ASUHAN KEPERAWATAN KELOLAAN PASIEN DENGAN KOLESTROL

PADA Tn.R

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. DATA UMUM
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. R
Usia : 50 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku/Bangsa : Jawa
Alamat : Perumahan Idra Prasta No 6 blog G,Semarang
Diagnose : Kolestrol
Tgl & Jam masuk : 3 Mei 2019
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.R
Usia : 47 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat : Perumahan Idra Prasta No 6 blog G,Semarang
Hub.Pasien : Istri
2. Status Kesehatan saat ini

Keluhan Utama

Jawab : Pasien mengeluhkan sering kesemutan pada kaki,nyeri pada

bagian kepala ,pegal pada kuduk

Alasan masuk rumah sakit

Jawab : Pasien merasa nyeri kepala dan pegal di bagian leher disertai
 kesemutan pada kaki

Factor Pencetus

Jawab : Rasa nyeri pada kepala

Lamanya Keluhan : 2bulan

Timbulnya Keluhan : Bertahap

Upaya Mengatasi :-

Factor yang memperberat : Pasien memiliki kebiasaan makan yang

berlemmak dan jarang mengkonsumsi sayur dan buah-buahan,jarang
berolahraga

3. Riwayat kesehatan lalu

Penyakit yang pernah dialami : Obesitas

Kecelakaan :-

Pernah dirawat :-

Alergi :-

Imunisasi :-

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Susunan kesehatan keluarga :-

Riwayat penyakit keluarga : Kolesterol

Penyakit yg sdg diderita keluarga : -

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Kebersihan rumah & lingkungan : Bersih

Kemungkinan terjadinya bahaya : Tidak ada

II. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
1. Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan

Persepsi pasien tentang kesehatan diri :

Jawab : Pasien mengatakan bahwasanya percaya setelah pengobatan akan

sembuh

Pengetahuan dan persepsi tentang penyakit dan perawatannya

Jawab: Pasien tidak memahami penyakit yang diderita dengan baik

sehingga tidak memperhatikan poola makan

Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan

Jawab : -

Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan :

Jawab : -

Kebiasaan hidup :

Jawab : Pasien tidak memperhatiakan pola makanannya sering makan

makanan berlemak jarang makan sayur-sayuran dan buah-buahan,jarang
berolahraga

Faktor sosio ekonomi yang berhubungan dengan kesehatan : tidak ada

2. Pola Eliminasi
a. Eliminasi feses
1) Pola BAB
Frekwensi : 1x sehari
Waktu : Pagi hari
Warna : Kuning
Konsistensi : Padat
Penggunaan pencahar/enema : tidak ada

Adanya keluhan diare/konstipasi)

 2) Adakah perubahan dalam kebiasaan BAB
Jawab : Tidak
b. Pola BAK
Frekwensi : 1 hari 4 kali
Waktu : Pagi,siang,sore,malam
Warna : Kuning
Jumlah :-
3. Pola aktifitas dan Latihan
a. Kegiatan dalam pekerjaan
Jawab : Pasien merupakan kepala keluarga yang berkerja sebagai
karyawan swasta
Olahraga yang dilakuk
Jawab : -
b. Kesulitan /keluhan dalam aktifitas
1) Pergerakan tubuh
Jawab : Tidak ada
2) Perawatan diri
Jawab : Mandiri
3) Berhajat (BAK/BAB)
Jawab : Tidak ada
4) Keluhan sesak nafas setelah melakukan aktifitas
Jawab : Tidak ada
5) Mudah merasa kelelahan
Jawab : Tidak ada
4. Pola Istirahat & Tidur
a. Kebiasaan tidur (Waktu tidur, lama tidur dalam sehari)
8 jam dalam sehari
b. Kesulitan tidur (mudah terbangun, sulit memulai tidur, insomnia, dll)
Tidak ada
5. Pola Nutrisi-Metabolik
Pola makan : 3 x sehari
Pola minum : 8 gelas sehari
 Diet khusus nafsu makan :-
Mual : tidak ada
Muntah : tidak ada
Stomatitis : tidak ada
BB naik :-
6. Pola Kognitif-Perseptual Sensori
a. Keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi
Jawab : -
b. Kemampuan kognitif
Jawab : Untuk mengambil keputusan memerlukan bantuan keluarga
c. Kesulitan yang dialami
Jawab : Sering merasa nyeri pada kepala, kesemutan di bagaian kaki,
pegal di bagian kuduk/leher
d. Persepsi terhadap nyeri dengan menggunakan pendekatan
P = Kolestrol
Q = Tertusuk
R = Kepala
S=4
T = Hilang timbul
7. Pola Persepsi Diri & Konsep Diri
a. Persepsi diri
Jawaban : Pasien segera ingin sembuh dan pulang kerumah
b. Status emosi
Jawab : masih bisa mengontrol emosi
c. Konsep diri:
1) Citra diri/body image
Jawab : -
Identitas
Jawab : Pasien mengatakan sebagai seorang suami
2) Peran :
Jawab : Pasien sebagai kepala keluarga saat dia sakit pasien tidak
bisa melaksanakan peranya tersebut
3) Ideal diri :
Jawab : Pasien berharap tubuhnya kembali sehat
 4) Harga diri :
Jawab : Pasien tidak merasa rendah diri
8. Pola Mekanisme Koping
a. Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan
Jawab : dibantu
b. Yang dilakukan jika menghadapi masalah
Jawab : berdiskusi dengan keluarga
c. Bagaimana upaya pasien dalam menghadapi masalahnya sekarang
Jawab : sabar
d. Menurut pasien apa yang dapat dilakukan perawat agar pasien merasa
nyaman
Jawab : memberikan pelayanan yang baik dan juga informasi tentang
penyakitnya
9. Pola Seksual-Reproduksi
a. Bagaimana pemahaman pasien tentang fungsi seksual.
Jawab : -
b. Adakah gangguan hubungan seksual disebabkan oleh berbagai kondisi
Jawab : -
c. Adakah permasalahan selama melakukan aktifitas seksual
Jawab : -
d. Pengkajian pada perempuan terutama pada pasien dengan masalah
tumor atau keganasan system reproduksi.
1) Riwayat menstruasi :-
2) Riwayat kehamilan :-
3) Riwayat pemeriksaan ginekologi :-
10. Pola Peran-Berhubungan dengan orang lain
a. Kemampuan pasien dalam berkomunikasi
Jawab : Mengerti orang lain
b. Siapa orang yang terdekat dan lebih berpengaruh pada pasien
Jawab : istri dan anak
c. Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah
Jawab : istri dan anak
d. Adakah kesulitan dalam keluarga
Jawab : -
 11. Pola Nilai dan Kepercayaan
a. Bagaimana pasien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan.
Jawab : Beribadah sesuai ketentuan agama
b. Masalah yang berkaitan dengan aktifitasnya tersebut selama dirawat.
Jawab : Tidak ada
c. Adakah keyakinan atau kebudayaan yang dianut pasien yang
bertentangan dengan kesehatan.
Jawab : Tidak ada
d. Adakah pertentangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap pengobatan
yang di jalani
Jawab : Tidak ada

III.PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

1. Kesadaran : Composmentis
2. Penampilan : Lemas
3. Vital sign
a. Suhu Tubuh : 36 C
b. Tekanan Darah : 160/90 mmHg
c. Respirasi : 26X/menit
d. Nadi : 76x/menit
4. Kepala
Bentuk rambut : lurus
Warna : hitam
Kebersihan : bersih
Rontok : tidak
Ketombe : tidak ada
5. Mata
Kemampuan penglihatan : Baik
Ukuran pupil : 2-4mm
Reaksi terhadap cahaya : Gelap : membesar
Ada cahaya : mengecil
Konjungtiva : merah muda
 Sklera : putih
Alat bantu : tidak ada
Adanya secret : tidak ada
6. Hidung
Bagaimana kebersihannya : bersih
Adakah secret : tidak
Epistaksis : tidak
Adakah polip : tidak
Adakah nafas : ada
Cuping hidung : tidak ada
Pemakaian oksigen : tidak ada
7. Telinga
Bentuk : normal
Hilang pendengaran : sedikit terganggu
Alat bantu dengar : tidak ada
Serumen : ada
Infeksi : tidak ada
Tinnitus : tidak ada
8. Mulut & Tenggorokan
Kesulitan/ gangguan bicara : tidak
pemeriksaan gigi : bersih
warna : merah mudah
bau :-
nyeri :-
Kesulitan mengunyah :-
posisi trakea : normal
benjolan di leher : tidak ada
pembesaran tonsil :-
keadaan vena jugularis : normal
9. Dada
Jantung
1) Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
2) Palpasi : ictus cordis teraba
3) Perkusi :-
 4) Auskultasi : lup dup
Paru- paru
5) Inspeksi : Bentuk dada simetris

1) Palpasi : Tidak ada crepitasi

2) Perkusi : Sonor
3) Auskultasi : Vasikuler

10. Abdomen
1) Inspeksi : abdomen simetris ,tidak ada lesi
tidak ada perbesaran abdomen
2) Auskultasi : suara bising usus 10x/menit
3) Perkusi :-
4) Palpasi : tidak ada massa ,tidak ada nyeri
11. Genetalia
Kebersihan daerah genital : bersih
Adanya luka : tidak ada
Tanda infeksi : tidak ada
Kaji kebersihan kateter : tidak ada
Adanya hemoroid : tidak ada
12. Ekstremitas atas dan bawah
Inspeksi kuku kulit : Bersih
Capilarry refill : 1- 2 detik
Kemampuan berfungsi : normal
Bila terpasang infus : tidak ada tanda infeksi
13. Kulit
Kaji kebersihan : bersih
Warna : coklat
Kelembaban : normal
Turgor : baik
Edema : tidak ada
luka : tidak ada
 14. Data Penunjang
a. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Tuliskan data fokus terkait penyakit pada :-
Pemeriksaan laborat :
1) Pemeriksaan Laboraturium
Kolestrol 324 mg/dl
Pemeriksaan Radiologi :-
Diit yang diperoleh :-
Therapy :-

B. ANALISA DATA

Tgl/ jam Data Fokus Problem Etiologi TTD

DS : Nyeri akut Agen pencedera

Pasien mengeluhkan fisiologis
sering kesemutan pada
kaki,nyeri pada bagian
kepala ,pegal pada
kuduk
DO :
Pasien tampak
memegang kepala
terus-menerus dan
memijat lehernya

Suhu Tubuh : 36 C

Tekanan Dara :
160/90 mmHg

Respirasi : 26X/menit
 Nadi : 76x/menit

Kolestrol 324 mg/dl

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nyeri Akut b.d Agen Pincedera Fisiologis d.d bersikap protektif

D. PLANING/INTERVENSI

TglJam Diagnose Tujuan & Kriteria Intervensi TTD

Hasil
Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan Tindakan
Agen Pincedera tindakan keperawatan 1. Observasi
Fisiologis d.d 3x24 jam diharapkan a. Indentifikasi
bersikap protektif pola tidur membaik lokasi
dengan kriteria hasil : ,karakteristik,dur
a. Kemampuan asi,frekuensi,kual
menuntaskan itas,intensitas
aktifitas nyeri,skala nyeri
meningkat b. Identifikasi
b. Keluhan nyeri respon nyeri non
menurun verbal
c. Meringis c. Identifikasi
menurun respon nyeri no
d. Sikap verbal
protektif d. Identifikasi
menurun faktor yang
e. Kesulitan memperberat
tidur menurun nyeri dan
f. Frekuensi memperingan
nadi membaik nyeri
g. Pola nafas e. Identifikasi
 membaik pengetahuan
h. Tekanan keyakinan nyeri
darah f. Identifikasi
membaik pengruh nyeri
i. Nafsu makan pada kualitas
membaik hidup
j. Pola tidur g. Monitor
membaik keberhasilan
terapi
komlementer
yang sudah
diberikan
h. Monitor efek
samping
analgetik
2. Terapeutik
a. Berikan teknik
nonfarmakologiis
untuk
mengurangi rasa
nyeri
b. Kontrol
lingkungan yang
memperberat
rasa nyeri
c. Fasilitasi istirahat
tidur
d. Pertimbangkan
jenis dan sumber
nyeri dalam
pemilihan
strategi
meredakan nyeri
3. Edukasi
 a. Jelaskan
penyebab,periode
,pemicu nyeri
b. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
c. Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
d. Anjurkan
menggunakan
analgesik secara
tepat
e. Ajarkan teknik
non farmakologi
untuk
mengurangi nyeri
f. Kolaborasikan
pemberian
anakgetik

E. IMPLEMENTASI

Tgl Diagnosa Implementasi Respon TTD

Jam Keperawatan
Nyeri Akut b.d 1. Observasi DS : Pasien
Agen Pincedera a. Mengidentifikasi mengatakan
Fisiologis d.d lokasi karakteristik, setelah di
bersikap protektif durasi,frekuensi, lakukan
kualitas,intensitas tindakan
nyeri,skala nyeri keperawan
b. Mengidentifikasi menejemen
respon nyeri non nyeri merasa
verbal lebih bisa
c. Mengidentifikasi mengontrol rasa
respon nyeri no nyeri
verbal DO :
d. Mengidentifikasi 1.Kalien tampak
faktor yang tidak lagi
memperberat nyeri memegang
dan memperingan kepalanya dan
nyeri meimijat
e. Mengidentifikasi lehernya
pengetahuan 2. Pengkajian
keyakinan nyeri nyeri menurun
f. Mengidentifikasi P = Kolestrol
pengruh nyeri pada Q = Tertusuk
kualitas hidup R = Kepala
g. Memonitor S=2
keberhasilan terapi T = Hilang
komlementer yang timbul
sudah diberikan
h. Memonitor efek
samping analgetik
2. Terapeutik
a. Memberikan teknik
nonfarmakologiis
untuk mengurangi
rasa nyeri
b. Mengkontrol
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri
c. Memfasilitasi
istirahat tidur
d. Mempertimbangka
n jenis dan sumber
nyeri dalam
 pemilihan strategi
meredakan nyeri
3. Edukasi
a. Menjelaskan
penyebab,perio
de,pemicu
nyeri
b. Menjelaskan
strategi
meredakan
nyeri
c. Menganjurkn
memonitor
nyeri secara
mandiri
d. Menganjurkn
menggunakan
analgesik
secara tepat
e. Mengajarkan
teknik non
farmakologi
untuk
mengurangi
nyeri
f. Mekolaboras
kanpemberian
analgetik
F. EVALUASI

Tgl / Jam Diagnosa Catatan perkembangan TTD

Nyeri Akut b.d Agen S : Pasien mengatakan masih
Pincedera Fisiologis merasa nyeri tetapi tidak terlalu
d.d bersikap sakit pada bagian kepala
protektif O : Pasien tampak tidak lagi
memegang kepala dan memijat
leher
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi