekanan
kanalis inguinalis melangkah lebih transversal dan anulus inguinalis
tertutup sehingga dapat menghambat masuknya usus melalui rongga
kanalis inguinalis. Pada orang yang sehat ada tiga mekanisme yang
dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis yaitu kanalis inguinalis
yang berjalan miring, adanya struktur muskulus oblikus internus
abdominis yang menutup anulus inguinalis internus ketika
bertekanan dan adanya fasia transversal yang kuat bisa menutupi
triganum hasselbaeh yang umumnya hampir tidak berotot sehingga
adanya gangguan yang terjadi di mekanisme ini dapat
mengakibatkan terjadinya hernia inguinalis (Martini, H 2001).

3. Klasifikasi
Berdasarkan terjadinya
a. Hernia Bawaan atau Kongenital
Pada bulan ke-8 kehamilan, terjadi desensus testis melalui kanal tersebut
Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal . penonjolan peritoneum yang
disebut dengan prosesus vaginalis peritonei. Pada bayi yang sudah lahir
mengalami ,Penurunan testis tersebut akan menarik peritonium ke daerah
skrotum dapat mengalami prosesus ini telah mengalami obliterasi sehingga
isi rongga perut belum dapat melalui kanalis tersebut.tetapi dalam
beberapa hal, kanalis ini belum merekat. Karena testis kiri turun terlebih
dahulu, maka kanalis inguinalis kanan lebih sering terbuka. Bila kanalis
kiri terbuka maka biasanya sebelah kanan bisa terbuka. Dalam keadaan
normal, kanalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. Bila
prosesus terbuka terus (karena tidak mengalami obliterasi) akan timbul hernia
inguinalis lateralis kongenital. Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup.
Namun karena merupakan lokus minoris resistensie, maka pada keadaan yang
 menyebabkan tekanan intra-abdominal meningkat, kanal tersebut dapat terbuka
kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis akuisita (Erfandi, 2009).

b. Hernia dapatan atau akuisita

(acquisitus = didapat) Hernia kongenital / didapat dan ditemukan pada
bayi sedangkan hernia akuisita / didapat, pertama terjadi ketahanan
dinding otot perut ditemukan saat sudah dewasa. Proses ini mengakibatkan
hernia eksternal pada bayi umumnya dikarenakan penyakit kongenital,
yakni penyakit yang terjadi disaat bayi masih dikandungan dan umumnya
tidak dipastikan penyebabnya (Erfandi, 2009).

Berdasarkan sifatnya
a. Hernia reponibel/reducible
Yaitu jika isi hernia jika keluar masuk. Maka Usus keluar bila saat berdiri
atau jongkok dan mengedan dan bisa masuk lagi jika keadaan terlentang
atau dipaksa masuk, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus
(Erfandi, 2009).
b. Hernia ireponibel
Yaitu keadaan isi dalam rongga hernia belum bisa dikembalikan ke dalam
rongga.biasanya dikarenakan oleh perlekatan dari dalam kantong pada
peritonium kantong hernia. Hernia ini disebut juga hernia akreta (accretus
= perlekatan karena fibrosis). Tidak ada mengeluh rasa nyeri ataupun
tanda penyempitan usus (Erfandi, 2009).
c. Hernia strangulata atau inkarserata (incarceratio = terperangkap, carcer =
penjara)
Hernia inkarserata Yaitu tidak dapat kembali ke dalam rongga perut
disertai akibatnya yang berupa gangguan pasase atau vaskularisasi bila isi
hernia terjepit oleh cincin hernia. berarti isi kantong terperangkap,. Secara
klinis “hernia inkarserata” lebih dimaksudkan untuk hernia ireponibel
dengan gangguan pasase, sedangkan pada gangguan vaskularisasi disebut
sebagai “hernia strangulata”.Hernia strangulata terjadinya nekrosis dari isi
 abdomen di dalamnya tidak menghasilkan darah akibat pembuluh terjadi
penyempitan atau terjepit. Hernia seperti ini bisa dikatakan keadaan yang
gawat darurat diketahui harus memerlukan pertolongan secepat mungkin
(Erfandi, 2009).
Berdasarkan Letaknya
a. Hernia Femoralis
Hernia femoralis pengeluaran dari lakuna vasorum kaudal dari ligamentum
inguinale. Kondisi anatomi ini sering menyebabkan inkarserasi hernia
femoralis. Hernia femoralis umumnya ditemui pada perempuan pada usia
lanjut,yang sering terjadi perempuan diperkirakan 4 kali dari lelaki.
Keluhan merupakan benjolan di selangkangan paha yang timbul terutama
saat keadaan melakukan kegiatan yang meningkatkan penekanan intra
abdomen seperti mengangkat barang atau batuk. Benjolan ini bisa
berkurang pada waktu terlentang. anulus femoralis. Selanjutnya, isi hernia
masuk ke dalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan
vena femoralis sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar pada fosa ovalis di
lipat paha ini yang menyebakan Pintu masuk pada hernia femoralis
(Syamsuhidayat, 2004). Menurut Erfandi (2009), penyempitan pada lemak
di kanalis femoralis yang bertambah ukuran dan secara bertahap menarik
peritoneum dan hampir tidak dapat dihindari kandung kemih masuk ke
dalam kantung ini dimaksud dengan Hernia femoralis terjadi melalui
cincin femoral dan lebih umum pada wanita daripada pria. Ini mulai
sebagai penyumbat lemak di kanalis femoralis yang membesar dan secara
perlahan mendorong peritoneum dan hampir belum bisa dihindari kandung
kemih masuk ke kerongga kantung Ada kejadian yang lebih meningkat
dari inkarserata dan strangulasi dengan macam hernia ini.
b. Hernia umbilikalis membentuk hernia kongenital pada umbilikus yang bila
tertutup peritoneum dan kulit. Hernia ini bisa didapat kkurang lebih 20%
bayi dan angka ini lebihsering terjadi pada bayi prematur. Dan belum bisa
membagi angka kejadian antara bayi laki-laki dan perempuan. Hernia
umbilikalis merupakan terjadinya pembekakan yang terdapat didalam
 rongga perut yang lewat melalui cincin umbilikus akibat peningkatan
tekanan intraabdomen, dan disertai bayi menangis. Hernia ini tidak
menimbulkan nyeri dan tidak pernah tetapi hanya terjadi sekali sekali
inkarserasi (Syamsuhidayat, 2004).
c. Hernia sikatriks atau hernia insisional
Hernia ini yang ada pada luka bekas laparotomi. anestesi kulit
mengakibatkan Sayatan pada nervus dan paralisis oto pada segmen melalui
oleh saraf yang bersangkutan (Syamsuhidayat, 2004).
d. Hernia Inguinalis
Hernia Inguinalis adalah merupakan sesuatu usus masuk melalui sebuah
lubang melalalui dinding perut yang suatu kondisi dimana sebagian yang
lemah pada dinding perut ke dalam kanalis inguinalis. Saluran ini
berbentuk tabung yaitu Kanalis inguinalis, yang menyebakan tempat
turunnya buah testis (buah zakar) dari perut menuju skrotum (kantung
zakar) hal ini sering terjadi sebelum bayi dilahirkan. Hernia inguinalis
didapat kan sejak dari bawah sebelum melahirkan atau masih dalam
kandungan. (kongenital) dan bisa (akuisita). Klien laki-laki lebih banyak
dari pada klien wanita. Pada pria, hernia bisa terjadi di selangkangan ,
yaitu terjadi dibagian korda spermatika keluar diantara perut dan masuk ke
dalam skrotum (Subarkah, 2008).
Menurut Syamsuhidayat (2004), hernia inguinalis dapat dibagi menjadi :
1) Hernia inguinalis indirek
Hernia ini merupakan hernia inguinal lateralis, karena melalui antara
rongga peritoneum menuju anulus inguinalis internus yang merupakan
lateral dari pembuluh epigastrika inferior, selanjutnya hernia masuk
dari kanalis inguinalis dan bila trjadinya sangat cukuppanjang,
menonjol keluar dari anulus inguinalis eksternus.Apabila hernia ini
terjadi, maka pembengkaan akan sampai ke menuju skrotum, disebut
hernia skrotalis. Kantong hernia terdapat di dalam muskulus kremaster,
terletak anteromedial terhadap vas deferens dan struktur lain dalam tali
sperma (Syamsuhidayat, 2004). Menurut Erfandi (2009), Hernia ini
 terjadi apabila terjadi pada cincin inguinalis dan bisa melewati korda
spermatikus melalui kanalis inguinalis. Ini umumnya terjadi pada pria
daripada wanita. Insidennya tinggi pada bayi dan anak kecil. Hernia ini
bisa menimgkat sangat besar dan menuju ke skrotum. Pembekakan itu
bisa menjadi mengecil atau menghilang pada saat tidur. Bila menangis,
mengejan dan mengangkat benda dengan kondisi yang berat dengan
keadaan posisi klien berdiri bisa mencul kembali.
2) Hernia inguinalis direk
Pembengkakan langsung melalui segitiga Hesselbach, di bagian
inferior daerah yang dibatasi oleh ligamen tuminguinale, pembuluh
epigastrika inferior di daerah lateral dan pinggir otot rektus di antara
medial Disebut juga hernia inguinalis medialis. Berbentuk segitiga
Hasselbach terjadi oleh fasia transversal jika dierat

4. Etiologi
Hal-hal yang dapat mengakibatkan timbulnya hernia secara umum adalah
mengendong barang yang sangat berat, batuk, kegemukan, mengedan, asites
(terjadi kumpulan cairan abnormal di daerag rongga perut), aktifitas fisik
yang berlebihan.
1. Hernia Inguinal
Menurut Black,J dkk (2002)penyebab Hernia Inguinal adalah
a. Terjadi penurunan kekuatan otot dinding abdomen.
1) Kelemahan jaringan
2) Terdapat tempat dibagian lebar diligamen inguinal
3) Traum
b. terjadi tekanan pada intra abdominal.
1) Obesitas
2) Mengaambil barang berat
3) Mengejan Konstipasi
4) Kehamilan
5) Batuk dalam jangka waktu lama
 6) prostate Hipertropi
c. Hernia Hiatal
faktor Hernia Hiatal biasanya belum diketahui, namun bisa terjadi
karena adanya kelemahan pada jaringan penyokong. Faktor resiko
terjadinya Hernia Hiatal adalah: Pertambahan usia, kegemukan, dan
Merokok.

5. Patofisiologi
Pendapat Syamsuhidayat (2004), hernia inguinalis bisa didapatkan sebab
anomali kongenital atau akibat yang didapat. Hernia dapat diketahui jika
setiap usia. Penyakit ini sering diderita pada laki-laki ketimbang pada
perempuan.Berbagai faktor akibat terjadi pada depat pintu masuk anulus
internus hernia yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi
hernia. Selain itu, yang dapat mendorong melewati pintu yang sudah terbuka
cukup lebar itu diperlukan pula faktor isi herniayang ada. Faktor peningakatan
tekanan di dalam rongga karena peninggian tekanan di dalam rongga perut
perut yang dipandang berperan kausal. Kanalis inguinalis adalah terjadi Pada
bulan ke-8 kehamilan kanal yang normal pada fetus, terjadi melalui kanal
tersebut desensus testis. Penurunan testis terjadi penonjolan peritoneum yang
disebut dengan prosesus vaginalis peritonei yang akan menar peritonium ke
daerah skrotum sehingga. prosesus ini telah mengalami obliterasi Pada bayi
yang sudah lahir, umumnya sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui
kanalis tersebut. kanalis ini tidak menutup dalam beberapa hal tersebut.
Karena testis kiri turun terlebih dahulu, maka kanalis inguinalis kanan lebih
sering terbuka. jika kanalis kanan terbuka maka biasanya yang kiri juga
terbuka. Dalam keadaan normal, pada usia 2 bulan kanalis yang terbuka ini
akan menutup. Bila prosesus terbuka terus (karena tidak mengalami obliterasi)
akan timbul hernia inguinalis lateralis kongenital .kanalis inguinalis telah
menutup Pada orang tua. tetapi karena menyebabkan lokus minoris resistensie,
sebab saat keadaan yang terjadinya tekanan intra-abdominal lebih terasa,
hernia inguinalis lateralis akuisita tersebut dapat terbuka kembali dan timbul.
akibat kerusakan Nervus Ilioinguinalis dan Nervus Iliofemoralis setelah
apendiktomi Kelemahan otot dinding perut terjadi akibatakibat jaringan kanal
(Erfandi, 2009).
Pada hernia akan terjadi kelemahan atau kegagalan menutup yang bersifat
kongenital usus ke dalam anulus inguinalis di atas kantong skrotum,
disebabkan oleh prolaps sebagian. kemudian akan mengalami nyeri dan
gelala-gejala obstruksi usus (perut kembung, nyeri kolik abdomen, tidak ada
flatus, tidak ada feces, muntah). bila usus yang prolaps bisa menyebabkan
Hernia inkarserata terjadi konstriksi bila suplai darah ke kantong skrotum, Isi
hernia dapat kembali ke rongga peritoneum disebut hernia inguinal
reponibilis, bila tidak dapat kembali disebut hernia inguinal ireponibilis
(Mansjoer, 2004). keluhan yang timbul hanya berupa benjolan di lipat paha
yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, mengedan, dan menghilang
setelah berbaring terjadi pada hernia reponibilis. Keluhan nyeri jarang
dijumpai pada hernia ini, walaupun ada nyeri dirasakan di daerah epigastrium
atau didaerah umbilikal berupa viseral akibat regangan pada mesenterium
sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantung hernia. Bila usus
tidak dapat kembali karena jepitan oleh anulus inguinalis, terjadi gangguan
pembuluh darah dan gangguan pasase segmen usus yang terjepit. Keadaan ini
disebut hernia strangulata. rasa sakit yang terus menerus Secara klinis keluhan
klien adalah Terjadi gangguan pada usus seperti nyeri padaperut kembung dan
muntah. Akibat penimbunan racun yang akan mengakibatkan terjadinya
infeksi dalam tubuh Pembuluh darah yang terjepit . dinding usus yang akan
berakibat buruk yaitu kematian Infeksi ini akan menjadi sumber infeksi ke
seluruh tubuh
 Factor pencetus : Aktifitas berat, bayi premature,
kelemehan dinding abdomen, intraabdominal Hernia
tinggi, adanya tekanan.

Hernia umbilkalis Hernia para umbilikalis Hernia ingunalis

Gang.kongenital
Suplai darah ke Prostusi hilang timbul
Benjolan pd region
intestinal
Kantunginguinal
hernia melewati
Ketidak nyamanan celah inguinal
abdominal
Nekrosis intestinal
Diatas ligamentum
Intervensi bedah
ingunal mengecil bila
relative/konservati
berbaring
f

6. Woc

Masuknya
Kantung hernia melewati
omentum organ
dinding abdomen
intensinal ke
 Ansietas Pembedahan

Insisi bedah Asupan gizi kurang Mual

Peristaltic usus menurun Nafsu makan menurun

Resti pendarahan Resti infeksi

Konstipasi Intake makanan

inadekuat
Terputusnya jaringan
syaraf
Ketidak seimbangan
Gangguan Pola Tidur nutrisi kurang dari
Nyeri kebutuhan tubuh
Hernia insisional Kantung hernia memasuki
celah bekas insisi

Kantung hernia
NurarifHeatus
& hernia
memasuki rongga
thorak
7. Manifestasi Klinik
Menurut Arief Mansjoer (2004), manifestasi klinis dari hernia adalah
sebagai berikut
1. Adanya pembekakan ( asimptomatik)

Keluhan benjolan di daerah inguinal yang timbul berupa adanya atau

skrotal yang hilang timbul. Misalnya nyeri mengedan, batuk-batuk,
tertawa, atau menangis. Bila klien tenang, benjolan akan hilang secara
spontan. Timbul bila terjadi peningkatan tekanan intra peritoneal. Keluhan
nyeri pada hernia ini jarang ditemui, walaupun yang dirasakan di daerah
perut epigastrium atau para umbilikal berupa nyeri viseral sewaktu satu
segmen usus halus masuk ke dalam kantung hernia bila usus tidak dapat
kembali akibat regangan pada mesenterium karena jepitan oleh anulus i
nguinalis, terjadi gangguan pembuluh darah dan gangguan pasase segmen
usus yang terjepit. Secara klinis keluhan klien adalah rasa sakit yang terus
menerus. Keadaan ini disebut hernia strangulata. Gangguan pasase usus
seperti abdomen kembung dan muntah pemeriksaan fisik dan Tanda klinik
tergantung pada isi hernia. Pada Inspeksi : dilihat hernia inguinalis
lateralis muncul sebagai penonjolan diregio ingunalis pada saat klien
mengedan dapat yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Palpasi:
pada funikulus spermatikus kantong hernia yang kosong dapat dirasakan
sebagai geseran dari lapis kantong yang mengutamakan alasan gesekan
dua permukaan sutera. Tangan sutera ini disebut tanda sarung, tetapi
umumnya gejala ini sulit ditemukan. Pemerikasaa bisa teraba pada usus,
omentum (seperti karet), atau ovarium. bila ada hernia berisi bagian maka
tergantung pada isinya, Dengan jari kelingking atau jari telunjuk pada
anak kusia dini, bisa dipraktekan mendorong isi hernia dengan
menonjolkan kulit skrotum melalui annulus eksternus sehingga dapat
ditentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Apabila hernia
dapat direposisi, pada saat jari masih berada dalam annulus eksternus,
klien dianjurkan mengedan. Kalau seandai nya hernia teraba diujung jari,
maka hernia inguinalis lateralis, dan kalau stepi jari menyentuh itu
 menandakan hernia inguinalis medialis. Didalam hernia pada bayi wanita
yang teraba benjolan yang padat biasanya terdiri dari ovarium
2. gejala klinis
Gejala klinis hernia banyak diketahui oleh kondisi isi hernia. tanda yang
muncul seperti berupa adanya pembengkakan di selangkangan dipaha yang
timbul saat waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan dan tidak ada
setelah terlentang. Keluhan nyeri jarang dijumpai bila ada yang dirasakan
di dibagian epigastrium atau periumbilikal berupa nyeri visceral karena
regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke
dalam kantong hernia.

8. Pengkajian keperawatan
Pengkajian
1. Identitas Klien :
Penyakit Hernia sering terjadi pada anak2 dan pada dewasa yang
mengerjakan kegiatan berlebihan, melakukan pengangkatan benda berat.
2. Keluhan utama
Ada pembekakan di inguinal dan terasa nyeri.
3. Riwayat penyakit sekarang :
Klien mengeluh nyeri, ada benjolan,mual muntah.
4. Riwayat penyakit sebelumnya :
Wawancara di tunjukan untuk mengetahui penyakit yang di derita klien.
5. Riwayat psiko,sosio, dan spiritual :
Klien masih berhubungan dengan temannya dan bermain seperti biasanya,
suka bekerja menolong orang tua, klien masih dapat berkomunikasi
dengan orang tuanya. Bagaimana dukungan keluarga dalam keperawatan
agar membantu dalam proses penyembuhan..
6. Eliminasi\
Gejala :
9. Diagnosa keperawatan
a. Nyeri akut b.d diskontuinitas jaringan akibat tindakan operasi
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual muntah
c. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d kurang control situasional
d. Resiko tinggi perdarahan b.d pembedahan
e. Resiko tinggi infeksi b.d luka operasi

Intervensi Keperawatan

Diagnosa
No SLKI SIKI
Keperawatan
1. Nyeri akut b.d Pain Management
Pain Level,
diskontuinitas
a. Kaji nyeri secara
jaringan akibat a. Pain control
tindakan operasi menyeluruh termasuk
c. Comfort level durasi, frekuensi
lokasi, karakteristik, ,
Setelah dilakukan kualitas dan faktor
tindakan presipitasi
keperawatan b. Observasi
selama 3 hari nyeri ketidaknyamanan
pada klien melalui reaksi
berkurang atau nonverbal
hilang dengan c. Lakukan komunikasi
Kriteria Hasil : terapeutik agar
a. Mampu
mengetahui
mengelola nyeri
pengalaman nyeri
(untuk
pasien
mengetahui
d. Cek kultur yang
penyebab nyeri,
berpengaruh terhadap
memakai tehnik
 nonfarmakologi respon nyeri
agar nyeri e. kaji pengalaman nyeri
berkurang di masa lalu
b. Mengatakan f. Evaluasi bersama
bahwa nyeri antara tim kesehatan
berkurang lain dengan pasien
dengan tentang cara
menggunakan mengontrol nyeri
manajemen nyeri masa lalu
c. Mampu g. Bantu pasien dan
 mengenali nyeri keluarga untuk
(skala, intensitas, mencari dan
frekuensi dan menemukan dukungan
tanda nyeri) h. Monitor keadaan yang
d. Menyatakan rasa bisa mempengaruhi
nyaman setelah nyeri seperti
nyeri berkurang pencahayaan, suhu
e. Tanda vital ruangan dan
dalam rentang kebisingan
normal i. Atasi faktor penyebab
nyeri
j. Atasi cara mengatasi
nyeri(non
farmakologi,
farmakologi, dan inter
personal)
k. Kaji sumber dan tipe
nyeri agar dapat
menentukan intervensi
l. Beritahu teknik non
farmakologi
m. Beri analgetik/anti
nyeri untuk mengatasi
nyeri
n. Lihat keberhasilan
kontrol nyeri
o. Tingkatkan istirahat
p. Bekerjasama dengan
tim medis bila
keluhan dan tindakan
untuk mengatasi nyeri
tidak berhasil
q. Monitor respon klien
tentang pengelolaan
nyeri
Analgesic
Administration
a. Pastikan karakteristik,
lokasi, derajat dan
kualitas nyeri sebelum
pemberian obat
b. Lihat perintah dokter
tentang dosis, jenis
obat, dan frekuensi
c. Cek riwayat alergi
d. Pilih analgesik ketika
pemberian lebih dari
satu, kombinasi dari
analgesik
e. Pastikan pilihan
analgesik sesuai tipe
dan beratnya nyeri
f. Pilih analgesik, dosis
optimal dan rute
pemberian
g. Pilih cara
memberikanobat
secara IM, IV untuk
pengobatan nyeri
secara teratur
h. Cek vital sign sesudah
dan sebelum
pemberian analgesik
pertama kali
 i. Beri analgesik yang
tepat bila nyeri hebat
j. Lihat kerja analgesik,
gejala dan tanda(efek
samping)
2. Ketidakseimbangan
a. Nutritional a. Cek adanya alergi
nutrisi kurang dari
status: terhadap makanan
kebutuhan tubuh
Adequacy of b. Bekerjasama dengan
b.d mual muntah
nutrient ahli gizi agar
b. Nutritional mengetahui jumlah
Status : fluid and nutrisi dan kalori
Foot Intake yang dibutuhkan
c. Kontrol berat pasien
badan c. Pastikan diet
mengandung serat
yang tinggi dan dapat
Setelah dilakukan
mencegah konstipasi
tindakan
d. Ajarkan klien cara
keperawatan
membuat catatan
selama…ketidaksei
harian makanan.
mbangan nutrisi
e. Periksa rutin gula
teratasi dengan
darah dan penurunan
indikator:
BB
a. Albumin serum
f. Selama makan kontrol
b. Pre Albumin
lingkungan klien
serum
g. Atur pemberian obat
c. Hematokrit
dengan tindakan
d. Hemoglobin
selama jam makan
e. Total iron
h. Monitor turgor kulit
binding capacity
i. Kontrol rambut
f. Jumlah limfosit
kusam,
 kekeringan,total
protein, Hb dan kadar
Ht
j. Kontrol muntah dan
mual
k. Kontrol tanda
kemerahan, pucat, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
l. Monitor intake
nuntrisi
m. Beri informasi pada
keluarga dan klien
manfaat nutrisi
n. Kerja sama dengan
timmedis tentang
pemenuhan
kebutuhan makanan
seperti NGT/ TPN
agar intake cairan
adekuat.
o. Atur posisi fowler
tinggi atau semi
fowler saat makan
p. Memotivasi klien
untuk banyak minum
q. Berikan terapi IV line
dan Catat adanya
hiperemik, edema,
cavitas oval dan
hipertonik papila
lidah
3 Gangguan rasa penurunan kecemasan
a. Join movement :
.
nyaman nyeri b.d (Anxiety reduction)
Active
kurang control a. Gunakan pendekatan
b. Mobility level
situasional yang menenangkan
c. Self deprivation
b. Jelaskan pada klien
d. Comfort,readines
harapan terhadap
for
perilaku klien
e. enchanced
c. Beri penjelasan
tentang prosedur dan
Setelah dilakukan
hal yang akan
tindakan
dirasakan selama
keperawatan selama
prosedur.
3 hari masalah
d. Katahui pemahanan
gangguan rasa
pasien tentang situasi
nyaman teratasi
stres
dengan
e. Temani klien untuk
Kriteria Hasil:
mengurangi rasa tajut
a. Mampu
klien dan memberi
mengontrol
rasa aman
kecemasan
f. Motivasi keluarga
b. Status
untuk menemani anak
lingkungan yang
g. Lakukan back/nac rub
nyaman
h. Dengarkan dengan
c. Kualitas tidur
penuh perhatian
dan istrahat yang
i. Identifikasi tingkat
adekuat.
kecemasan
d. Agensi
j. Bantu pasien
pengandalian diri
mengenali situasi
e. Respon terhadap
yang menimbulkan
pengobatan
kecemasan
f. Satus
kenyamanan
 meningkat k. Dorong pasien untuk
g. Dspst mengungkapkan
mengontrol perasaan, ketakutan,
kekuatan persepsi
h. Support socisl l. Instuksikan pasien
i. Keinginsn untuk menggunakan teknik
hidup relaksasi
m. Berikan obat untuk
mengurangi
kecemasan

4 Resiko tinggi NOC Bleeding

.
perdarahan b.d a. Blood los Precautions
pembedahan severety a. Monitor ketat tanda-
b. Bloo tanda perdarahan
koagaulation b. Catat nilai Hb dan HT
Setelah dilakukan sebelum dan sesudah
tindakan terjadinya perdarahan
keperawatan c. Monitor nilai lab
selama 3 hari (koagulasi) yang
masalah resiko meliputi PT, PTT,
perdarahan teratasi trombosit
dengan : d. Monitor TTV
Kriteria Hasil : ortostastik
a. Tidak ada e. Pertahankan bedrest
hematuria dan selama perdarahan
hematemesis aktif
b. TD dalam batas f. Kolaborasi dalam
normal pemberian produk
c. Tidak ada darah (platelet atau
perdarahan fresh frozen plasma)
 pervagina g. Lindungi pasien
d. Tidak ada pasien dari trauma
sistensi yang dapat
abdominal menyebabkan
e. Hemoglobin dan perdarahan
hematokrit dalam h. Hindari mengukur
batas normal suhu lewat rectal
f. Plasma, PT, PTT i. Hindari pemberian
dalam batas aspirin dan
normal anticoagulant

Bleeding
reductiom :
Self Harm
a. Observasi adanya
darah dalam sekresi
cairan tubuh
b. Lakukan pemasangan
NGT untuk
memonitor sekresi
dan perdarahan
lambung
c. Dokumentasikan
jumlah, warna dan
karakteristik feses
d. Kurangi faktor stress
e. Monitor status nutrisi
pasien
f. Berikan cairan
intravena
5. Resiko tinggi Infection
Immune Status
infeksi b.d luka a. Control
operasi b. Knowledge : (Kontrol
Infection control infeksi)
c. Risk control a. Lakukan pembersihan
ruangan setelah
Setelah digunakan pasien lain
diinterve b. Pertahankan teknik
nsi isolasi
selama 3 c. Batasi pengunjung
hari bila perlu
masalah d. Beritahu pengunjung
resiko untuk cuci tangan bila
infeksi melihat klien dan saat
teratasi akan pulang
dengan e. Cuci tangan dengan
Kriteria sabun antiseptik
Hasil : f. Lakukan Kebersihan
a. Tidak ditemukan tangan sebelum dan
dari tanda dan sesudah tindakan
gejala infeksi keperawatan
b. Menjelaskan g. Pakai sarung tangan
tentang proses dan baju sebagai alat
penyakit, pelindung
penularan serta h. selama pemasangan
penatalaksanaan alat, beri lingkungan
nya aseptik
c. Menunjukkan i. Ganti posisi Infus
kemampuan Line perifer dan line
untuk mencegah central dan dressing
timbulnya sesuai dengan
infeksi petunjuk umum
d. Jumlah leukosit j. Pakai Dawer kateter
dalam batas untuk mencegah
 BAB III

TINJAUAN KASUS
A. IDENTITAS
1. Nama : Tn . D
2. Umur : 67
3. No RM : 00-23-75-86
4. Tgl Lahir : 1 juni 1954
5. Jenis kelamin : laki laki
6. Diagnosis Pre Op : Hernia
B. PENGKAJIAN

1. Ringkasan Pasien (Alasan Tindakan Operasi dilakukan)

Klien datang kerumah sakit pada tanggal 10 agustus 2021 jam 10.45WIB,diantar
oleh keluarga keruang poli bedah dengan tingkat kesadaran composmetis.
Dengan keluhan terasa ada benjolan di daerah region inguinal dextra tepatnya di
skrotum sebelah kananberdiameter sekitar 4-5 cm. Benjolan terlihat terutama
jelas saat klien batuk, bersin, mengedan dan bila berdiri, tapi saat berbaring
benjolan hilang atau tidak nampak dan ada rasa nyeri pada benjolan. TD : 120 /
80 mmhg, Nad: 78 ×/menit, P : 20 ×/menit, S: : 36,5 ͦ C Yang menjadi faktor
pencetus klien menderita hernia adalah aktivitas yang berlebihan. Menurut
istrinya,suaminya suka berolahraga seperti bermain futsal, berkebun
(mengangkat sawit dan menimbang getah karet) dan juga sering
bermainbersama teman-temannya. Istriklien juga mengatakan
bahwa,suaminya pada saat batuk terlalu keras ada keluar benjolan
disekitaran lipatan paha
2. Pengkajian Psikologis secara Naratif pasien Peri Operatif
Pola piker dan persepsi Klien mengatakan hanya kesulitan bila melakukan
aktivitas seperti berdiri dan duduk dari tempat tidur selam sakit dan merasa
cemas dan kawatir kilen merasakan nyeri skla 6
3. Pengkajian Intra Operastif

4. Pre Operasi
1. Keadaan umum :
Lemah, kesadaran compos mentis, reaksi puil isokor ukuran 3 mm
2. Tanda-tanda vital
1) TD : 130/80mmHg
2) Nadi : 80x/menit
3) Suhu : 36,20C
4) RR : 20 x/menit
5) TB/BB : 140 cm/70 kg
3. Pernafasan
Pernafasan spontan, saturasi 98 % tampa oksigen.
4. Penilaian nyeri
1) Lokasi: kaki sebelah kanan kiri dan dahi
 2) Integritas kulit : tidak utuh
3) Singn In : Ya
4) Marker : Ya
5. Intra Operasi
1. Anastesi Mulai : 14.00 S/D 15.55
2. Pembedahan : 16. 47S/D 17.10
3. Jenis Pembiusan Spinal / Regional
4. Tanda-Tanda Vital
1) TD : 130/70 MmHg
2) RR : 22 X/Menit
3) N : 80 X/Menit
4) S: 36 Oc
5) BB : 60 Kg
5. Pernafasan: Spontan
6. Posisi canul infuse : Tangan Kiri, Jenis NaCl Jumlah 500 cc
7. Posisi Operasi: Supinasi
8. Jenis Operasi: Steril
9. Catheter Urine: Tidak terpasang
10. Transfusi: tidak ada
11. Golongan darah : ……Jumlah cc
12. IWL (insensible water loos) Jumlah …….
13. Antiseptic Kulit: Betadine 10%
14. Time Out : Ya
15. Insisi Kulit : -
16. Electrosurgical: Ya, Bipolar, Volume: 40
17. Pemeriksaan Kulit Sebelum Operasi: Kotor(Sudah Tercukur)
18. Pemeriksaan Kulit Sesudah Operasi:
19. Monitor Anastesi: Ya, Tidak Stand By
20. Thorniquet: Tidak
21. Pemakaian Implant: Tidak
22. Irigasi Luka: Ya, Cairan NaCl
 23. Tampon
1) Jumlah kasa yang dipakai sebelum operasi: 3
2) Jumlah kassa yang dipakai setelah operasi: 30
3) Jumlah jarum sebelum operasi: 1
4) Jumlah jarum sesudah operasi: 2
5) Bisturi sebelum operasi: 2, Ukuran 10
6) Bisturi sesudah operasi : 2, Ukuran 10
7) Roll kassa sebelum operasi : 1
8) Roll kassa sesudah operasi : 2
9) Jumlah depper sebelum operasi: 15
10) Jumlah depper sesudah operasi : 15
11) Diperiksa oleh perawat kamar operasi
12) Instrumen lengkap: Ya
13) Sign out: Ya
14) Indikator alat yang disterilkan
Internal: Bagus
External: Bagus
6. Post Operasi
1. Kesadaran: CM
2. Pernafasan
3. Tanda-tanda Vital
1) TD 120 /70mmHg,
2) RR :20 x/menit,
3) N : 92 x/menit
4) BB/TB : 50 kg
4. Penilaian Nyeri

1) P: nyeri luka oprasi

2) Q: seperti di tusuk tusuk

3) R: nyeri di dahi menyebar ke kepala nyeri di lutut menyebar ke

kaki
 4) S: skala 4

5) T: nyeri terus menerus

5. Perdarahan : sekitar 70 cc
6. Transfuse darah: tidak ada
7. Cairan infus: Ringger Laktat 500 ml
8. Ekstremitas: hangat
9. Mukosa mulut : Lembab
10. Turgor kulit : Elastis
11. Sirkulasi : Merah muda
12. Urine : tidak ada
13. Kateter urin : tidak ada terpasang
14. Obat-obatan yang diberikan : Infus RL 500 ml drip tramadol 1 ampul

Analisa Data Pre Operasi

No. Data Fokus Etiologi

Problem
1 Data Subjektif :
- Pasien mengeluh nyeri
Data Objektif : Nyeri akut
- P: nyeri di lipatan paha Kerusakan integritas
jaringan
- Q: seperti di tusuk tusuk
- R: nyeri di perut bagian bawah
Iskemik jaringan
- S: skala 7
- T: nyeri terus menerus
Nyeri Akut
2 Data Subjektif : G
Pasien mengatakan takut di operasi
belum pernah di operasi Ancaman terhadap konsep Ansietas
sebelumnya diri

Data Objektif :
- Pasien gelisah
- Pasien cemas
- Pasien terlihat sering berdoa
 1. TD 130/70mmHg,
2. RR :20 x/menit,
3. N : 92 x/menit
4. BB/TB : 70 kg

Analisa Data Intra Operasi

No. Data Fokus Etiologi

Problem
1 Data Subjektif :
Data Objektif :
- Terdapat luka oprasi perut Tindakan pembedahan dan
kanan dan kiri pasien neuropati perifer Gangguan
- Terdapat kerusakan lapisan integritas
kulit pada luka Tindakan insisi pada kulit/jaringan
- Terdapat kemerahan dan lapangan operasi
hematoma
- Dilakukan pembedahan pada
luka Terputusnya kontinuitas
jaringan

Gangguan integritas
kulit/jaringan

2 Data Subjektif :

Data Objektif : Terganggunya intregitas Resiko infeksi

- Terdapat sayatan di dekat peru aringan
kanan dan kiri
- Hernia di pisanhkan dari
Reaksi antigen anti body
jaringansekitarnya

Resiko infeksi
 Analisa Data Pos Operasi

No
Data Fokus Etiologi Problem
.
1 Data Subjektif : Nyeri akut
- Pasien mengeluh nyeri
Data Objektif : Kerusakan
- P : luka operasi bagian perut integritas jaringan
bagian bawah kanan dan kiri
- Q : terus menerus, seperti
tertusuk-tusuk benda tajam Iskemik jaringan
- R : Nyeri terjadi di sekitar luka
operasi, menyebar ke kaki
- S : derajat nyeri pasien adalah Nyeri Akut
6
- T : Sering terjadi pada saat
bergerak, lamanya sekitar 15
menit. Kadang kadang Nyeri
berkurang jika tidak banyak
bergerak
2 Data subjektif
Terganggunya Resiko infeksi
Data objektif intregitas aringan
- Luka di balut dengan alginat
dan kasa serta elastis perban
- Pasien telah menjalani oprasi
Reaksi antigen anti
body

Resiko infeksi
3 Data Subjektif : Tindakan invasif Gangguan mobilitas
- Pasien mengatakan nyeri diarea fisik
bekas oprasi
- Pasien mengatakan nyeri saat Kerusakan
bergerak integritas jaringan
- Pasien enggan melakukan
pergerakan
Data Objektif : Nyeri akut
- Gerakan terbatas
- Fsik lemah
Nyeri saat bergerak

Aktivitas terbatas

Gangguan mobilitas
fisik
 Intervensi Pre Post

DIAGNOSA SLKI SIKI

Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.
D.0077 Nyeri Akut Definisi : Pengalaman sensorik atau 08238)
b/d agen pencedera emosional yang berkaitan dengan Observasi
fisik kerusakan jaringan aktual atau fungsional, 1.1 Identifikasi
dengan onset mendadak atau lambat dan lokasi,
definisi : Pengalaman berintensitas ringan hingga berat dan karakteristik,
sensorik atau konstan. durasi, frekuensi,
emosional yang Setelah dilakukan tindakan keperawatan kualitas, intensitas
berkaitan dengan 1x4 jam tingkat nyeri berkurang/hilang nyeri
kerusakan jaringan dengan kriteria hasil : 1.2 Identifikasi skala
aktual atau Keluhan Nyeri 3 nyeri
fungsional, dengan Keterangan : 1.3 Identifikasi
onset mendadak atau 5 menurun respon nyeri non
lambat dan 4cukup verbal
berintensitas ringan menurun 1.4 Identifikasi faktor
hingga berat yang 3 : sedang yang
berlangsung kurang 3 2 : cukup meningkat memperberat dan
bulan 1 : meningkat memperingan
nyeri
1.5 Identifikasi
pengetahuan dan
keyakinan tentang
nyeri
1.6 Identifikasi
pengaruh budaya
terhadap respon
nyeri
1.7 Identifikasi
pengaruh nyeri
pada kualitas
hidup
1.8 Monitor
keberhasilan
terapi
komplementer
yang sudah
diberikan
1.9 Monitor efek
samping
penggunaan
analgetik
Terapeutik
1.10Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
1.11Control
lingkungan yang
memperberat
rasa nyeri
1.12Fasilitasi istirahat
dan tidur
1.13Pertimbangkan
jenis dan sumber
nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
1.14Jelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
1.15Jelaskan strategi
 meredakan nyeri
1.16Anjurkan
memonitor nyri
secara mandiri
1.17Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
1.18Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
D.0080 Ansietas bd Setelah dilakukan tindakan keperawatan Reduksi ansietas
Ancaman terhadap
selama .....x24 jam diharapakan kecemasan 1. Monitor tanda-
konsep diri
menurun atau pasien dapat tenang dengan tanda ansietas
kriteria : 2. Ciptakan suasana
SLKI : terapeutik untuk
Tingkat ansietas menumbuhkan
1. Menyingkirkan tanda kecemasaan. kepercayaan
2. Tidak terdapat perilaku gelisah 3. Pahami situasi
3. Frekuensi napas menurun yang membuat
4. Frekuensi nadi menurun ansietas
5. Menurunkan stimulasi lingkungan ketika 4. Diskusikan
cemas. perencanaan
6. Menggunakan teknik relaksasi untuk realistis tentang
menurunkan cemas. peristiwa yang
7. Konsentrasi membaik akan datang
8. Pola tidur membaik 5. Anjurkan
Dukungan sosial mengungkapkan
Bantuan yang ditawarkan oleh oranglain perasaan dan
meningkat persepsi
6. Anjurkan keluarga
untuk selalu
disamping dan
mendukung pasien
7. Latih teknik
relaksasi
 Intervensi Intra Operasi

DIAGNOSA SLKI SIKI

Risiko Perdarahan Setelah diberikan asuhan Pencegahan perdarahan
Faktor Risiko: keperawatan selama …x… Observasi
Komplikasi jam diharapkan Tingkat 1.1 Monitor tanda dan gejala
perdarahan menurun
kehamilan (mis. perdarahan
dengan kriteria hasil :
Ketuban pecah dini, 1. Kelembapan kulit 1.2 Monitor nilai
plasenta previa, meningkat hematokrit/hrmoglobin sebelum

kehamilan kembar, 2. Distensi abdomen dan setelah kehilangan darah

1.3 Monitor tanda-tanda vital
dll) Komplikasi menurun
ortostatik
pasca partum (mis. 3. Perdarahan vagina
1.4 Monitor koagulasi (mis.
Atoni uteri, retensi menurun
Prothrombin time, fibrinogen,
plasenta)Tindakan 4. Perdarahan pasca operasi
degradasi fibrin)
pembedahan menurun Terapeutik
1.5 Pertahankan bed rest selama
perdarahan
1.6 Batasi tindakan invasif, jika
perlu
1.7 Gunkan kasur pencegah
decubitus
1.8 Hindari pengukuran suhu rektal

Edukasi
1.9 Jelaskan tanda dan gejala
perdarahan
1.10Anjurkan menggunakan kaus
kaki saat ambulasi
1.11Anjurkan meningkatkan asupan
cairan untuk menghindari
konstipasi
1.12Anjurkan menghindari aspirin
atau antikoagulan
1.13Anjurkan meningkatkan
makanan dan vitamin K\
1.14Anjurkan segera lapor segera
jika terjadi perdarahan
Kolaborasi
1.15 Kolaborasi pemberian obat
 pengontrol perdarahan,
jika perlu
1.16 Kolaborasi pemberian
produk darah, jika perlu
1.17 Kolaborasi pemberian
pelunak tinja, jika perlu

Intervensi Post Operasi

DIAGNOSA SLKI SIKI
Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.
D.0077 Nyeri Akut Definisi : Pengalaman sensorik atau 08238)
b/d agen pencedera emosional yang berkaitan dengan Observasi
fisik kerusakan jaringan aktual atau fungsional, 1.19Identifikasi
dengan onset mendadak atau lambat dan lokasi,
definisi : Pengalaman berintensitas ringan hingga berat dan karakteristik,
sensorik atau konstan. durasi, frekuensi,
emosional yang Setelah dilakukan tindakan keperawatan kualitas, intensitas
berkaitan dengan 1x4 jam tingkat nyeri berkurang/hilang nyeri
kerusakan jaringan dengan kriteria hasil : 1.20Identifikasi skala
aktual atau Keluhan Nyeri 3 nyeri
fungsional, dengan Keterangan : 1.21Identifikasi
onset mendadak atau 5 menurun respon nyeri non
lambat dan 4cukup verbal
berintensitas ringan menurun 1.22Identifikasi faktor
hingga berat yang 3 : sedang yang
berlangsung kurang 3 2 : cukup meningkat memperberat dan
bulan 1 : meningkat memperingan
nyeri
1.23Identifikasi
pengetahuan dan
keyakinan tentang
nyeri
1.24Identifikasi
pengaruh budaya
terhadap respon
nyeri
1.25Identifikasi
pengaruh nyeri
pada kualitas
hidup
1.26Monitor
keberhasilan
terapi
komplementer
yang sudah
diberikan
1.27Monitor efek
samping
penggunaan
analgetik
Terapeutik
1.28Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
1.29Control
lingkungan yang
memperberat
rasa nyeri
1.30Fasilitasi istirahat
dan tidur
1.31Pertimbangkan
jenis dan sumber
nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
1.32Jelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
1.33Jelaskan strategi
meredakan nyeri
1.34Anjurkan
memonitor nyri
secara mandiri
1.35Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
1.36Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
D.0142 Resiko Setelah dilakukan asuhan keperawatan
Infeksi bd
selama ...x... jam diharapkan klien terhindar Pencegahan Infeksi
kerusakan
intergritas kulit dari resiko infeksi dengan kriteria hasil: 1. Monitor tanda dan
Tingkat Infeksi gejala infeksi
Definisi bersiko
mengalami - Integritas Kulit Baik 2. Cuci tangan
peningkatan
terangsang organisme sebelum dan
patogenik sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien
3. Lakukan
perawatan tali
pusat
4. Ajarkan ibu cara
cuci tangan
dengan benar
Kolaborasi pemberian
imunisasi jika perlu
D0054 Gangguan Mobilitas fisik dukungan mobilisasi
mobilitas fisik
Definisi kemampuan dalam gerakan fisik observasi
Definisi keterbatasan dari sati atau lebih ekstermitas secara 2.1 idetifikasi
dalam gerakan fisik
mandiri adanya nyeri atau
dari satu atau
ekstermitas secara keluhan fisik
mandiri
Kelemahan fisik 4 2.2 identifikasi
Kaku sendi 4 toleransi fisik
Gerakan tidak terkoordinasi 4 melakukan
Gerakan terbatas 4 pergerakan
2.3 monitor
Keterangan frekuensi jantung
1. Meningkat dan tekanan darah
sebelum memulai
2. Cukup menurun
mobilisasi
3. Sedang Terapeutik
2.4 fasilitas
4. Cukup meningkat
aktivitas mobilisasi
5. meningkat dengan alat bantu
Edukasi
2.5 Jelaskan tujuan
dan prosedur
2
Jam IMPLEMENTASI No. Ja EVALUASI
DX m
16.5 5.2 Perawat Mencuci tangan dengan air mengalir DX I 19:00 S : Pasien mengatakan kakinya masih belum
0 EP: Tangan menjadi bersih dan mengurangi resiko terasa, masih efek dari bius
infeksi pada pasien
O:
1) TD : 12/60 mmHg - KU pasien lemah
- TD 130/70 mmHg
2) Nadi : 80x/menit
- Nadi 92 x/menit
3) Suhu : 36,20C - Suhu 36,1 °C
4) RR : 20 x/menit - RR 20 x/menit
- Pasien tampak tenang
5) TB/BB : 140 cm/60 kg - Kedua kaki belum bisa digerakkan
Kriteria Dikaji Tujuan
Melaporkan Nyeri 3 (sedang) 5 (meningkat)
17.0 (1.1, 1.2) Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, terkontrol
0 durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri Kemampuan mengenal 1 (menurun) 5 (meningkat)
onset nyeri
EP : Kemampuan mengenali 5 (meningkat) 5 (meningkat)
: Pasien mengtakan nyeri di luka dahi lutut kanan kiri penyebab nyeri
Kemampuan 3 (sedang) 5 (meningkat)
: Nyeri dirasakan seperti ditusuk – tusuk menggunakan
: Nyeri di rasakan di dahi dan lutut kanan kiri teknik non
: Skala nyeri 4 (nyeri sedang) farmakologis
Dukungan orang terdekat 1 (menurun) 5 (meningkat)
: Nyeri berlangsung terus menerus Penggunaan analgesik 1 (meningkat) 5 (menurun)

1.8 Menjelaskan penyebab dan pemicu nyeri A : Nyeri akut belum teratasi
EP: Klien mengerti penyebab nyerinya adalah P : Lanjutkan Intervensi
infeksi pada kakinya 1.1 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
17.0
0 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
1.9 Menjelaskan strategi meredakan nyeri 1.2 Identifikasi skala nyeri
EP: Klien kooperatuf 1.3 Monitor efek samping penggunaan analgetik
1.10 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
17.0 (1.12, 2.5) Mengajarkan teknik relaksasi napas 1.14 Kolaborasi dalam pemberian analgetik, jika
5 dalam perlu.
EP: Klien kooperatif

2.2 Memonitor respon terhadap teknik relaksasi S : Pasien mengatakan sedih dan masih belum
EP: Klien merasa nyaman dan mau melakukannya mau melihat kakinya

17.0 3.1 Memonitor karakteristik luka 19:00 O:

5 EP: Lapisan kulit epidermis kehitaman pada 5 jari - Pasien tampak tenang
pedis dextra, luka nekrotik dan sedikit berbau - TD 130/70 mmHg
DX - Nadi 92 x/menit
17.1 3.2 Memonitor tanda-tanda infeksi II - Pasien mengeluh kepada perawat
0 EP: Terdapat tanda-tanda infeksi tumor, rubor, - Akral dingin
functio laesa - Skala HARS 21 (sedang)

17.2 4.1 Memonitor suhu tubuh Kriteria Dikaji Tujuan

Verbalisasi khawatir akibat 1 (meningkat) 5 (menurun)
0 EP: Pasien tampak menggigil, suhu tubuh 36 °C, kondisi yang
akral dingin dihadapi
Perilaku gelisah 5 (menurun) 5 (menurun)

4.2 Memberikan selimut tebal 2 lapis dan

17.2 menutup bagian kepala Perilaku tegang 5 (menurun) 5 (menurun)
Frekuensi nadi 1 (meningkat) 5 (menurun)
5 EP: Pasien merasa nyaman Tekanan darah 1 (9meningkat) 5 (menurun)
A : Ansietas teratasi sebagian
3.4 Berkolaborasi dengan dokter dalam P : Lnajutkan intervensi:
membersihkan luka, membersihkan jaringan 2.4 Anjurkan rileks dan merasakan sensasi
nekrotik, mempertahankan teknik steril dalam relaksasi
perawatan luka, dan memasang balutan.
EP: Klien kooperatif, luka menajadi bersih,
terdapat bagian tubuh yang di jahit S:
17.2 O:
5 1.13 Berkolaborasi dengan dokter dan perawat 17:10 - Terdapat luka post op di daerah dahi lutut
anastesi dalam pemberian analgesik kanan kiri
EP: Pasien mendapatkan terapi tramadol 100 mg - Terdapat kemerahan diarea balutan
drip RL 500cc, dan Keterolac 30 mg IV, tidak ada Kriteria Dikaji Tujuan
Kerusakan jaringan 1 (meningkat) 5 (menurun)
alergi dalam pemberian obat Kerusakan lapisan kulit 1 (meningkat) 5 (menurun)

Memonitor TTV DX
3 (sedang) 5 (menurun)
EP :TD : 110/70 MmHg, RR : 22 X/Menit, Nadi : 80 III Kemerahan 3 (sedang) 5 (menurun)
X/Menit, Suhu: 36 °C Hematoma 3 (sedang) 5 (menurun)
Nekrosis 5 (menurun) 5( menurun)
Membawa pasien ke ruang RR Suhu kulit 5 9membaik) 5 (membaik)

Memonitor TTV A: Gangguan intregitas kulit teratasi sebagian

EP: TD 130/70mmHg,RR :20 x/menit, N : 92 P: Lanutkan intervensi:
x/menit, Suhu 36,1 °C 3.1 monitor karakteristik luka
3.8 Pertahankan teknik steril saat merawat luka
3.9 ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan
5.4 Menjelaskan tanda dan gejala infeksi draine
17:1 EP: Pasien kooperatif dan dapat mengerti
5 Menjelaskan cara mencuci tangan dengan benar S : Pasien mengatakan sudah tidak menggigil
semenjak dipindah kamar
EP: Pasien kooperatif tetapi belum bisa O:
mempraktekkan kembali Akral hangat
Suhu 36 °C, nadi 92x/menit
Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi 19:20
Pasien tampak tenang dan tidak menggigil
Kriteria Dikaji Tujuan
17:3 rendah gula Menggigil 5 (menurun) 5 (menurun)
0 EP: Klien kooperatif Takikardia 3 (sedang) 5 (menurun)

Suhu tubuh 5 (membaik) 5 (membaik)

Suhu kulit 3 (membaik) 5 (membaik)
17:4 A: Risiko hipotermi perioperatif teratasi sebagian
5 P: Lanjutkan Intervensi:
DX 4.1 Monitor suhu tubuh
IV 4.2 Lakukan penghangatan pasif
4.3 Lakukan penghangatan aktif
17:5
0
S: -
O:
- Tidak ada rembesan darah pada balutan luka
post operasi
- TD: 130/70mmHg,
- RR: 20 x/menit,
19:15 - Nadi : 92 x/menit
- Suhu: 36,1 °C
Kriteria Dikaji Tujuan
Demam 5 (menurun) 5 (menurun)
Kemerahan 3 (sedang) 5 (menurun)

Nyeri 5 (sedang) 5 (membaik)

Bengkak 3 (sedang) 5 (membaik)
Kadar sel darah putih 3 (sedang) 5 (membaik)
A : Risiko infeksin teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
DX
5.3 Pertahankan teknik aseptik pada pasien
V
5.6 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau lu
ka operasi