Buku Rangkuman Standar Diagnosa, Luaran, Dan Intervensi Keperawatan Indonesia

LEMBAR PENGESAHAN
JUDUL TUGAS : Optimalisasi Pedoman Penulisan Asuhan Keperawatan sesuai

AKTUALISASI dengan SDKI, SLKI, dan SIKI di Ruang ICU RSUD Majalaya
DISUSUN OLEH : Cindhy Maulidya, A.Md.Kep
NO. PRESENSI : 20220379
INSTANSI : RSUD Majalaya
JABATAN : Perawat - Terampil
Bandung, Agustus 2022
Setelah Menimbang dan Meninjau maka disahkan buku berjudul “Rangkuman Standar
Diagnosa, Luaran, dan Intervensi Keperawatan Indonesia sesuai dengan diagnose yang
sering diangkat di Ruang ICU RSUD Majalaya”.
Mengetahui, Disahkan Oleh,

Kepala Ruangan ICU Ketua Komite Keperawatan
RSUD Majalaya RSUD Majalaya
Acep Dadang Nurohmat, S.Kep., Ners H. Cecep D Nugraha, S.Kep., Ners

NIP. 198105282007011003 NIP. 198105282007011003
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, yang telah memberikan kekuatan,
ketekunan dan kesabaran sehingga rangkuman buku yang telah dipersiapkan ini akhirnya
dapat diselesaikan.
Sumber bacaan pokok dari penulisan ini adalah buku Standar Luaran, Diagnosis dan
Intervensi Keperawatan Indonesia yang disusun oleh Persatuan Perawat Nasional Indonesia
(PPNI) pada tahun 2019. Buku ini dipersiapkan terutama untuk mahasiswa Keperawatan yang
sedang mempelajari Standar dari Luaran, Diagnosis serta Intervensi sehingga diharapkan
dapat membantu dalam memahami materi tersebut.
Penulis mengucapkan terimakasih kepada berbagai pihak yang telah membantu

sehingga dapat terselesaikannya tulisan ini. penulis juga merasa bahwa rangkuman buku ini
jauh dari sempurna, oleh karena itu segala masukan baik berupa saran maupun kritik yang
membangun sangat diharapkan.
Agustus 2022
Penulis
i
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ................................................................................................................................................................. i

DAFTAR ISI ................................................................................................................................................................................ ii
BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF................................................................................................................ 1
GANGGUAN PENYAPIHAN VENTILATOR ................................................................................................................... 3
GANGGUAN PERTUKARAN GAS...................................................................................................................................... 6
GANGGUAN VENTILASI SPONTAN ................................................................................................................................ 8
POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF ........................................................................................................................................10
RISIKO ASPIRASI ..................................................................................................................................................................12
GANGGUAN SIRKULASI SPONTAN ..............................................................................................................................14
PENURUNAN CURAH JANTUNG....................................................................................................................................17
PERFUSI PERIFER TIDAK EFEKTIF.............................................................................................................................20
RISIKO GANGGUAN SIRKULASI SPONTAN ..............................................................................................................22
RISIKO PENURUNAN CURAH JANTUNG ...................................................................................................................24
RISIKO PERDARAHAN .......................................................................................................................................................26
RISIKO PERFUSI GASTROINTESTINAL TIDAK EFEKTIF ..................................................................................28
RISIKO PERFUSI MIOKARD TIDAK EFEKTIF ..........................................................................................................30
RISIKO PERFUSI PERIFER TIDAK EFEKTIF ............................................................................................................34
RESIKO PERFUSI RENAL TIDAK EFEKTIF ...............................................................................................................36
RISIKO PERFUSI SEREBRAL TIDAK EFEKTIF ........................................................................................................38
BERAT BADAN BERLEBIH ...............................................................................................................................................40
DEFISIT NUTRISI ..................................................................................................................................................................43
DIARE .........................................................................................................................................................................................45
DISFUNGSI MOTILITAS GASTROINTESTINAL .......................................................................................................47
HIPERVOLEMIA ....................................................................................................................................................................50
HIPOVOLEMIA .......................................................................................................................................................................52
KESIAPAN PENINGKATAN KESEIMBANGAN CAIRAN .......................................................................................54
KETIDAKSTABILAN KADAR GLUKOSA DARAH ....................................................................................................56
RISIKO DEFISIT NUTRISI .................................................................................................................................................58
RISIKO DISFUNGSI MOTILITAS GASTROINTESTINAL ......................................................................................60
RISIKO HIPOVOLEMIA.......................................................................................................................................................62
RISIKO KETIDAKSEIMBANGAN CAIRAN ..................................................................................................................64
RISIKO KETIDAKSEIMBANGAN ELEKTROLIT .......................................................................................................65
ii
RISIKO KETIDAKSTABILAN KADAR GLUKOSA DARAH ....................................................................................67
RESIKO SYOK .........................................................................................................................................................................69
GANGGUAN ELIMINASI URIN ........................................................................................................................................71
INKONTINENSIA URIN BERLANJUT ...........................................................................................................................73
INKONTINENSIA URIN BERLEBIH ..............................................................................................................................75
INKONTINENSIA URINE FUNGSIONAL .....................................................................................................................77
KONSTIPASI ............................................................................................................................................................................79
RETENSI URINE ....................................................................................................................................................................81
GANGGUAN MOBILITAS FISIK .......................................................................................................................................82
GANGGUAN POLA TIDUR .................................................................................................................................................84
INTOLERANSI AKTIVITAS ...............................................................................................................................................86
KELETIHAN.............................................................................................................................................................................88
RISIKO INTOLERANSI AKTIVITAS ...............................................................................................................................90
DISREFLEKSIA OTONOM .................................................................................................................................................92
GANGGUAN MENELAN ......................................................................................................................................................93
GANGGUAN RASA NYAMAN ...........................................................................................................................................96
NAUSEA.....................................................................................................................................................................................99
NYERI AKUT ........................................................................................................................................................................ 101
NYERI KRONIS .................................................................................................................................................................... 104
ANSIETAS .............................................................................................................................................................................. 107
BERDUKA .............................................................................................................................................................................. 109
KETIDAKBERDAYAAN .................................................................................................................................................... 111
DEFISIT PERAWATAN DIRI ......................................................................................................................................... 114
DEFISIT PENGETAHUAN ............................................................................................................................................... 117
GANGGUAN INTEGRITAS KULIT/JARINGAN....................................................................................................... 118
HIPERTERMIA .................................................................................................................................................................... 120
HIPOTERMIA ....................................................................................................................................................................... 122
PERLAMBATAN PEMULIHAN PASCA BEDAH ..................................................................................................... 124
RISIKO ALERGI ................................................................................................................................................................... 128
RISIKO CEDERA ................................................................................................................................................................. 129
RISIKO GANGGUAN INTEGRITAS KULIT/JARINGAN ...................................................................................... 131
RISIKO HIPOTERMIA....................................................................................................................................................... 132
RISIKO INFEKSI.................................................................................................................................................................. 134
RISIKO JATUH ..................................................................................................................................................................... 135
RISIKO LUKA TEKAN....................................................................................................................................................... 137
iii
RISIKO PERLAMBATAN PEMULIHAN PASCABEDAH ..................................................................................... 140
RISIKO TERMOREGULASI TIDAK EFEKTIF .......................................................................................................... 143
TERMOREGULASI TIDAK EFEKTIF .......................................................................................................................... 144
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................................................................................ 147
iv
BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF
Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia
Definisi
Ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan nafas untuk mempertahankan jalan
nafas tetap paten
Penyebab
Fisiologis Situasional
1. Spasme jalan napas 1. Merokok aktif

2. Hipersekresi jalan napas 2. Merokok pasif
3. Disfungsi neuromuskuler 3. Terpanjan polutan
4. Benda asing dalam jalan napas
5. Adanya jalan napas buatan
6. Sekresi yang tertahan
7. Hyperplasia dinding jalan napas
8. Proses infeksi
9. Respon alergi
10. Efek asam farmakologis (mis anastesi)
Gejala dan tanda mayor
Subjektif (tidak tersedia) Objektif

1. Batuk tidak efektif
2. Tidak mampu batuk
3. Sputum berlebihan
4. Mengi, wheezing dan/atau ronkhi kering
5. Meconium di jalan napas (pada neonatus)
Subjektif Objektif
1. Dyspnea 1. Gelisah
2. Sulit bicara 2. Sianosis
3. Ortopnea 3. Bunyi napas menurun
4. Frekuensi napas berubah
5. Pola napas berubah
Kondisi Klinis Terkait
1. Gullian barre syndrome 5. Depresi sistem saraf pusat

2. Sklerosis multiple 6. Cedera kepala
3. Myasthenia gravis 7. Stroke
4. Prosedur diagnostic (mis. 8. Quadriplegia
bronkoskopi, transesophageal 9. Sindrom aspirasi mekonium
echocardiography [TEE]) 10. Infeksi saluran napas
1
Standar Luaran Keperawatan Indonesia
Bersihan Jalan Napas
Definisi
Kemampuan membersihkan secret atau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan
napas tetap paten.
Ekspektasi : meningkat
Standar Intervensi Keperawatan Indonesia

INTERVENSI UTAMA :
1. Latihan Batuk Efektif.
Definisi :
Melatih pasien yang tidak memiliki kemampuan batuk secara efektif untuk membersihkan laring,
trakea dan bronkiolus dari sekret atau benda asing di jalan napas.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kemampuan batuk
- Monitor adanya retensi sputum
- Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
- Monitor input dan output cairan (mis. jumlah dan karakteristik
Terapeutik
- Atur posisi semi-Fowler atau Fowler
- Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
- Buang sekret pada tempat sputum
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
- Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2 detik,
- kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
- Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali
- Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yang ke-3
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika perlu
2. Manajemen Jalan Nafas
Definisi :
Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan napas
Tindakan
Observasi
- Monitor pola napas ( frekuensi, kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan ( mis. Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
- Monitor sputum (jumlah,warna, aroma)
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head tilt dan chin lift ( jaw thrust jika curiga trauma
servikal )
- Posisikan semi fowler atau fowler
- Berikan minum hangat
2
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda padat dengan forcep McGill
- Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
- Ajarkan Teknik batuk efektif
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu
3. Pemantauan Respirasi.
Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data untuk memastikan kepatenan jalan napas dan keefektifan
pertukaran gas.
Tindakan
Observasi
- Monitor frekuensi,irama, kedalaman, dan upaya napas
- Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-stokes,Biot,
ataksik)
- Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor adanya produksi sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan napas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai agd
- Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
- Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
- Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
GANGGUAN PENYAPIHAN VENTILATOR

Definisi
Ketidakmampuan beradaptasi dengan pengurangan bantuan ventilator mekanik yang dapat
menghambat dan memperlambat proses penyapihan
Penyebab
Fisiologis Psikologis
3
1. Hipersekresi jalan napas 1. Kecemasan
2. Ketidakcukupan energi 2. Perasaan tidak berdaya
3. Hambatan upaya napas (mis, nyeri saat bernapas, 3. Kurang terpapar informasi
kelemahan otot pernapasan, efek sedasi) tentang proses penyapihan
4. Penurunan motivasi
Situasional
1. Ketidakadekuatan dukungan sosial
2. Ketidaktepatan kecepatan proses penyapihan
3. Riwayat kegagalan berulang dalam upaya penyapihan
4. Riwayat ketergantungan ventilator >4 hari
Gejala dan tanda Mayor
1. Frekuensi napas meningkat

2. Penggunaan otot bantu napas
3. Napas megap-megap (gasping)
4. Upaya nafas dan bantuan ventilator tidak
sinkron
5. Napas dangkal
6. Agitasi
7. Nilai gas darah abnormal
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif objektif
1. Lelah 1. Auskultasi suara inspirasi menurun
2. Kuatir mesin rusak 2. Warna kulit abnormal (mis,pucat, sianosis)
3. Fokus meningkat pada pernapasan 3. napas paradoks abdominal
4. Gelisah 4. diaphoresis
5. ekspresi wajah takut
6. tekanan darah meningkat
7. frekuensi nadi meningkat
8. kesadaran menurun
Kondisi klinis terkait :
1. cedera kepada 4. Cardiac arrest

2. coronary artery bypass graft 5. transplantasi jantung
(CABG) 6. displasia bronkopulmonal
3. gagal napas

Penyapihan Ventilator
Definisi
Kemampuan beradaptasi dengan pengurangan bantuan ventilator mekanik meningkat
Ekspektasi : Meningkat
4
INTERVENSI UTAMA :
1. Penyapihan Ventilasi Mekanik
Definisi
Memfasilitasi pasien bernafas tanpa bantuan ventilasi mekanis
Tindakan
Observasi
- Periksa kemampuan untuk disapih (meliputi hemodinamik stabil, kondisi optimal, bebas
infeksi)
- Monitor predictor kemampuan untuk mentolerir penyapihan (mis. Tingkat kemampuan
bernapas, kapasitas vital, Vd/Vt, MVV, Kekuatan inspirasi, FEV1, tekanan inspirasi negative)
- Monitor tanda -tanda kelelahan otot pernapasan (mis. Kenaikan PaCO2 mendadak, napas
cepat dan dangkal, gerakan dinding abdomen paradoks) hipoksemia dan hipoksia jaringan
saat penyapihan
- Monitor status cairan dan elektrolit
Terapeutik
- Posisikan pasien semi fowler (30-45 derajat)
- Lakukan pengisapan jalan napas, jika perlu
- Berikan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan uji coba penyapihan(30-120 menit dengan napas spontan yang dibantu ventilator)
- Gunakan Teknik relaksasi, jika perlu
- Hindari pemberian sedasi farmakologis selama percobaan penyapihan
- Berikan dukungan psikologis
Edukasi
- Ajarkan cara pengontrolan nafas saat penyapihan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat yang meningkatkan kepatenan jalan nafas dan pertukaran gas
2. Pemantauan Respirasi
Definisi
pertukaran gas.
Tindakan
Observasi
- Monitor frekuensi,irama, kedalaman, dan upaya nafas
- Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kusmaul, Cheyne-stokes,Biot,
ataksik)
- Monitor nilai agd
5
Terapeutik
Edukasi
GANGGUAN PERTUKARAN GAS

Definisi :
Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan atau eliminasi karbondioksida pada membran
alveolus-kapiler.
Penyebab :
1. Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi.
2. Perubahan membran alveolus-kapiler
Subjektif : Dispnea Objektif :

1. PCO meningkat / menurun.
2
2. PO menurun.
2
3. Takikardia.
4. pH arteri meningkat/menurun.
5. Bunyi napas tambahan
Subjektif : Objektif :
1. Pusing. 1. Sianosis.
2. Penglihatan kabur. 2. Diaforesis.
3. Gelisah.
4. Napas cuping hidung.
5. Pola napas abnormal (cepat / lambat,
regular/irregular, dalam/dangkal).
6. Warna kulit abnormal (mis. pucat, kebiruan).
7. Kesadaran menurun
Kondisi klinis terkait :
1. Penyakit paru obstruktif 6. Penyakit membran hialin.

kronis (PPOK). 7. Asfiksia.
2. Gagal jantung kongestif. 8. Persistent pulmonary hypertension of newborn
3. Asma (PPHN).
4. Pneumonia. 9. Prematuritas.
5. Tuberkulosis paru. 10. Infeksi saluran napas.
6
Pertukaran Gas
Definisi
Oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida pada membran alveolus kapiler dalam batas
normal
INTERVENSI UTAMA :
Definisi
pertukaran gas.
Tindakan : Observasi
ataksik)
- Monitor nilai agd
Terapeutik
Edukasi
2. Terapi Oksigen
Definisi
Memberikan tambahan oksigen untuk mencegah dan mengatasi kondisi kekurangan oksigen
jaringan
Tindakan
Observasi
- Monitor kecepatan aliran oksigen
- Monitor posisi alat terapi oksigen
- Monitor aliran oksigen secraa periodik dan pastikan fraksi yang diberikan cukup
- Monitor efektifitas terapi oksigen( mis. Oksimetri, Analisa gas darah), jika perlu
- Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan
- Monitor tanda-tanda hipoventilasi
- Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelectasis
- Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
- Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen
Terapeutik
- Bersihkan secret pada mulut, hidung dan trakea, jika perlu
7
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
- Berikan oksigen tambahan, jika perlu
- Tetap berikan oksigen saat pasien transportasi
- Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat mobilitas pasien
Edukasi
- Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen di rumah
Kolaborasi
- Kolaborasi penentuan dosis oksigen
- Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur
GANGGUAN VENTILASI SPONTAN

Definisi : Penurunan cadangan energi yang mengakibatkan individu tidak mampu bernapas
secara adekuat.
Penyebab :
1. Gangguan metabolism
2. Kelelahan otot pernafasan
Subjektif : Dispnea Objektif :

1. Penggunaan otot atas meningkat
2. Volume tidal menurun.
3. PCO meningkatkan.
2
4. PO menurun.
2
5. SaO menurun.
2
Subjektif : tidak tersedia Objektif :

1. Gelisah
2. Takikardia
Kondisi Klinis terkait
1. Penyakit paru obstruktif kronis 6. Adult respiratory distress syndrome (ARDS)

(PPOK). 7. Persistent pulmonary hypertension of
2. Asma. newborn (PPHN)
3. Cedera kepala 8. Prematuritas
4. Gagal napas 9. Infeksi saluran napas
5. Bedah jantung

Ventilasi Spontan
Definisi
Keadekuatan cadang energi untuk mendukung individu mampu bernapas secara adekuat
8
INTERVENSI UTAMA :
1. Dukungan Ventilasi
Definisi
Memfasilitasi dalam mempertahankan pernafasan spontan untuk memaksimalkan pertukaran
gas di paru-paru
Tindakan
Observasi
- Identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas
- Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status pernafasan
- Monitor status respirasi dan oksigenasi( mis. Frekuensi dan kedalaman nafas, penggunaan
otot bantu napas, bunyi napas tambahan, saturasi oksigen)
Terapeutik
- Berikan posisi semi fowler atau fowler
- Fasilitas mengubah posisi senyaman mungkin
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan ( mis. Nasal kanul, masker wajah, masker rebreathing atau
non-rebreathing )
- Gunakan bag-valve mask, jika perlu
Edukasi
- Ajarkan melakukan teknik relaksasi nafas dalam
- Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronchodilator, jika perlu
Definisi
pertukaran gas.
Tindakan
Observasi
ataksik)
- Monitor nilai agd
Terapeutik
9
Edukasi
POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF

Definisi :
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat
Penyebab
1. Depresi pusat pernapasan 8. Penurunan energi.

2. Hambatan upaya napas (mis. nyeri saat 9. Obesitas.
bernapas, kelemahan otot pernapasan) 10. Posisi tubuh yang
3. Deformitas dinding dada. menghambat ekspansi paru.
4. Deformitas tulang dada. 11. Sindrom hipoventilasi.
5. Gangguan neuromuskular. 12. Kerusakan inervasi diafragma
6. Gangguan neurologis (mis elektroensefalogram (kerusakan saraf CS ke atas).
[EEG] positif, cedera kepala gangguan kejang). 13. Cedera pada medula spinalis.
7. Imaturitas neurologis. 14. Efek agen farmakologis.
15. Kecemasan
Subjektif: Objektif
1. Dispnea 1. Penggunaan otot bantu pernafasan
2. Fase ekspirasi memanjang
3. Pola napas abnormal (mis. takipnea. bradipnea,
hiperventilasi kusmaul cheyne-stokes).
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif : Objektif :
1. Ortopnea 1. Pernapasan pursed-lip.
2. Pernapasan cuping hidung.
3. Diameter toraks anterior-posterior meningkat
4. Ventilasi semenit menurun
5. Kapasitas vital menurun
6. Tekanan ekspirasi menurun
10
7. Tekanan inspirasi menurun
8. Ekskursi dada berubah
4. depresi sistem saraf pusat 9. Myasthenia gravis

5. cedera kepala 10. Store
6. Trauma thoraks 11. Quadriplegia
7. Guillain barre syndrome 12. Intoksikasi alkohol
8. Multiple sclerosis

Pola Napas
Definisi
Inspirasi dan atau ekspirasi yang memberikan ventilasi adekuat

INTERVENSI UTAMA :
1. Manajemen Jalan Napas
Definisi :
Tindakan
Observasi
- Monitor pola nafas ( frekuensi, kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan ( mis. Gurgling, mengi, wheezing, ronki kering)
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head tilt dan chin lift ( jaw thrust jika curiga
trauma servikal )
- Posisikan semi fowler dan fowler
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum pengisapan endotrakeal
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
Definisi
pertukaran gas.
Tindakan
Observasi
11
ataksik)
- Monitor nilai agd
Terapeutik
Edukasi
RISIKO ASPIRASI
Definisi
Beresiko mengalami masuknya sekresi gastrointestinal, sekresi orofaring, benda cair atau padat
ke dalam saluran trakeobronkial akibat disfungsi mekanisme protektif saluran napas.
Faktor risiko :
1. Penurunan tingkat kesadaran. 9. Sfingter esofagus bawah inkompeten.

2. Penurunan refleks muntah dan / atau 10. Perlambatan pengosongan lambung.
batuk. 11. Terpasang selang nasogastrik.
3. Gangguan menelan. 12. Terpasang trakeostomi atau endotracheal
4. Disfagia. tube.
5.Kerusakan mobilitas fisik. 13. Trauma / pembedahan leher, mulut, dan
6.Peningkatan residu lambung. / atau wajah.
7.Peningkatan tekanan intragastrik. 14. Efek agen farmakologis.
8.Penurunan motilitas gastrointestinal. 15. Ketidakmatangan koordinasi menghisap,
menelan dan bernafas.
Kondisi Klinis Terkait :
12
1. Cedera Kepala. 9. Fistula trakeoesofagus.
2. Stroke. 10. Striktur esofagus.
3. Cedera medula spinalis 11. Sklerosis multiple.
4. Guillain barre syndrome. 12. Labiopalatoskizis.
5. Penyakit Parkinson. 13. Atresia esofagus.
6. Keracunan obat dan alkohol. 14. Laringomalasia.
7. Pembesaran uterus. 15. Prematuritas.
8. Miastenia gravis.

Tingkat aspirasi
Definisi
Kondisi masuknya partikel cair atau padat ke dalam paru-paru
Ekspektasi : Menurun

INTERVENSI UTAMA :
1. Manajemen Jalan Napas
Definisi :
Tindakan
Observasi
- Monitor pola nafas ( frekuensi, kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan ( mis. Gurgling, mengi, wheezing, ronki kering)
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head tilt dan chin lift ( jaw thrust jika curiga
trauma servikal )
- Posisikan semi fowler atau fowler
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum pengisapan endotrakeal
Edukasi
- Anjuran asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
2. Pencegahan Aspirasi
Definisi
Mengidentifikasi dan mengurangi risiko masuknya partikel makanan/cairan ke dalam paru-paru
Tindakan
Observasi
- Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah, dan kemampuan menelan
- Monitor status pernafasan
13
- Periksa residu gaster sebelum memberi asupan oral
- Periksa kepatenan selang nasogastric sebelum memberi asupan oral
Terapeutik
- Posisikan semi fowler (30-45 derajat) 30 menit sebelum memberi asupan oral
- Pertahankan posisi semi fowler (30-45 derajat) pada pasien tidak sadar
- Pertahankan kepatenan jalan nafas ( mis. Teknik/head tilt chin lift, jaw thrust, in line)
- Pertahankan pengembangan balon endotracheal tube (ETT)
- Lakukan penghisapan jalan nafas, jika produksi sekret meningkat
- Sediakan suction di ruangan
- Hindari memberi makan melalui selang gastrointestinal jika residu banyak
- Berikan makanan dengan ukuran kecil dan lunak
- Berikan oat oral dalam bentuk cair
Terapeutik
- Anjurkan makan secara perlahan
- Ajarkan strategi mencegah aspirasi
GANGGUAN SIRKULASI SPONTAN

Definisi : Ketidakmampuan untuk mempertahankan sirkulasi yang adekuat untuk menunjang
kehidupan.
Penyebab :
1. Abnormalitas kelistrikan jantung.
2. Abnormalitas struktur jantung.
3. Penurunan fungsi ventrikel.
Subjektif: 1. tidak berespon Objektif

1. Frekuensi nadi <50 kali / menit atau >150 kali / menit.
2. Tekanan darah sistolik <60 mmHg atau >200 mmHg.
3. Frekuensi napas <6 kali/menit atau >30 kali/menit.
4. Kesadaran menurun atau tidak sadar.
Subjektif: (tidak tersedia) Objektif

1. Suhu tubuh <34,5 C
0
2. Tidak ada produksi urin dalam 6 jam.

3. Saturasi oksigen <85%.
4. Gambaran EKG menunjukkan aritmia letal (mis.
Ventricular Tachycardia [VT], Ventricular Fibrillation [VF],
Asistol, Pulseless Electrical Activity [PEA] ).
5. Gambaran EKG menunjukkan aritmia mayor ( mis. AV
blok derajat 2 tipe 2, AV block total, taquiarritmia /
bradiarritmia, Supraventricular Tachycardia [SVT],
Ventricular Extrasystole [VES], Ventricular Extrasystole [VES],
simptomatik ).
14
6. ETCO <35 mmHg.
2
Kondisi Klinis Terkait.

1. Henti Jantung. 9. Trauma.
2. Bradikardia. 10. Perdarahan (mis. perdarahan gastrointestinal, ruptur
3. Takikardia. aorta, perdarahan intrakranial).
4. Sindrom koroner akut. 11. Keracunan.
5. Gagal Jantung. 12. Overdosis.
6. Kardiomiopati. 13. Tenggelam.
7. Miokarditis 14. Emboli paru.
8. Disritmia.

Sirkulasi spontan
Definisi
Kemampuan untuk mempertahankan sirkulasi yang adekuat untuk menunjang kehidupan

INTERVENSI UTAMA
1. Manajemen defibrilasi
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola aliran listrik kuat dengan metode asinkron ke jantung melalui
elektroda yang ditempatkan pada permukaan dada
Tindakan
Observasi
- Periksa irama pada monitor setelah RJP 2 menit
Terapeutik
- Lakukan resusitasi jantung paru (RJP) hingga mesin defibrilator siap
- Siapkan dan hidupkan mesin defibrilator
- Pasang monitor EKG
- Pastikan irama EKG henti jantung (VF atau VT tanpa Nadi)
- Atur jumlah energi dengan mode unsynchronized (360 joule untuk monofasik dan 120-200
joule untuk bifasik)
- Angkat paddle dari mesin dan oleskan jeli pada paddle
- Tempatkan paddle sternum(kanan) pada sisi kanan sternum di bawah klavikula dan paddle
apeks (kiri) pada garis midaksilaris setinggi elektroda V6
15
- Isi energi dengan menekan tombol charge pada paddle atau tombol charge pada mesin
defibrilator dan menunggu hingga energi yang diinginkan tercapai
- Hentikan RJP saat defibrilator siap
- Teriak bahwa defibrilator telah siap (mis. “im clear, you're clear, everybody’s clear”)
- Berikan syok dengan menekan tombol pada kedua paddle bersamaan
- Angkat paddle dan langsung lanjutkan RJP tanpa menunggu hasil irama yang muncul pada
monitor setelah pemberian defibrilasi
- Lanjutkan RJP sampai 2 menit
2. Resusitasi cairan
Definisi
Memberikan cairan intravena dengan cepat sesuai indikasi
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kelas syok untuk estimasi kehilangan darah
- Monitor status hemodinamik
- Monitor status oksigen
- Monitor kelebihan cairan
- Monitor output cairan tubuh (mis. Urine, cairan nasogastrik, cairan selang dada)
- Monitor nilai BUN, kreatinin, protein total, dan albumin, jika perlu
- Monitor tanda dan gejala edema paru
Terapeutik
- Pasang jalur IV berukuran besar (mis. Nomor 14 atau 16)
- Berikan infus cairan kristaloid 1-2 L pada dewasa
- Berikan infus cairan kristaloid 20 ml/kgbb pada anak
- Lakukan cross matching produk darah
Kolaborasi
- Kolaborasi penentian jenis dan jumlah cairan (mis. Kristaloid,koloid)
- Kolaborasi pemberian produk darah
3. Resusitasi jantung paru
Definisi
Memberikan pertolongan pertama pada kondisi henti napas dan henti jantung dengan teknik
kombinasi kompresi pada dada dan bantuan napas
Tindakan
Observasi
- Identifikasi keamanan penolong, lingkungan, dan pasien
- Identifikasi respon pasien (mis. Memanggil pasien, menepuk bahu pasien)
- Monitor nadi karotis dan napas setiap 2 menit atau 5 siklus RJP
Terapeutik
- Pakai alat pelindung
- Aktifkan emergency medical system atau berteriak meminta tolong
- Posisikan pasien terlentang di tempat datar dan keras
- Atur posisi penolong berlutut di samping korban
- Raba nadi karotis dalam waktu<10 detik
- Berikan rescue breathing jika ditemukan ada nadi tetapi tidak ada napas
- Kompresi dada 30 kali dikombinasikan dengan bantuan napas (ventilasi) 2 kali jika
ditemukan tidak ada nadi dan tidak ada napas
16
- Kompresi dengan tumit telapak tangan menumpuk diatas telapak tangan yang lain tegak lurus
pada pertengahan dada (seperdua bawah sternum)
- Kompresi dengan kedalaman kompresi 5-6 cm dengan kecepatan 100-120 kali/menit
- Bersihkan dan buka jalan nafas dengan head tilt- chin lift atau jaw thrust (jika curiga cedera
servikal)
- Berikan bantuan napas dengan menggunakan bag valve mask dengan teknik EC-Clamp
- Kombinasikan kompresi dan ventilasi selama 2 menit atau sebanyak 5 siklus
- Hentikan RJP jika ditemukan adanya tanda-tanda kehidupan,penolong yang lebih mahir
datang, ditemukan adanya tanda-tanda kematian biologis, do not resuscitation(DNR)
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan kepada keluarga atau pengantar pasien
Kolaborasi
- Kolaborasi tim medis untuk bantuan hidup dasar
PENURUNAN CURAH JANTUNG

Definisi
Ketidakadekuatan jantung memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh.
Penyebab :
1. Perubahan irama jantung.
2. Perubahan frekuensi jantung
3. Perubahan kontraktilitas.
4. Perubahan preload.
5. Perubahan afterload.
Subjektif: Objektif
1. Perubahan irama jantung 1. Perubahan irama jantung
- Palpitasi. - Bradikardia/takikardia
2. Perubahan preload - Gambaran ekg aritmia atau gangguan konduksi
- Lelah. 2. Perubahan preload
3. Perubahan afterload - Edema
- Dispnea - Distensi vena jugularis
4. Perubahan kontraktilitas -Central venous pressure (cvp) meningkat/menurun
- Paroxysmal nocturnal dyspnea - Hepatomegaly
(PND); Ortopnea; Batuk. 3. Perubahan afterload
- ortopnea - Tekanan darah meningkat/menurun
- batuk - Nadi perifer teraba lemah
- Capillary refill time >3 detik
- Oliguria
- Warna kulit pucat dan/atau sianosi
4. Perubahan kontraktilitas
17
- Terdengar suara jantung s3 dan/atau s4
- Ejection fraction (ef) menurun

Subjektif: Objektif
1. Perubahan preload: (tidak 1. Perubahan preload
tersedia) - murmur jantung
2. Perubahan afterload (tidak - berat badan bertambah
tersedia) - pulmonary artery wedge pressure (PAWP) menurun
3. Perubahan kontraktilitas : (tidak 2. Perubahan afterload
tersedia) - pulmonary vascular resistance (PVR)
4. Perilaku/emosional - systemic vascular resistance (SVR)
- Cemas meningkat/menurun
- Gelisah 3. Perubahan kontraktilitas
- Cardiac Index (CI) menurun
- left ventricular stroke work index (LVSWI) menurun
- stroke volume index (SVI) menurun
4. Perilaku/emosional
(tidak tersedia)

1. Gagal jantung kongestif. 7. Stenosis pulmonal.
2. Sindrom koroner akut. 8. Regurgitasi trikuspid.
3. Stenosis mitral. 9. Stenosis pulmonal.
4. Regurgitasi mitral. 10. Regurgitasi pulmonal.
5. Stenosis aorta. 11. Aritmia
6. Regurgitasi aorta. 12. Penyakit jantung bawaan

Curah jantung
Definisi
Keadekuatan jantung memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh

INTERVENSI UTAMA
1. Perawatan jantung
Definisi
Mengidentifikasi,merawat, dan membatasi komplikasi akibat ketidakseimbangan antara suplai
dan konsumsi oksigen miokard
Tindakan
Observasi
- Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung (meliputi dispnea, kelelahan,
edema, ortopnea,paroxysmal nocturnal dyspnea, peningkatan cvp)
18
- Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung (meliputi peningkatan berat
badan, hepatomegali, distensi vena jugularis, palpitasi, ronki basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
- Monitor tekanan darah
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama
- Monitor keluhan nyeri dada
- Monitor EKG 12 sadapan
- Monitor aritmia
- Monitor nilai laboratorium jantung
- Monitor fungsi alat pacu jantung
- Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah aktivitas
- Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum pemberian obat
Terapeutik
- Posisikan pasien semi-fowler atau fowler dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
- Berikan diet jantung yang sesuai
- Gunakan stocking elastis atau pneumatik intermiten sesuai indikasi
- Fasilitas pasien dan keluarga untuk modifikasi gaya hidup sehat
- Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres, jika perlu
- Berikan dukungan emosional dan spiritual
- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
Edukasi
- Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
- Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
- Anjurkan berhenti merokok
- Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat badan harian
- Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output cairan harian
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
- Rujuk ke program rehabilitasi jantung
2. Perawatan jantung akut
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pasien yang baru mengalami episode ketidakseimbangan antara
ketersediaan dan kebutuhan oksigen miokard
Tindakan
Observasi
- Identifikasi karakteristik nyeri dada (meliputi pemicu dan pereda, kualitas, lokasi, radiasi,
skala, durasi, dan frekuensi)
- Monitor EKG 12 sadapan untuk perubahan ST dan T
- Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
- Monitor Elektrolit yang dapat meningkatkan resiko aritmia (mis. Kalium, magnesium serum)
- Monitor enzim jantung ( mis. CK, CK-MB,Troponin T, Troponin I)
- Monitor Saturasi Oksigen
- Identifikasi stratifikasi pada sindrom koroner akut (mis. Skor TIMI, Killip, Crusade)
Terapeutik
- Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
- Pasang akses intravena
19
- Puasakan hingga bebas nyeri
- Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi ansietas dan stres
- Sediakan lingkungan yang kondusif untuk beristirahat dan pemulihan
- Siapkan menjalani intervensi koroner perkutan, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
- Anjurkan menghindari manuver valsava (mis mengedan saat BAB atau batuk )
- Jelaskan tindakan yang dijalani pasien
- Ajarkan teknik menurunkan kecemasan dan ketakutan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antiplatelet,jika perlu
- Kolaborasi pemberian antiangina
- Kolaborasi pemberian morfin, jika perlu
- Kolaborasi pemberian inotropik, jika perlu
- Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah manuver valsava (mis. Pelunak tinja,
antiemetik)
- Kolaborasi pencegahan trombus dengan antikoagulan, jika perlu
- Kolaborasi pemeriksaan x-ray dada, jika perlu
PERFUSI PERIFER TIDAK EFEKTIF

Definisi
Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat mengganggu metabolisme tubuh.
Penyebab:
1. Hiperglikemia
2. Penurunan konsentrasi hemoglobin
3. Peningkatan tekanan darah
4. Kekurangan volume cairan
5. Penurunan aliran arteri dan / atau vena
6. Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat (mis. merokok, gaya hidup monoton,
trauma, obesitas, asupan garam , imobilitas)
7. Kurang terpapar informasi tentang proses penyakit (mis. diabetes mellitus, hiperlipidemia)
8. Kurang aktivitas fisik.
Subjektif: (Tidak tersedia). Objektif

1. Pengisian kapiler >3 detik.
2. Nadi perifer menurun atau tidak teraba.
3. Akral teraba dingin.
4. Warga kulit pucat.
5. Turgor kulit menurun.
20
Subjektif: Objektif
1. Parestesia 1. Edema.
2. Nyeri ekstremitas (klaudikasio 2. Penyembuhan luka lambat.
intermiten). 3. Indeks ankle-brachial < 0,90.
4. Bruit femoral.

1. Tromboflebitis. 6. Trombosis arteri.
2. Diabetes melitus. 7. Varises.
3. Anemia. 8. Trombosis vena dalam.
4. Gagal Jantung kongenital. 9. Sindrom kompartemen.
5. Kelainan jantung kongenital/

Perfusi perifer
Definisi
Keadekuatan aliran darah pembuluh darah distal untuk mempertahankan jaringan

Intervensi Utama
1. Perawatan sirkulasi
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat area lokal dengan keterbatasan sirkulasi perifer
Tindakan
Observasi
- Periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna, suhu, ankle-
brachial index)
- Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi (mis. Diabetes, perokok, orangtua, hipertensi dan
kadar kolesterol tinggi)
- Monitor panas, kemerahan, nyeri, dan bengkak pada ekstremitas
Terapeutik
- Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area keterbatasan perfusi
- Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan keterbatasan perfusi
- Hindari penekanan dan pemasangan torniquet pada area yang cedera
- Lakukan pencegahan infeksi
- Lakukan perawatan kaki dan kuku
- Lakukan hidrasi
Edukasi
- Anjurkan berolahraga rutin
- Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit terbakar
- Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah, antikoagulan, dan penurun kolesterol,
jika perlu
- Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur
21
- Anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat beta
- Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat (mis. Melembabkan kulit kering pada kaki)
- Anjurkan program rehabilitasi vaskuler
- Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi (mis. Rendah lemak jenuh, minyak ikan
omega 3)
- Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan(mis. Rasa sakit yang tidak
hilang saat istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya rasa )
2. Manajemen sensasi perifer
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola ketidaknyamanan pada perubahan sensasi perifer
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penyebab perubahan sensasi
- Identifikasi penggunaan alat pengikat, prostesis, sepatu, dan pakaian
- Periksa perbedaan sensasi tajam atau tumpul
- Periksa perbedaan sensasi panas atau dingin
- Periksa kemampuan mengidentifikasi lokasi dan tekstur benda
- Monitor terjadinya parestesia, jika perlu
- Monitor perubahan kulit
- Monitor adanya tromboflebitis dan tromboemboli vena
Terapeutik
- Hindari pemakaian benda-benda yang berlebihan suhunya ( terlalu panas atau dingin)
Edukasi
- Anjurkan penggunaan termometer untuk menguji suhu air
- Anjurkan penggunaan sarung tangan thermal saat memasak
- Anjurkan memakai sepatu lembut dan bertumit rendah
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu
- Kolaborasi pemberian kortikosteroid, jika perlu
RISIKO GANGGUAN SIRKULASI SPONTAN

Definisi
Berisiko mengalami ketidakmampuan untuk mempertahankan sirkulasi yang adekuat untuk
menunjang kehidupan.
Faktor Resiko :
1. Kekurangan volume cairan. 7. Toksin (mis. keracunan, overdosis obat).

2. Hipoksia. 8. Tamponade jantung.
3. Hipotermia. 9. Tension pneumothorax.
4. Hipokalemia/hiperkalemia. 10. Trombosis jantung.
5. Hipoglikemia/hiperglikemia. 11. Trombosis paru (emboli paru).
6. Asidosis.
Kondisi Klinis terkait :
22
1. Bradikardia. 8. Trauma.
2. Takikardia. 9. Perdarahan (mis. Perdarahan gastrointestinal,
3. Sindrom koroner akut. ruptur aorta, perdarahan intrakranial).
4. Gagal jantung. 10. Keracunan.
5. Kardiomiopati. 11. Overdosis.
6. Miokarditis. 12. Tenggelam.
7. Disritmia. 13. Emboli paru.

Sirkulasi spontan
Definisi
Kemampuan untuk mempertahankan sirkulasi yang adekuat untuk menunjang kehidupan

Intervensi utama
Definisi
Tindakan
Observasi
Terapeutik
Edukasi
Kolaborasi
23
antiemetik)
2. Pertolongan pertama
Definisi
Memberikan pertolongan dasar dan segera pada kondisi kegawatdaruratan baik dengan alat
maupun tanpa alat
Tindakan
Observasi
- Identifikasi keamanan penolong, pasien, dan lingkungan
- Identifikasi respon pasien dengan AVPU ( Alert, verbal, Pain,Unresponsive)
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor karakteristik luka
Terapeutik
- Meminta pertolongan, jika perlu
- Lakukan RICE (rest, ice, compression, elevation) pada cedera otot ekstremitas
- Lakukan penghentian perdarahan (mis. Penekanan, balut tekan, pengaturan posisi)
- Bersihkan kulit dari racun atau bahan kimia yang menempel dengan sabun dan air mengalir
- Lepaskan sengatan dari kulit
- Lepaskan gigitan serangga dari kulit menggunakan pinset atau alat yang sesuai
Edukasi
- Ajarkan Teknik perawatan luka
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat-obatan ( mis. Antibiotik profilaksis, vaksin, antihistamin,
antiinflamasi, dan analgetik), jika perlu
RISIKO PENURUNAN CURAH JANTUNG

Definisi :
Berisiko mengalami pemompaan jantung yang tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme tubuh.
Faktor Risiko : Kondisi Klinis Terkait.
1. Perubahan afterload. 1. Gagal jantung kongestif

2. Perubahan frekuensi jantung. 2. Sindrom koroner akut.
3. Perubahan irama jantung. 3. Gangguan katup jantung (stenosis /
4. Perubahan kontraktilitas. regurgitasi aorta, pulmonalis,
5. Perubahan preload. trikuspidalis, atau mitralis).
4. Atrial / ventricular septal defect.
5. Aritmia.
24
Curah jantung
Definisi
Keadekuatan jantung memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh

Intervensi utama
Definisi
Tindakan
Observasi
edema, ortopnea,paroxysmal nocturnal dyspnea, pengingkatan cvp)
- Monitor aritmia
Terapeutik
- Posisikan pasien semi-fowler dan fowler dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
Edukasi
Kolaborasi
25
Definisi
Tindakan
Observasi
Terapeutik
Edukasi
Kolaborasi
antiemetik)
RISIKO PERDARAHAN
Definisi :
Berisiko mengalami kehilangan darah baik internal (terjadi di dalam tubuh) maupun eksternal
(Terjadi hingga keluar tubuh).
Faktor Risiko :
26
1. Aneurisma. 6. Gangguan koagulasi (misal
2. Gangguan gastrointestinal (misal ulkus, polip, trombositopenia),
varises). 7. Efek agen farmakologis.
3. Gangguan fungsi hati (misal sirosis hepatitis). 8. Tindakan pembedahan.
4. Komplikasi kehamilan (misal ketuban pecah 9. Trauma.
sebelum waktunya, plasenta previa/abrupsio, 10. Kurang terpapar informasi tentang
kehamilan kembar). pencegahan pencegahan perdarahan.
5. Komplikasi pasca partum (misal atonia uteri, 11. Proses keganasan.
retensio plasenta).
1. Aneurisma. 7. Efek agen farmakologis.

2. Koagulasi intravaskuler diseminata. 8. Tindakan Pembedahan.
3. Gangguan fungsi hati (misal sirosis hepatitis). 9. Trauma.
4. Komplikasi kehamilan (misal ketuban pecah 10. Kurang terpapar informasi tentang
sebelum waktunya, plasenta previa/abrupsio, pencegahan perdarahan.
kehamilan kembar). 11. Proses Keganasan,
5. Komplikasi pasca partum (misal atonia uteri,
retensio plasenta).
6. Gangguan koagulasi (misal trombositopenia).
1. Aneurisma. 8. Plasenta previa / abrupsio.

2. Koagulasi intravaskuler diseminata. 9. Atonia uteri.
3. Sirosis Hepatis. 10. Retensio Plasenta.
4. Ulkus lambung. 11. Tindakan pembedahan.
5. Varises. 12. Kanker.
6. Trombositopenia. 13. Trauma.
7. Ketuban pecah sebelum waktunya

Tingkat perdarahan
Definisi kehilangan darah baik internal ( terjadi di dalam tubuh) maupun eksternal ( terjadi
hingga keluar tubuh)
Ekspektasi : menurun

Intervensi Utama
1. Pencegahan Perdarahan
Definisi
Mengidentifikasi dan Menurunkan Risiko atau Komplikasi stimulus yang menyebabkan
perdarahan atau risiko perdarahan.
Tindakan
Observasi
27
- Monitor tanda dan gejala perdarahan
- Monitor nilai Hematokrit/haemoglobin sebelum dan setelah kehilangan darah
- Monitor tanda-tanda vital ortostatik
- Monitor koalgulasi ( mis. Prothrombin time (PT), partial thromboplastin time (PTT),
fibrinogen, degradasi fibrin dan/ atau platelet)
Terapeutik
- Pertahankan bedrest selama perdarahan
- Batasi tindakan invasive, jika perlu
- Gunakan Kasur pencegahan dekubitus
- Hindari pengukuran suhu rektal
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
- Anjurkan menggunakan kaus kaki saat ambulasi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk menghindari konstipasi
- Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan
- Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan vitamin k
- Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, jika perlu
- Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu
- kolaborasi pemberian pelunak tinja, jia perlu
RISIKO PERFUSI GASTROINTESTINAL TIDAK EFEKTIF

Definisi :
Berisiko mengalami penurunan sirkulasi gastrointestinal.
Faktor Risiko :
1. Perdarahan gastrointestinal akut 12. Disfungsi gastrointestinal (mis. ulkus

2. Trauma abdomen duodenum atau ulkus lambung, kolitis iskemik,
3. Sindrom kompartemen abdomen pankreatitis iskemik)
4. Aneurisma aorta abdomen 13. Hiperglikemia
5. Varises gastroesofagus 14. Ketidakstabilan hemodinamik
6. Penurunan kinerja ventrikel kiri 15. Efek agen farmakologis
7. Koagulopati (mis. anemia sel sabit, koagulopati 16. usia >60 tahun
intravaskuler diseminata) 17. Efek samping tindakan (cardiopulmonary
8. Penurunan konsentrasi hemoglobin bypass, anestesi, pembedahan lambung)
9. Keabnormalan masa protrombin dan/atau masa
tromboplastin parsial
10. Disfungsi hati (mis. sirosis, hepatitis)
11. Disfungsi ginjal (mis. ginjal polikistik,
stenosis arteri ginjal, gagal ginjal)
28
1. Varises gastroesofagus 10. Pankreatitis iskemik

2. Aneurisma aorta abdomen 11. Ginjal polikistik
3. Diabetes mellitus 12. Stenosis arteri ginjal
4. Sirosis hepatis 13. Gagal ginjal
5. Perdarahan gastrointestinal akut 14. Sindrom kompartemen abdomen
6. Gagal jantung kongestif 15. Trauma abdomen
7. Koagulasi intravaskular diseminata 16. Anemia
8. Ulkus duodenum atau ulkus lambung 17. Pembedahan Jantung
9. Kolitis iskemik

Perfusi gastrointestinal
Definisi keadekuatan aliran darah pada gastrointestinal untuk mempertahankan fungsi organ

Intervensi utama
1. Pengontrolan perdarahan
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kehilangan darah saat terjadi perdarahan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penyebab perdarahan
- Periksa adanya darah pada muntah, sputum, feses, urine, pengeluaran NGT, dan drainase
luka, jika perlu
- Periksa ukuran dan karakteristik hematoma, jika ada
- Monitor terjadinya perdarahan (sifat dan jumlah)
- Monitor penilaian haemoglobin dan hematokrit sebelum dan setelah kehilangan darah
- Monitor tekanan darah dan parameter hemodinamik (tekanan vena sentral dan tekanan
nadi kapiler atau arteri pulmonal), jika ada
- Monitor koagulasi darah ( prothrombin time (PT), partial Thromboplastin Time(PTT),
fibrinogen, degradasi fibrin, dan jumlah trombosit), jika ada
- Monitor delivery oksigen jaringan (mis. PaO2, SaO2, Hemoglobin dan curah jantung )
- Monitor tanda dan gejala perdarahan masif
Terapeutik
- Istirahatkan area yang mengalami perdarahan
- Berikan kompres dingin, jika perlu
- Lakukan penekanan atau balut tekan, jika perlu
- Tinggikan ekstremitas yang mengalami perdarahan
- Pertahankan akses IV
Edukasi
- Jelaskan tanda-tanda perdarahan ‘
- Anjurkan melapor jika menemukan tanda-tanda perdarahan
29
- Anjurkan membatasi aktivitas
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan, jika perlu
- Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu
2. konseling nutrisi
Definisi
Memberikan Bimbingan dalam melakukan modifikasi asupan nutrisi
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kebiasaan makan dan perilaku makan yang akan diubah
- Identifikasi kemajuan modifikasi diet secara reguler
- Monitor intake dan output cairan, nilai haemoglobin, tekanan darah, kenaikan berat
badan dan kebiasaan membeli makanan
Terapeutik
- Bina hubungan terapeutik
- Sepakati lama waktu pemberian konseling
- Tetapkan tujuan jangka pendek dan jangka panjang yang realistis
- Gunakan standar nutrisi sesuai program diet dalam mengevaluasi kecukupan asupan
makanan
- Pertimbangkan factor-faktor yang mempengaruhi pemenuhan kebutuhan gizi (mis. Usia,
tahap pertumbuhan dan perkembangan, penyakit)
Edukasi
- Informasikan perlunya modifikasi diet (mis. Penurunan atau penambahan berat badan,
pembatasan natrium atau cairan, pengurangan kolesterol)
- Jelaskan program gizi dan persepsi pasien terhadap diet yang diprogramkan
Kolaborasi
- Rujuk pada ahli gizi, jika perlu
RISIKO PERFUSI MIOKARD TIDAK EFEKTIF

Risiko Perfusi Miokard Tidak Efektif
Definisi :
Berisiko mengalami penurunan sirkulasi arteri koroner yang dapat mengganggu metabolisme
miokard.
Faktor Risiko :
1. Hipertensi. 1. Spasme arteri koroner.

2. Hiperlipidemia. 2. Peningkatan protein C-reaktif.
3. Hiperglikemia. 3. Tamponade jantung.
4. Hipoksemia. 4. Efek agen farmakologis.
5. Hipoksia. 5. Riwayat penyakit kardiovaskuler pada keluarga.
6. Kekurangan
volume cairan.
30
7. Pembedahan 6. Kurang terpapar informasi tentang faktor risiko yang
Jantung. dapat diubah ( misal merokok, gaya hidup kurang gerak,
8. Penyalahgunaan obesitas).
zat.
1. Bedah Jantung.
2. Tamponade jantung.
3. Sindrom koroner akut.
4. Diabetes mellitus.
5. Hipertensi
Keterangan
Diagnosis ini ditegakkan pada pasien yang belum berisiko mengalami gangguan pompa jantung.
Jika pasien telah berisiko mengalami gangguan pompa jantung maka lebih dianjurkan untuk
menegakkan diagnosis resiko penurunan curah jantung

Perfusi miokard
Definisi
Keadekuatan aliran darah arteri koronaria untuk mempertahankan fungsi jantung
Ekspektasi meningkat

Intervensi utama
1. Manajemen aritmia
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola gangguan irama dan/atau frekuensi jantung yang berpotensi
mengganggu hemodinamik atau mengancam jiwa
Tindakan
Observasi
- Periksa onset dan pemicu aritmia
- Identifikasi jenis aritmia
- Monitor frekuensi dan durasi aritmia
- Monitor keluhan nyeri dada ( intensitas,lokasi, faktor pencetus, dan faktor pereda)
- Monitor respon hemodinamik akibat aritmia
- Monitor kadar elektrolit
Terapeutik
- Berikan lingkungan yang tenang
- Pasang jalan napas buatan (mis. OPA, NPA, LMA, ETT), jika perlu
- Pasang monitor jantung
- Rekam EKG 12 sadapan
- Periksa interval QT sebelum dan sesudah pemberian obat yang dapat memperpanjang
interval QT
- Lakukan manuver valsava
31
- Lakukan masase karotis unilateral
- Berikan oksigen,sesuai indikasi
- Siapkan pemasangan ICD (Implantable Cardioverter Defibrillator)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian kardioversi, jika perlu
- Kolaborasi pemberian defibrilasi, jika perlu
2. Manajemen syok kardiogenik
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen dan nutrien
untuk mencukupi kebutuhan jaringan akibat penurunan fungsi pompa jantung
Tindakan
Observasi
- Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi nafas, TD, MAP)
- Monitor status Oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
- Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT)
- Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
- Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya DOTS (defornitiyldeformitas,
openwound/luka terbuka, tenderness/nyeri tekan, swelling/bengkak)
- Monitor EKG 12 lead
- Monitor rontgen dada (mis. Kongesti paru, edema paru, pembesaran jantung)
- Monitor enzim jantung (mis. CK, CKMB, Troponin)
- Identifikasi penyebab masalah utama (mis. Volume, pompa,atau irama)
Terapeutik
- Pertahankan jalan nafas paten
- Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
- Pasang jalur IV
- Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
- Pasang selang nasogastrik untuk dekompresi lambung, jika perlu
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian inotropik (mis. Dobutamin), jika TDs 70-100 mmHg tanpa disertai
tanda/gejala syok
- Kolaborasi pemberian vasopressor (mis. Dopamin), jika TDS 70-100 mmHg disertai
tanda/gejala syok
- Kolaborasi pemberian vasopressor kuat (mis. Norepinefrin), jika TDS< 70 mmHg
- Kolaborasi pemberian Antiaritmia, jika perlu
- Kolaborasi pompa intra aorta, jika perlu
3. Pencegahan emboli
Definisi
Mengidentifikasi dan menurunkan resiko hambatan aliran darah akibat emboli (mis. Bekuan
darah, udara)
Tindakan
Observasi
- Periksa riwayat penyakit pasien secara rinci untuk melihat faktor risiko (mis. Pasca Operasi,
fraktur, kemoterapi, kehamilan, pasca persalinan, imobilisasi,kelumpuhan, edema ekstremitas,
PPOK, stroke, riwayat DVT sebelumnya)
32
- Periksa trias Virchow (statis vena, hiperkoagulabilitas, dan trauma yang mengakibatkan
kerusakan intima pembuluh darah)
- Monitor adanya gejala baru dari mengi, hemoptisis, nyeri saat inspirasi, nyeri pleuritik)
- Monitor sirkulasi perifer (mis. Nadi perifer, edema, CRT, warna, suhu, dan adanya rasa sakit
pada ekstremitas)
Terapeutik
- Posisikan anggota tubuh yang beresiko emboli 20^ di atas posisi jantung
- Pasangkan stockings atau alat kompresi pneumatik intermiten
- Lepaskan stockings atau alat kompresi pneumatik intermiten selama 15-20 menit setiap 8
jam
- Lakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif
- Lakukan perubahan posisi setiap 2 jam
- Hindari memijat atau menekan otot ekstremitas
Edukasi
- Anjurkan melakukan fleksi dan ekstensi kaki paling sedikit 10 kali setiap jam
- Anjurkan melaporkan perdarahan yang berlebihan (mis. Mimisan yang tidak biasa, muntah
darah, urin berdarah, gusi berdarah, perdarahan pervaginam, perdarahan menstruasi yang berat,
feses berdarah), nyeri atau bengkak yang tidak biasa, warna biru atau ungu pada jari kaki, nyeri
di jari kaki, bisul atau bintik putih di mulut atau tenggorokan
- Anjurkan minum obat antikoagulan sesuai dengan waktu dan dosis
- Anjurkan asupan makanan yang tinggi vitamin K
- Ajarkan menghindari duduk dengan kaki menyilang atau duduk lama dengan kaki tergantung
- Ajarkan melakukan tindakan pencegahan (mis. Berjalan, banyak minum, hindari alkohol,
hindari imobilisasi jangka panjang)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian trombolitik, jika perlu
- Kolaborasi pemberian antikoagulan dosis rendah atau antiplatelet dosis tinggi (mis. Heparin,
clopidogrel,warfarin, aspirin, dipyridamole, dekstran), jika perlu
- Kolaborasi pemberian prometazin intravena dalam larutan NaCl 0.o% 25 cc – 50cc dengan
aliran lambat
Definisi
Tindakan
Observasi
edema, ortopnea,paroxysmal nocturnal dyspnea, pengingkatan cvp)
33
- Monitor aritmia
Terapeutik
- Posisikan pasien semi-fowler atau fowler dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
Edukasi
Kolaborasi
RISIKO PERFUSI PERIFER TIDAK EFEKTIF

Definisi
Berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah pada level kaliper yang dapat mengganggu
metabolisme tubuh
Faktor risiko Kondisi Klinis Terkait
1.Hiperglikemia 1. Aterosklerosis
2.Gaya hidup kurang gerak 2. Raynaud’s disease
3.Hipertensi 3. Trombosis arteri
4.Merokok 4. Artritis reumatoid
5.Prosedur endovaskular 5. Leriche syndrome
6.Trauma 6. Aneurisma
7.Kurang terpapar informasi tentang faktor 7. Buerger’s disease
pemberat (mis. merokok, gaya hidup kurang gerak, 8. Varises
obesitas, imobilitas) 9. Diabetes mellitus
10. Hipotensi
11. Kanker
34
Perfusi perifer
Definisi keadekuatan aliran darah pembuluh darah distal untuk mempertahankan jaringan

Intervensi utama
1. Pencegahan syok
Definisi
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko terjadinya ketidakmampuan tubuh menyediakan
oksigen dan nutrien untuk mencukupi kebutuhan jaringan
Tindakan
Observasi
- Periksa riwayat alergi
Terapeutik
- Persiapan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
- Pasang jalur IV, jika perlu
- Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine, jika perlu
- Lakukan skintest untuk mencegah reaksi alergi
Edukasi
- Jelaskan penyebab/faktor resiko syok
- Jelaskan tanda dan gejala awal syok
- Anjurkan melapor jika menemukan/ merasakan tanda dan gejala awal syok
- Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
- Anjurkan menghindari alergen
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
- Kolaborasi pemberian anti inflamasi, jika perlu
2. Perawatan sirkulasi
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat area lokal dengan keterbatasan sirkulasi perifer
Tindakan
Observasi
- Periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna, suhu, ankle
brachial index)
- Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi (mis. Diabetes, perokok, orangtua, hipertensi, dan
kadar kolesterol tinggi)
- Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas
Terapeutik
- Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area keterbatasan perfusi
35
- Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan keterbatasan perfusi
- Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet pada area yang cedera
- Lakukan pencegahan infeksi
- Lakukan perawatan kaki dan kuku
- Lakukan hidrasi
Edukasi
- Anjurkan berolahraga rutin
- Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit terbakar
- Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah, antikoagulan, dan penurunan
kolesterol, jika perlu
- Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur
- Anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat beta
- Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat ( mis. Melembabkan kulit kering pada kaki)
- Anjurkan program rehabilitasi vaskular
- Anjurkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi (mis. Rendah lemak jenuh, minyak ikan
omega 3)
- Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan( mis. Rasa sakit yang tidak
hilang saat istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya rasa)
RESIKO PERFUSI RENAL TIDAK EFEKTIF

Definisi:
Berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke ginjal
Faktor Risiko
1. Kekurangan volume cairan 11. Hipoksia

2. Embolisme vaskuler 12. Asidosis metabolik
3. Vaskulitis 13. Trauma
4. Hipertensi 14. Sindrom kompartemen abdomen
5. Disfungsi ginjal 15. Luka bakar
6. Hiperglikemia 16. Sepsis
7. Keganasan 17. Sindrom respon inflamasi sistemik
8. Pembedahan jantung 18. Lanjut usia
9. Bypass kardiopulmonal 19. Merokok
10. Hipoksemia 20. Penyalahgunaan zat
1. Diabetes mellitus 8. Penyakit ginjal (mis. ginjal polikistik, stenosis arteri

2. Hipertensi ginjal, gagal ginjal, glomerulonefritis, nefritis interstisial,
3. Aterosklerosis nekrosis kortikal bilateral, pielonefritis)
4. Syok 9. Trauma
5. Keganasan
6. Luka bakar
7. Pembedahan jantung
36
Perfusi renal
Definisi
Keadekuatan aliran darah pada renal untuk mempertahankan fungsi organ

Intervensi utama
1. Pencegahan syok
Definisi
Tindakan
Observasi
Terapeutik
Edukasi
- Jelaskan penyebab/faktor risiko syok
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu
2. Pengontrolan perdarahan
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kehilangan darah saat terjadi perdarahan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penyebab perdarahan
- Periksa adanya darah pada muntah, sputum, feses, urine, pengeluaran NGT, dan drainase
luka, jika perlu
- Periksa ukuran dan karakteristik hematoma, jika ada
- Monitor terjadinya perdarahan (sifat dan jumlah)
- Monitor penilaian haemoglobin dan hematokrit sebelum dan setelah kehilangan darah
37
- Monitor tekanan darah dan parameter hemodinamik (tekanan vena sentral dan tekanan
nadi kapiler atau arteri pulmonal), jika ada
- Monitor koagulasi darah ( prothrombin time (PT), partial Thromboplastin Time(PTT),
fibrinogen, degradasi fibrin, dan jumlah trombosit), jika ada
- Monitor delivery oksigen jaringan (mis. PaO2, SaO2, Hemoglobin dan curah jantung )
- Monitor tanda dan gejala perdarahan masif
Terapeutik
- Istirahatkan area yang mengalami perdarahan
- Berikan kompres dingin, jika perlu
- Lakukan penekanan atau balut tekan, jika perlu
- Tinggikan ekstremitas yang mengalami perdarahan
- Pertahankan akses IV
Edukasi
- Jelaskan tanda-tanda perdarahan ‘
- Anjurkan melapor jika menemukan tanda-tanda perdarahan
- Anjurkan membatasi aktivitas
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan, jika perlu
RISIKO PERFUSI SEREBRAL TIDAK EFEKTIF

Definisi :
Berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke otak
Faktor risiko
1. Keabnormalan masa protrombin dan/atau 14. Cedera kepala

masa tromboplastin parsial 15. Hiperkolesterolemia
2. Penurunan kinerja ventrikel kiri 16. Hipertensi
3. Aterosklerosis aorta 17. Endokarditis infektif
4. Diseksi arteri 18. Katup prostetik mekanis
5. Fibrilasi atrium 19. Stenosis mitral
6. Tumor otak 20. Neoplasma otak
7. Stenosis karotis 21. Infark miokard akut
8. Miksoma atrium 22. Sindrom sick sinus
9. Aneurisma serebri 23. Penyalahgunaan zat
10. Koagulopati (mis. anemia sel sabit) 24. Terapi trombolitik
11. Dilatasi kardiomiopati 25. Efek samping tindakan (mis.
12. Koagulasi intravaskuler diseminata tindakan operasi bypass)
13. Embolisme
38
1. Stroke 12. Koagulasi intravaskular

2. Cedera kepala diseminata
3. Aterosklerotik aorta 13. Miksoma atrium
4. Infark miokard akut 14. Neoplasma otak
5. Diseksi arteri 15. Segmen ventrikel kiri akinetik
6. Embolisme 16. Sindrom sick sinus
7. Endokarditis infektif 17. Stenosis carotid
8. Fibrilasi atrium 18. Stenosis mitral
9. Hiperkolesterolemia 19. Hidrosefalus
10. Hipertensi 20. Infeksi otak (mis. meningitis,
11. Dilatasi kardiomiopati ensefalitis, abses serebri)

Perfusi serebral
Definisi
Keadekuatan aliran darah serebral untuk menunjang fungsi otak

Intervensi utama
1. Manajemen peningkatan tekanan intrakranial
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola peningkatan tekanan dalam rongga kranial
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi, gangguan metabolisme, edema serebral)
- Monitor tanda/ gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar,
bradikardia, pola nafas ireguler, kesadaran menurun)
- Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
- Monitor CVP ( Central venous pressure)
- Monitor PCWP, jika perlu
- Monitor PAP, jika perlu
- Monitor ICP (Intracranial Pressure), jika tersedia
- Monitor CPP (Cerebral Perfusion Pressure)
- Monitor gelombanh ICP
- Monitor cairan serebrospinalis (mis. Warna, konsistensi)
Terapeutik
- Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
- Berikan posisi semi fowler
- Hindari manuver valsava
39
- Cegah terjadinya kejang
- Hindari penggunaan PEEP
- Hindari pemberian cairan IV hipotonik
- Atur ventilator agar PaCO2 optimal
- Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian sedasi dan antikonvulsan, jika perlu
- Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu
- Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
2. Pemantauan tekanan intrakranial
Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data terkait regulasi tekanan di dalam ruang intrakranial
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi menempati ruang, gangguan metabolisme,
edema serebral, peningkatan tekanan vena, obstruksi aliran cairan serebrospinal, hipertensi
intrakranial idiopatik)
- Monitor peningkatan TD
- Monitor pelebaran tekanan nadi (selisih TDS dan TDD)
- Monitor penurunan frekuensi jantung
- Monitor iregularitas irama nafas
- Monitor penurunan tingkat kesadaran
- Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan respon pupil
- Monitor kadar CO2 dan pertahankan dalam rentang yang diindikasikan
- Monitor tekanan perfusi serebral
- Monitor jumlah, kecepatan, dan karakteristik drainase cairan serebrospinal
- Monitor efek stimulus lingkungan terhadap TIK
Terapeutik
- Ambil sampel drainase cairan serebrospinal
- Kalibrasi transduser
- Pertahankan sterilitas sistem pemantauan
- Pertahankan posisi kepala dan leher netral
- Bilas sistem pemantauan, jika perlu
- Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
BERAT BADAN BERLEBIH

Definisi :
Akumulasi lemak berlebih atau abnormal yang tidak sesuai dengan usia dan jenis kelamin.
40
Penyebab
1. Kurang aktivitas fisik harian 9. Faktor keturunan (mis. distribusi jaringan

2. Kelebihan konsumsi gula adiposa, pengeluaran energi, aktivitas lipase
3. Gangguan kebiasaan makan lipoprotein, sintesis lipid, lipolisis)
4. Gangguan persepsi makan 10. Penggunaan makanan formula atau makanan
5. Kelebihan konsumsi alkohol campuran (pada bayi)
6. Penggunaan energi kurang 11. Asupan kalsium rendah (pada anak-anak)
dari asupan 12. Berat badan bertambah cepat (selama masa anak-
7. Sering mengemil anak, selama masa bayi, termasuk minggu pertama, 4
8. Sering memakan makanan bulan pertama, dan tahun pertama)
berminyak/berlemak 13. Makanan padat sebagai sumber makanan utama
pada usia <5 bulan
Subjektif: (tidak tersedia) Objektif:

1. IMT >25 kg/m2 (pada dewasa) atau berat dan
panjang badan lebih dari persentil 95 (pada anak <2
tahun) atau IMT pada persentil ke 85-95 (pada anak 2-
18 tahun)
Subjektif : (tidak tersedia) Objektif

1. Tebal lipatan kulit trisep >25 mm
1. Gangguan genetic 3. Hipotiroid

2. Faktor keturunan 4. Diabetes melitus maternal

Berat badan
Definisi
Akumulasi bobot sesuai dengan usia dan jenis kelamin
Ekspektasi : membaik

Intervensi Utama
1. Konseling nutrisi
Definisi
Memberikan Bimbingan dalam melakukan modifikasi asupan nutrisi
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kebiasaan makan dan perilaku makan yang akan diubah
- Identifikasi kemajuan modifikasi diet secara reguler
41
- Monitor intake dan output cairan, nilai haemoglobin, tekanan darah, kenaikan berat badan dan
kebiasaan membeli makanan
Terapeutik
- Bina hubungan terapeutik
- Sepakati lama waktu pemberian konseling
- Tetapkan tujuan jangka pendek dan jangka panjang yang realistis
- Gunakan standar nutrisi sesuai program diet dalam mengevaluasi kecukupan asupan makanan
- Pertimbangkan factor-faktor yang mempengaruhi pemenuhan kebutuhan gizi (mis. Usia, tahap
pertumbuhan dan perkembangan, penyakit)
Edukasi
- Informasikan perlunya modifikasi diet (mis. Penurunan atau penambahan berat badan,
pembatasan natrium atau cairan, pengurangan kolesterol)
- Jelaskan program gizi dan persepsi pasien terhadap diet yang diprogramkan
Kolaborasi
- Rujuk pada ahli gizi, jika perlu
2. Manajemen berat badan
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola berat badan agar dalam rentang optimal
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kondisi kesehatan pasien yang dapat mempengaruhi berat badan
Terapeutik
- Hitung berat badan ideal pasien
- Hitung persentase lemak dan otot pasien
- Fasilitasi menentukan target berat badan yang realistis
Edukasi
- Jelaskan hubungan antara asupan makanan, aktivitas fisik, penambahan berat badan dan
penurunan berat badan
- elaskan faktor resiko berat badan lebih dan berat badan kurang
- Anjurkan mencatat berat badan setiap minggu, jika perlu
- Anjurkan melakukan pencatatan asupan makan, aktivitas fisik, dan perubahan berat badan
3. Promosi latihan fisik
Definisi
Memfasilitasi aktivitas fisik reguler untuk mempertahankan atau meningkatkan ke tingkat
kebugaran dan kesehatan yang lebih tinggi
Tindakan
Observasi
- Identifikasi keyakinan kesehatan tentang latihan fisik
- Identifikasi pengalaman olahraga sebelumnya
- Identifikasi motivasi individu untuk memulai atau melanjutkan program olahraga
- Identifikasi hambatan untuk berolahraga
- Monitor kepatuhan menjalankan program latihan
- Monitor respons terhadap program latihan
Terapeutik
- Motivasi mengungkapkan perasaan tentang olahraga/kebutuhan olahraga
- Motivasi memulai atau melanjutkan olahraga
42
- Fasilitasi dalam mengidentifikasi model peran positif untuk mempertahankan program
latihan
- Fasilitasi dalam mengembangkan program latihan yang sesuai untuk memenuhi kebutuhan
- Fasilitasi dalam menetapkan tujuan jangka pendek dan panjang program latihan
- Fasilitasi dalam menjadwalkan periode reguler latihan rutin mingguan
- Fasilitasi dalam mempertahankan kemajuan program latihan
- Lakukan aktivitas olahraga bersama pasien, jika perlu
- Libatkan keluarga dalam merencanakan dan memelihara program latihan
- Berikan umpan balik positif terhadap setiap upaya yang dijalankan pasien
Edukasi
- Jelaskan manfaat kesehatan dan efek fisiologis olahraga
- Jelaskan jenis latihan yang sesuai dengan kondisi kesehatan
- Jelaskan frekuensi, durasi, dan intensitas program latihan yang diinginkan
- Ajarkan latihan pemanasan dan pendinginan yang tepat
- Ajarkan teknik menghindari cedera saat berolahraga
- Ajarkan teknik pernapasan yang tepat untuk memaksimalkan penyerapan oksigen selama
latihan fisik
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan rehabilitasi medis atau ahli fisiologi olahraga, jika perlu
DEFISIT NUTRISI
Definisi
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
Penyebab
1. Ketidakmampuan menelan makanan 4. Peningkatan kebutuhan metabolisme

2. Ketidakmampuan mencerna makanan 5. Faktor ekonomi (mis, finansial tidak
3. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien mencukupi)
6. Faktor psikologis (mis, stres, keengganan
untuk makan)
Subjektif: (tidak tersedia) Objektif:

1. Berat badan menurun minimal 10%
di bawah rentang ideal .
Subjektif : Objektif
1. Cepat kenyang setelah makan 1. Bising usus hiperaktif
2. Kram/nyeri abdomen 2. Otot pengunyah lemah
3. Nafsu makan menurun 3. Otot menelan lemah
4. Membran mukosa pucat
5. Sariawan
43
6. Serum albumin turun
7. Rambut rontok berlebihan
8. Diare
1. Stroke 9. Luka bakar

2. Parkinson 10. Kanker
3. Moebius syndrome 11. Infeksi
4. Cerebral palsy 12. AIDS
5. Cleft lip 13. Penyakit Crohn’s
6. Cleft palate 14. Enterokolitis
7. Amyotrophic lateral sclerosis 15. Fibrosis kistik
8. Kerusakan neuromuskular

Status nutrisi
Definisi
Keadekuatan asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolism

Intervensi utama
1. Manajemen nutrisi
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi yang seimbang
Tindakan
Observasi
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
- Identifikasi makanan yang disukai
- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
- Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric
- Monitor asupan makan
- Monitor berat badan
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
- Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
- Fasilitasi menentukan pedoman diet ( mis. Piramida makanan)
- Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
- Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
- Berikan suplemen makanan, jika perlu
- Hentikan pemberian makanan melalui selang nasogastric jika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk, jika mampu
- Ajarkan diet yang diprogramkan
44
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda nyeri, antiemetic), jika perlu
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan, jika perlu
2. Promosi berat badan
Definisi
Memfasilitasi peningkatan berat badan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
- Monitor adanya mual dan muntah
- Monitor jumlah kalori yang dikonsumsi sehari-hari
- Monitor albumin, limfosit dan elektrolit, serum
Terpeutik
- Berikan perawatan mulut sebelum pemberian makan, jika perlu
- Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien (mis. Makanan dengan tekstur halus,
makanan yang diblender, makanan cair yang diberikan melalui NGT atau gastrektomi, total
parenteral nutrition sesuai indikasi)
- Hidangkan makanan secara menarik
- Berikan suplemen, jika perlu
- Berikan pujian pada pasien/keluarga untuk meningkatkan yang dicapai
Edukasi
- Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi, namun tetap terjangkau
- Jelaskan peningkatan asupan kalori yang dibutuhkan
DIARE
Definisi :
Pengeluaran feses yang sering, lunak dan tidak terbentuk.
Penyebab
Fisiologis Psikologis
1. Inflamasi gastrointestinal. 1. Kecemasan.
2. Iritasi gastrointestinal. 2. Tingkat stres tinggi.
3. Proses infeksi.
4. Malabsorbsi.
Situasional
1. Terpapar kontaminan. 5. Program pengobatan (Agen tiroid, analgesik,
2. Terpapar toksin. pelunak feses, ferosulfat, antasida, cimetidine dan
3. Penyalahgunaan laksatif. antibiotik).
4. Penyalahgunaan zat. 6. Perubahan air dan makanan.
7. Bakteri pada air.
45
Subjektif: (tidak tersedia). Objektif
1. Defekasi lebih dari tiga kali dalam 24 jam.
2. Feses lembek atau cair.

Subjektif Objektif
1. Urgency 1. Frekuensi peristaltik meningkat.
2. Nyeri/kram abdomen 2. Bising usus hiperaktif.
1. Kanker kolon. 9. Hipertiroidisme.

2. Diverticulitis. 10. Demam typhoid.
3. Iritasi usus. 11. Malaria.
4. Crohn’s disease. 12. Shigellosis.
5. Ulkus peptikum. 13. Kolera.
6. Gastritis. 14. Disentri.
7. Spasme kolon. 15. Hepatitis.
8. Kolitis ulseratif.

Eliminasi Fekal
Definisi proses defekasi normal yang disertai dengan pengeluaran feses mudah dan konsistensi,
frekuensi serta bentuk feses normal

Intervensi utama
1. Manajemen diare
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola diare dan dampaknya
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penyebab diare ( mis. Inflamasi gastrointestinal, iritasi gastrointestinal proses
infeksi, malabsorbsi, ansietas, stress, efek obat-obatan, pemberian botol susu)
- Identifikasi riwayat pemberian makanan
- Identifikasi gejala invaginasi ( mis. Tangisan keras, kepucatan pada bayi )
- Monitor warna, volume, frekuensi, dan konsistensi tinja
- Monitor tanda dan gejala hipovolemia ( mis. Takikardi, nadi teraba lemah, tekanan darah
turun, turgor kulit turun, mukosa mulut kering, CRT melambat, BB Menurun )
- Monitor iritasi dan ulserasi kulit daerah perianal
- Monitor jumlah pengeluaran diare
- Monitor keamanan penyiapan makanan
Terapeutik
- Berikan asupan cairan oral
- Pasang jalur intravena
46
- Berikan cairan intravena, jika perlu
- Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit
- Ambil sampai feses untuk kultur, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara bertahap
- Anjurkan menghindari makanan bentuk gas, pedas, mengandung laktosa
- Anjurkan melanjutkan pemberian ASI
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat antimotilitas
- Kolaborasi pemberian oba antispasmodic/spasmolitik
- Kolaborasi pemberian obat pengeras feses
2. Pemantauan cairan
Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data terkait pengaturan keseimbangan cairan
Tindakan
Observasi
- Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
- Monitor frekuensi napas
- Monitor waktu pengisian kapiler
- Monitor elastisitas atau turgor kulit
- Monitor jumlah, warna, dan berat jenis urine
- Monitor kadar albumin dan protein total
- Monitor hasil pemeriksaan serum ( mis. Osmolaritas serum, hematokrit, natrium, kalium,
BUN)
- Identifikasi tanda-tanda hipovolemia ( mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah,
tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membrane mukosa
kering, volume urin menurun, hematokrit meningkat, haus, lemas, konsentrasi urine meningkat,
berat badan turun dalam waktu singkat)
- Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis. Dispnea, edema perifer, edema anasarka, JVP
meningkat, CVP meningkat, reflex hepatojugular positif, berat badan menurun dalam waktu
singkat)
- Idenfitikasi factor risiko ketidkseimbangan cairan
Terapeutik
- Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
Edukasi
DISFUNGSI MOTILITAS GASTROINTESTINAL

Definisi:
47
Peningkatan, penurunan, tidak efektif atau kurangnya aktivitas peristaltik gastrointestinal.
Penyebab
1. Asupan enteral 6. Pembedahan

2. Intoleransi makanan 7. Efek agen farmakologis (mis. narkotik/opiat, antibiotik,
3. Imobilisasi laksatif, anatesia)
4. Makanan kontaminan 8. Proses penuaan
5. Malnutrisi 9. Kecemasan

Subjektif Objektif
1. Mengungkapkan flatus tidak 1. Suara peristaltik berubah (tidak ada, hipoaktif, atau
ada hiperaktif)
2. Nyeri/kram abdomen
Gejala dan Tanda Mayor Objektif

Subjektif 1. Residu lambung meningkat/menurun
1. Merasa mual 2. Muntah
3. Regurgitasi
4. Pengosongan lambung cepat
5. Distensi abdomen
6. Diare
7. Feses kering dan sulit keluar
8. fese keras
1. Pembedahan abdomen atau 6. Infeksi pencernaan

usus 7. Gastroesophageal reflux disease (GERD)
2. Malnutrisi 8. Dialisis peritoneal
3. Kecemasan 9. Terapi radiasi
4. Kanker empedu 10. Multiple organ dysfunction syndrome
5. Kolesistektomi

Motilitas gastrointestinal
Definisi peristaltik gastrointestinal
Ekspektasi membaik

Intervensi Utama
1. Manajemen Nutrisi
Definisi
Tindakan
Observasi
48
Terapeutik
- Hentikan pemberian makanan melalui selang nasogastric jika asupan oral dapat
ditoleransi
Edukasi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda nyeri, antiemetic), jika
perlu
2. Pengontrolan Infeksi
Definisi
Mengendalikan penyebaran infeksi dan perburukan komplikasi akibat infeksi
Tindakan
Observasi
- Identifikasi pasien-pasien yang mengalami penyakit infeksi menular
Terapeutik
- Terapkan kewaspadaan universal (mis. Cuci tangan aseptic, gunakan alat pelindung diri
seperti masker, sarung tangan, pelindung wajah, pelindung mata, apron, sepatu bot sesuai model
transmisi mikroorganisme)
- Tempatkan pada ruang isolasi bertekanan positif untuk pasien yang mengalami
penurunan imunitas
- Tempatkan pada ruang isolasi bertekanan negatif untuk pasien dengan resiko
penyebaran infeksi via droplet atau udara
- Sterilisasi dan desinfeksi alat-alat, furniture, lantai, sesuai kebutuhan
- Gunakan hepafilter pada area khusus (mis. Kamar operasi)
- Berikan tanda khusus untuk pasien-pasien dengan penyakit menular
Edukasi
- Ajarkan cuci mencuci tangan dengan benar
- Ajarkan etika batuk dan/atau bersin
49
HIPERVOLEMIA
Definisi
Peningkatan volume cairan intravaskuler, interstisial, dan / atau intraseluler.
Penyebab
1. Gangguan mekanisme regulasi
2. Kelebihan asupan cairan
3. Kelebihan asupan natrium
4. Gangguan aliran balik vena
5. Efek agen farmakologis (mis. kartikosteroid, chlorpropamide, tolbutamide, vincristine,
tryptilinescarbamazepine)
Subjektif Objektif
1. Ortopnea 1. Edema anasarka dan/atau edema perifer
2. Dispnea 2. Berat badan meningkat dalam waktu singkat
3. Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) 3. Jugular Venous Pressure (JVP) dan/atau Central
Venous Pressure (CVP) meningkat
4. Refleks hepatojugular positif

1. Distensi vena jugularis
2. Terdengar suara nafas tambahan
3. Hepatomegali
4. Kadar Hb/Ht turun
5. Oliguria
6. Intake lebih banyak dari output (balans cairan
positif)
7. Kongesti paru

1. Penyakit ginjal : gagal ginjal 5. Penyakit hati (mis. sirosis, asites, kanker hati)
akut/kronis, sindrom nefrotik 6. Penyakit vena perifer (mis. varises vena,
2. Hipoalbuminemia trombus vena, plebtis)
3. Gagal jantung kongestif 7. imobilitas
4. Kelainan hormone

Keseimbangan cairan
Definisi
Ekuilibrium antara volume cairan di ruang intraseluler dan ekstraseluler tubuh
50
Intervensi Utama
1. Manajemen Hipervolemia
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kelebihan volume cairan intravaskuler dan ekstravaskuler serta
mencegah terjadinya komplikasi
Tindakan
Observasi
- Periksa tanda dan gejala hipervolemia (mis. Ortopnea, dispnea, edema, JVP/CVP meningkat,
reflek hepatojugular positif, suara nafas tambahan)
- Identifikasi penyebab hypervolemia
- Monitor status hemodinamik (mis. Frekuensi jantung, tekanan darah, MAP, CVP, PAP, PCWP,
CO,CI), jika tersedia
- Monitor tanda hemokonsentrasi (mis. Kadar natrium, BUN, Hematokrit, berat jenis urine)
- Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma (mis. Kadar protein dan albumin
meningkat)
- Monitor kecepatan infus secara ketat
- Monitor efek samping diuretic (mis. Hipotensi ortostatik, hypovolemia, hipokalemia,
hiponatremia)
Terapeutik ‘
- Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama
- Batasi asupan cairan dan garam
- Tinggikan kepala tempat tidur 30-40’
Edukasi
- Anjurkan melapor jika haluaran urin <0,5 ml/kg/jam dalam 6 jam
- Anjurkan melapor jika BB bertambah >1kg dalam sehari
- Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran cairan
- Ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian diuretic
- Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretic
- Kolaborasi pemberian continuous renal replacement therapy (CRRT), jika perlu
2. Pemantauan cairan
Definisi
Tindakan
Observasi
51
BUN)
- Identifikasi tanda-tanda hypervolemia (mis. Dispnea, edema perifer, edema anasarka, JVP
singkat)
Terapeutik
Edukasi
HIPOVOLEMIA
Definisi
Penurunan volume cairan intravaskuler, interstisial, dan / atau intraseluler.
Penyebab
1. Kehilangan cairan aktif
2. Kegagalan mekanisme regulasi
3. Peningkatan permeabilitas kapiler
4. Kekurangan intake cairan
5. Evaporasi

1. Frekuensi nadi meningkat
2. Nadi teraba lemah
3. Tekanan darah menurun
4. Tekanan Nadi menyempit
5. Turgor kulit menyempit
6. Membran mukosa kering
7. Volume urin menurun
8. Hematokrit meningkat
Subjektif Objektif
1. Merasa lemah 1. Pengisian vena menurun
52
2. Mengeluh haus 2. Status mental berubah
3. Suhu tubuh meningkat
4. Konsentrasi urin meningkat
5. Berat badan turun tiba-tiba
1. Penyakit Addison 6. Muntah

2. Trauma/perdarahan 7. Diare
3. Luka bakar 8. Kolitis ulseratif
4. AIDS 9. Hipoalbuminemia
5. Penyakit Crohn

Status cairan
Definisi
Kondisi volume cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intraseluler

Intervensi Utama
1. Manajemen hipovolemia
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola penurunan volume cairan intravaskuler
Tindakan
Observasi
- Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah,
kering, volume urin menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah)
Terapeutik
- Hitung kebutuhan cairan
- Berikan posisi modified Trendelenburg
Edukasi
- Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis. NaCL, RL)
- Kolaborasi pemberian cairan IV Hipotonis (mis. Glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)
- Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. Albumin, Plasmanate)
2. Manajemen syok Hipovolemik
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola ketidakmampuan tubuh menyediakan oksigen dan nutrisi untuk
mencukupi kebutuhan jaringan akibat kehilangan cairan/darah berlebih
53
Tindakan
Observasi
- Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
- Periksa tingkat kesadaran dan respon pupil
- Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya DOTS (deformity/deformitas), open
wound/luka terbuka, tenderness/nyeri tekan, swelling/bengkak)
Terapeutik
- Pertahankan jalan nafas paten
- Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
- Lakukan penekanan langsung (direct pressure) pada perdarahan eksternal
- Berikan posisi syok (modified trendelenburg)
- Pasang jalur IV berukuran besar (mis. Nomor 14 atau 16)
- Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
- Pasang selang nasogastric untuk dekompresi lambung
- Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 1-2 L pada dewasa
- Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 20 ml/kgbb pada anak
- Kolaborasi pemberian transfusi darah,jika perlu
KESIAPAN PENINGKATAN KESEIMBANGAN CAIRAN

Definisi :
Pola ekuilibrium antara volume cairan dan komposisi kimia cairan tubuh yang cukup untuk
memenuhi kebutuhan fisik dan dapat ditingkatkan
Subjektif Objektif
1. Mengekspresikan keinginan untuk 1. Membran mukosa lembab
meningkatkan kesimbangan cairan 2. Asupan makanan dan cairan adekuat
untuk kebutuhan harian
3. Turgor jaringan baik
4. Tidak ada tanda edema atau dehidrasi
Gejala dan Minor

1. Urin berwarna kuning bening dengan
berat jenis dalam rentang normal
2. Haluaran urin sesuai dengan asupan
3. Berat badan stabil
54
1. gagal jantung
2. Sindrom iritasi usus
3. Penyakit Addison
4. Makanan enteral atau parenteral
Keseimbangan cairan
Definisi

Intervensi Utama
1. Manajemen Cairan
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi akibat
keseimbangan cairan
Tindakan
Observasi
- Monitor status hidrasi (mis. Frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler,
kelembaban mukosa, turgor kulit, tekanan darah)
- Monitor berat badan harian
- Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialysis
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. Hematokrit, Na, K, Ci, berat jenis urine,
BUN)
- Monitor status hemodinamik (mis. MAP, CAP, PAP, PCWP jika tersedia)
Terapeutik
- Catat intake-output dan hitung balance cairan 24 jam
- Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian diuretic, jika perlu
2. Pemantauan Cairan
Definisi
Tindakan
Observasi
55
BUN)
singkat)
Terapeutik
Edukasi
KETIDAKSTABILAN KADAR GLUKOSA DARAH

Definisi
Variasi kadar glukosa darah naik/turun dari rentang normal
Penyebab
Hiperglikemia Hipoglikemia
1. Disfungsi Pankreas 1. Penggunaan insulin atau obat glikemik oral
2. Resistensi insulin 2. Hiperinsulinemia (mis. insulinoma)
3. Gangguan toleransi glukosa darah 3. Endokrinopati (mis. kerusakan adrenal
4. Gangguan glukosa darah puasa atau pituitari)
4. Disfungsi hati
5. Disfungsi ginjal kronis
6. Efek agen farmakologis
7. Tindakan pembedahan Neoplasma
8. Gangguan metabolik bawaan (mis.
gangguan penyimpanan lisosomal, galaktosemia,
gangguan penyimpanan glikogen)
Subjektif Objektif
Hipoglikemia Hipoglikemia
1. Mengantuk 1. Gangguan koordinasi
2. Pusing 2. Kadar glukosa dalam darah/urin rendah
Hiperglikemia Hiperglikemia
1. Lelah atau lesu 1. Kadar glukosa dalam darah/urin tinggi
56
Subjektif Objektif
Hipoglikemia Hipoglikemia
1. Palpitasi 1. Gemetar
2. Mengeluh lapar 2. Kesadaran menurun
Hiperglikemia 3. Perilaku aneh
1. Mulut kering 4. Sulit bicara
2. Haus meningkat 5. Berkeringat
Hiperglikemia
1. Jumlah urin meningkat
1. Diabetes mellitus 5. Diabetes gestasional

2. Ketoasidosis diabetic 6. Penggunaan kortikosteroid
3. Hipoglikemia 7. Nutrisi Parenteral total (TPN)
4. Hiperglikemia

Kestabilan Kadar glukosa darah
Definisi
Kadar glukosa darah berada pada rentang normal

Intervensi Utama
1. Manajemen Hiperglikemia
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kadar glukosa darah diatas normal\
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
- Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan insulin meningkat (mis. Penyakit
Kambuhan)
- Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
- Monitor tanda dan gejala hiperglikemia ( mis. Polyuria, polydipsia, polifagia, kelemahan,
malaise, pandangan kabur, sakit kepala)\
- Monitor keton urin, kadar Analisa gas darah, elektrolit, tekanan darah, ortostatik dan
frekuensi nadi
Terapeutik
- Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala hiperglikemia tetap ada atau memburuk
- Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostatik
Edukasi
- Anjurkan menghindari olahraga saat kadar glukosa darah lebih dari 250 mg/dL
57
- Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri
- Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
- Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian keton urine, jika perlu
- Ajarkan pengelolaan diabetes (mis. Penggunaan insulin, obat oral, monitor asupan cairan,
pengganti karbohidrat, dan bantuan professional kesehatan)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
- Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu
- Kolaborasi pemberian kalium, jika perlu
2. Manajemen hipoglikemia
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kadar glukosa darah rendah
Tindakan
Observasi
- Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia
- Identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemia
Terapeutik
- Berikan karbohidrat sederhana, jika perlu
- Berikan koagulan, jika perlu
- Berikan karbohidrat kompleks dan protein sesuai diet
- Pertahankan akses IV, jika perlu
- Hubungi layanan medis darurat, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan membawa karbohidrat sederhana setiap saat
- Anjurkan memakai identitas darurat yang tepat
- Anjurkan monitor kadar glukosa darah
- Anjuran berdiskusi dengan tim perawatan diabetes tentang penyesuaian program
- Jelaskan interaksi antara diet, insulin/agen oral, dan olahraga
- Ajarkan pengelolaan hipoglikemia (mis. Tanda dan gejala, faktor risiko, dan pengobatan
hipoglikemia)
- Ajarkan perawatan mandiri untuk mencegah hipoglikemia (mis. Mengurangi
insulin/agen oral dan/atau meningkatkan asupan makanan untuk berolahraga)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian dextrose, jika perlu
- Kolaborasi pemberian glukagon, jika perlu
RISIKO DEFISIT NUTRISI

Definisi
Berisiko mengalami asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
Faktor Risiko
1. Ketidakmampuan menelan makanan
58
2. Ketidakmampuan mencerna makanan
3. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
4. Peningkatan kebutuhan metabolisme
5. Faktor ekonomi (mis. finansial tidak mencukupi)
6. Faktor psikologis (mis. stres, keengganan untuk makan)
1. Stroke 9. Luka bakar

2. Parkinson 10. Kanker
3. Moebius Syndrome 11. Infeksi
4. Cerebral palsy 12. AIDS
5. Cleft lip 13. Penyakit Crohn’s
6. Cleft palate 14. Enterokolitis
7. Amyotrophic lateral sclerosis 15. Fibrosis kistik
8. Kerusakan neuromuskular

Status nutrisi
Definisi
Keadekuatan asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolism
Ekspektasi membaik
Intervensi Utama
1. Manajemen Gangguan Makan
Definisi
mengidentifikasi dan mengelola diet yang buruk, olahraga berlebihan dan/atau pengeluaran
makanan dan cairan berlebihan.
Tindakan
Observasi
- Monitor asupan dan keluarnya makanan dan cairan serta kebutuhan kalori
Terapeutik
- Timbang berat badan secara rutin
- Diskusikan perilaku makan dan jumlah aktivitas fisik (termasuk olahraga) yang sesuai
- lakukan kontrak perilaku (mis. target berat badan, tanggung jawab perilaku)
- Dampingi ke kamar mändi untuk pengamatan perilaku memuntahkan kembali makanan
- Berikan penguatan positif terhadap keberhasilan target dan perubahan perilaku
- Berikan konsekuensi jika tidak mencapai target sesuai kontrak
- Rencanakan program pengobatan untuk perawatan di rumah (mis. medis, konseling)
Edukasi
- Anjurkan membuat catatan harñan tentang perasaan dan situasi pemicu pengeluaran
- makanan (mis. pengeluaran yang sengaja, muntah, aktivitas berlebihan)
- Ajarkan pengaturan diet yang tepat
- Ajarkan keterampilan koping untuk penyelesaian masalah perilaku makan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang target berat badan, kebutuhan kalori dan pilihan makanan
Definisi
59
Tindakan
Observasi
Terapeutik
ditoleransi
Edukasi
Kolaborasi
perlu
RISIKO DISFUNGSI MOTILITAS GASTROINTESTINAL

Definisi
Risiko peningkatan, penurunan atau tidak efektifnya aktivitas peristaltic pada sistem
gastrointestinal.
Faktor risiko
1. Pembedahan abdomen 8. Infeksi gastrointestinal

2. Penurunan sirkulasi gastrointestinal 9. Efek agen farmakologis (mis. antibiotik, laksatif,
3. Intoleransi makanan narkotika/opiat)
4. Refluks gastrointestinal 10. Prematuritas
5. Hiperglikemia 11. Kecemasan
6. Imobilitas 12. Stres
7. Proses penuaan 13. Kurangnya sanitasi pada persiapan makanan
60
1. Pembedahan abdomen atau usus 7. Infeksi pencernaan

2. Malnutrisi 8. Gastroesophageal Reflux Disease (GERD)
3. Anemia 9. Dialisis peritoneal
4. Kecemasan 10. Terapi radiasi
5. Kanker empedu 11. Multiple organ dysfunction syndrome
6. Kolesistektomi

Motilitas gastrointestinal
Definisi peristaltik gastrointestinal

Intervensi Utama
1. Edukasi Diet
Definisi
Mengajarkan jumlah, jenis dan jadwal asupan makanan yang diprogramkan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi
- Identifikasi tingkat pengetahuan saat ini
- Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini dan masa lalu
- Identifikasi persepsi pasien dan keluarga tentang diet yang diprogramkan
- Identifikasi keterbatasan finansial untuk menyediakan makanan
Terapeutik
- Persiapkan materi, media dan alat peraga
- Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan
- Berikan kesempatan pasien dan keluarga bertanya
- Sediakan rencana makan tertulis, jika perlu
Edukasi
- Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap kesehatan
- Informasikan makanan yang diperbolehkan dan dilarang
- Informasikan kemungkinan interaksi obat dan makanan, jika perlu
- Anjurkan mempertahankan posisi semi Fowler (30-45 derajat) 20-30 menit setelah
makan
- Anjurkan mengganti bahan makanan sesuai dengan diet yang diprogramkan
- Anjurkan melakukan olahraga sesuai toleransi
- Ajarkan cara membaca label dan memilih makanan yang sesuai
- Ajarkan cara merencanakan makanan yang sesuai program
- Rekomendasikan resep makanan yang sesuai dengan diet, jika perlu
Kolaborasi
- Rujuk ke ahli gizi dan sertakan keluarga, jika perlu
2. Pengontrolan Infeksi
Definisi
61
Mengendalikan penyebaran infeksi dan perburukan komplikasi akibat infeksi
Tindakan
Observasi
- Identifikasi pasien-pasien yang mengalami penyakit infeksi menular
Terapeutik
- Terapkan kewaspadaan universal (mis. Cuci tangan aseptic, gunakan alat pelindung diri
seperti masker, sarung tangan, pelindung wajah, pelindung mata, apron, sepatu bot sesuai model
transmisi mikroorganisme)
- Tempatkan pada ruang isolasi bertekanan positif untuk pasien yang mengalami
penurunan imunitas
- Tempatkan pada ruang isolasi bertekanan negatif untuk pasien dengan resiko
penyebaran infeksi via droplet atau udara
- Sterilisasi dan desinfeksi alat-alat, furniture, lantai, sesuai kebutuhan
- Gunakan hepafilter pada area khusus (mis. Kamar operasi)
- Berikan tanda khusus untuk pasien-pasien dengan penyakit menular
Edukasi
- Ajarkan cuci mencuci tangan dengan benar
- Ajarkan etika batuk dan/atau bersin
RISIKO HIPOVOLEMIA
Definisi
Berisiko mengalami penurunan volume cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intraseluler.
Faktor Risiko
1. Kehilangan cairan secara aktif 6. Kegagalan mekanisme regulasi

2. Gangguan absorbsi cairan 7. Evaporasi
3. Usia lanjut 8. Kekurangan intake cairan
4. Kelebihan berat badan 9. Efek agen farmakologis
5. Status hipermetabolik
1. Penyakit Addison 5. Penyakit Crohn

2. Trauma/perdarahan 6. Muntah
3. Luka bakar 7. Diare
4. AIDS 8. Kolitis ulseratif

Status cairan
Definisi
Kondisi volume cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intraseluler
62
Intervensi Utama
Manajemen Hipovolemia
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola penurunan volume cairan intravaskuler
Tindakan
Observasi
- Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah,
kering, volume urin menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah)
Terapeutik
- Hitung kebutuhan cairan
- Berikan posisi modified Trendelenburg
Edukasi
- Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis. NaCL, RL)
- Kolaborasi pemberian cairan IV Hipotonis (mis. Glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)
- Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. Albumin, Plasmanate)
Pemantauan Cairan
Definisi
Tindakan
Observasi
BUN)
singkat)
63
Terapeutik
Edukasi
RISIKO KETIDAKSEIMBANGAN CAIRAN

definisi
beresiko mengalami penurunan, peningkatan atau percepatan perpindahan cairan dari
intravaskuler, interstisial atau intraseluler.
Faktor Risiko
1. Prosedur pembedahan mayor 5. Obstruksi intestinal

2. Trauma/pembedahan 6. Peradangan pancreas
3. Luka bakar 7. Penyakit ginjal dan kelenjar
4. Aferesis 8. Disfungsi intestinal

1. Prosedur pembedahan mayor
2. Penyakit ginjal dan kelenjar
3. Perdarahan
4. Luka bakar

Keseimbangan cairan
Definisi

Intervensi Utama
1. Manajemen Cairan
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi akibat
keseimbangan cairan
Tindakan
Observasi
- Monitor status hidrasi (mis. Frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler,
kelembaban mukosa, turgor kulit, tekanan darah)
- Monitor berat badan harian
- Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialysis
64
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. Hematokrit, Na, K, Ci, berat jenis urine,
BUN)
- Monitor status hemodinamik (mis. MAP, CAP, PAP, PCWP jika tersedia)
Terapeutik
- Catat intake-output dan hitung balance cairan 24 jam
- Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian diuretic, jika perlu
Definisi
Tindakan
Observasi
BUN)
singkat)
Terapeutik
Edukasi
RISIKO KETIDAKSEIMBANGAN ELEKTROLIT

definisi
Berisiko mengalami perubahan kadar serum elektrolit.
65
Faktor Risiko
1. Ketidakseimbangan cairan (mis. dehidrasi dan 5. Diare

intoksikasi air) 6. Muntah
2. Kelebihan volume cairan 7. Disfungsi ginjal
3. Gangguan mekanisme regulasi (mis. diabetes) 8. Disfungsi regulasi endokrin
4. Efek samping prosedur (mis. pembedahan)
1. Gagal ginjal 7. Cedera kepala

2. Anoreksia nervosa 8. Kanker
3. Diabetes mellitus 9. Trauma multiple
4. Penyakit Crohn 10. Luka bakar
5. Gastroenteritis 11. Anemia sel sabit
6. Pankreatitis

Keseimbangan Elektrolit
Definisi
Kadar serum elektrolit dalam batas normal.

Intervensi Utama
Pemantauan Elektrolit
Definisi mengumpulkan dan menganalisis data terkait regulasi keseimbangan elektrolit
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kemungkinan penyebab ketidakseimbangan elektrolit
- Monitor kadar elektrolit serum
- Monitor mual, muntah, dan diare
- Monitor kehilangan cairan, jika perlu
- Monitor tanda dan gejala hipokalemia (mis. Kelemahan otot, interval QT memanjang,
gelombang T datar atau terbalik, depresi segmen ST, gelombang U, Kelelahan, parestesia,
penurunan refleks, anoreksia, konstipasi, motilitas usus menurun, pusing depresi pernapasan)
- Monitor tanda dan gejala hiperkalemia (mis. Peka rangsang, gelisah, mual, muntah,
takikardia mengarah ke bradikardia, fibrilasi/takikardia ventrikel, gelombang T tinggi,
gelombang P datar, Kompleks QRS tumpul, blok jantung mengarah asistol)
- Monitor tanda dan gejala hiponatremia (mis. Disorientasi, otot berkedut, sakit kepala,
membrane mukosa kering, hipotensi postural, kejang, letargi, penurunan kesadaran)
- Monitor tanda dan gejala hipernatremia (mis. Haus, demam, mual, muntah, gelisah, peka
rangsang, membrane mukosa kering, takikardia, hipotensi, letargi, konfusi, kejang)
- Monitor tanda dan gejala hipokalsemia (mis. Peka rangsang, tanda Chvostek(spasme otot
wajah), tanda trousseau(spasme karpal), kram otot, interval QT memanjang)
66
- Monitor tanda dan gejala hiperkalsemia (mis. Nyeri tulang, haus, anoreksia, letargi,
kelemahan otot, segmen QT memendek, gT lebar, komplek QRS lebar, interval PR memanjang)
- Monitor tanda dan gejala hipomagnesemia (mis. Depresi pernapasan, apatis, tanda
Chvostek, tanda trousseau, konfusi, disritmia)
- Monitor tanda dan gejala hypermagnesemia (mis. Kelemahan otot, hiporefleks,
bradikardia, depresi SSP, letargi, koma, depresi)
Terapeutik
Edukasi
RISIKO KETIDAKSTABILAN KADAR GLUKOSA DARAH

Definisi
Risiko terhadap variasi kadar glukosa darah dari rentang normal.
Faktor Risiko
1. Kurang terpapar informasi tentang 1. Periode pertumbuhan cepat

manajemen diabetes 2. Stres berlebihan
2. Ketidaktepatan penentuan glukosa darah 3. Penambahan berat badan
3. Kurang patuh pada rencana manajemen 4. Kurang dapat menerima diagnosis
diabetes
4. Manajemen medikasi tidak terkontrol
5. Kehamilan
1. Diabetes mellitus
2. Ketoasidosis diabetic
3. Hipoglikemia
4. Diabetes gestasional
5. Penggunaan kortikosteroid
6. Nutrisi parenteral total (TPN)

Kestabilan kadar glukosa darah
definisi
Kadar glukosa darah berada pada rentang normal
Intervensi Utama
1. Manajemen Hiperglikemia
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kadar glukosa darah diatas normal\
67
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
- Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan insulin meningkat (mis. Penyakit
Kambuhan)
- Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
- Monitor tanda dan gejala hiperglikemia ( mis. Polyuria, polydipsia, polifagia, kelemahan,
malaise, pandangan kabur, sakit kepala)\
- Monitor keton urin, kadar Analisa gas darah, elektrolit, tekanan darah, ortostatik dan
frekuensi nadi
Terapeutik
- Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala hiperglikemia tetap ada atau memburuk
- Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostatik
Edukasi
- Anjurkan menghindari olahraga saat kadar glukosa darah lebih dari 250 mg/dL
- Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri
- Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
- Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian keton urine, jika perlu
- Ajarkan pengelolaan diabetes (mis. Penggunaan insulin, obat oral, monitor asupan cairan,
pengganti karbohidrat, dan bantuan professional kesehatan)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
- Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu
- Kolaborasi pemberian kalium, jika perlu
2. Manajemen Hipoglikemia
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola kadar glukosa darah rendah
Tindakan
Observasi
- Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia
- Identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemia
Terapeutik
- Berikan karbohidrat sederhana, jika perlu
- Berikan koagulan, jika perlu
- Berikan karbohidrat kompleks dan protein sesuai diet
- Pertahankan akses IV, jika perlu
- Hubungi layanan medis darurat, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan membawa karbohidrat sederhana setiap saat
- Anjurkan memakai identitas darurat yang tepat
- Anjurkan monitor kadar glukosa darah
- Anjurkan berdiskusi dengan tim perawatan diabetes tentang penyesuaian program
- Jelaskan interaksi antara diet, insulin/agen oral, dan olahraga
68
- Ajarkan pengelolaan hipoglikemia (mis. Tanda dan gejala, faktor resiko, dan pengobatan
hipoglikemia)
- Ajarkan perawatan mandiri untuk mencegah hipoglikemia (mis. Mengurangi insulin/agen
oral dan/atau meningkatkan asupan makanan untuk berolahraga)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian dextrose, jika perlu
- Kolaborasi pemberian glukagon, jika perlu
RESIKO SYOK
Definisi
Beresiko mengalami ketidakcukupan aliran darah ke jaringan tubuh, yang dapat mengakibatkan
disfungsi seluler yang mengancam jiwa.
Faktor Risiko
1. Hipoksemia
2. Hipoksia
3. Hipotensi
4. Kekurangan volume cairan
5. Sepsis
6. Sindrom respon inflamasi sismetik (systemic inflammatory response syndrome [SIRS])
1. Pendarahan 6. Cedera medula spinalis

2. Trauma multiple 7. Anafilaksis
3. Pneumothorax 8. Sepsis
4. Infark miokard 9. Koagulasi intravaskuler diseminata
5. Kardiomiopati 10. Sindrom respons inflamasi sistemik (systemic inflammatory
response syndrome [SIRS])

Tingkat syok
Definisi
Ketidakcukupan aliran darah ke jaringan tubuh, yang dapat mengakibatkan disfungsi seluler yang
mengancam jiwa

Intervensi Utama
1. Pencegahan Syok
Definisi
Tindakan
69
Observasi
Terapeutik
Edukasi
- Jelaskan penyebab/faktor risiko syok
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian anti inflamasi, jika perlu
Definisi
Tindakan
Observasi
BUN)
singkat)
Terapeutik
70
Edukasi
GANGGUAN ELIMINASI URIN

Definisi
Disfungsi eliminasi urin
Penyebab :
1. Penurunan kapasitas kandung kemih 7. Hambatan lingkungan

2. Iritasi kandung kemih 8. Ketidakmampuan mengkomunikasikan
3. Penurunan kemampuan menyadari tanda- kebutuhan eliminasi
tanda gangguan kandung kemih 9. Outlet kandung kemih tidak lengkap (mis.
4. Efek tindakan medis dan diagnostik (mis. anomali saluran kemih kongenital)
operasi ginjal , operasi saluran kemih, anestesi, 10. Imaturitas (pada anak usia < 3 tahun)
dan obat-obatan)
5. Kelemahan otot pelvis
6. Ketidakmampuan mengakses toilet (mis.
imobilitas)
Subjektif Objektif
1. Desakan berkemih (Urgensi) 1. Distensi kandung kemih
2. Urin menetas (dribbling) 2. Berkemih tidak tuntas (Hesitancy)
3. Sering buang air kecil 3. Volume residu urin meningkat
4. Nokturia
5. Mengompol
6. Enuresis
1. Infeksi ginjal dan saluran kemih 7. Neuropati alkoholik

2. Hiperglikemi 8. Stroke
3. Trauma 9. Parkinson
4. Kanker 10. Sklerosis multiple
5. Cedera/tumor/infeksi medula spinalis 11. Obat alpha adrenergik
6. Neuropati diabetikum
71
Keterangan
Diagnosis ini masih bersifat umum untuk ditegakan di klinik, sebaliknya penegakan diagnosis ini
lebih spesifik pada inkontinensia atau retensi. Namun diagnosis ini dapat dipergunakan jika
perawat belum berhasil mengidentifikasi faktor penyebab inkontinensia atau retensi urin.

Eliminasi urine
Definisi
Pengosongan kandung kemih yang lengkap

Intervensi Utama
1. Dukungan Perawatan Diri : BAB/BAK
Definisi
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan buang air kecil (BAK) dan buang air besar (BAB)
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kebiasaan BAB/BAK sesuai Usia
- Monitor integritas kulit pasien
Terapeutik
- Buka pakaian yang diperlukan untuk memudahkan eliminasi
- Dukung penggunaan toileT/commode/pispot/urinal secara konsisten
- Jaga privasi selama eliminasi
- Ganti pakaian pasien setelah eliminasi, jika perlu
- Bersihkan alat bantu BAK/BAK setelah digunakan
- Latih BAK/BAB sesuai jadwal, jika perlu
- Sediakan alat bantu (mis. kateter eksternal, urinal). jika perlu
Edukasi
- Anjurkan BAK/BAB secara rutin
- Anjurkan ke kamar mandi/toilet, jika perlu
2. Manajemen Eliminasi Urine

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola gangguan pola eliminasi urine.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi tanda dan gejalà retensi atau inkontinensia urine
- Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau Inkontinensia urine
- Monitor eliminasi urine (mis. frekuensi, konsistensi, aroma, volume, dan warna)
Terapeutik
- Catat waktu-waktu dan haluaran berkemih
- Batasi asupan cairan, jika perlu
- Ambil sampel urine tengah (midstream) atau kultur
Edukasi
- Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih
72
- Ajarkan pengukur asupan cairan dan haluaran urine
- Ajarkan mengambil spesimen urine midstream
- Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu yang tepat untuk berkemih
- Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-otot panggul/perkemihan
- Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada kontraindikasi
- Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat suppositoria uretra, jika perlu
INKONTINENSIA URIN BERLANJUT

Definisi
Pengeluaran urin tidak terkendali dan terus menerus tanpa distensi atau perasaan penuh pada
kandungan kemih
Penyebab
1. Neuropati arcus reflex 4. Trauma

2. Disfungsi neurologis 5. Kerusakan medula spinalis
3. Kerusakan refleks kontraksi detrusor 6. Kelainan anatomis (mis.fistula)
Subjektif Objektif : (tidak tersedia)

1. Keluarnya urin konstan tanpa distensi
2. Nokturia lebih dari 2 kali sepanjang tidur
Subjektif
1. Berkemih tanpa sadar Objektif: (tidak tersedia)
2. Tidak sadar inkontinensia urin
1. Cedera kepala
2. Trauma
3. Tumor
4. Infeksi medula spinalis
5. Fistula saluran kemih

Kontinensia Urine
Definisi
Pola kebiasaan buang air kecil
Ekspektasi : Membaik
73
Intervensi utama
1. Kateterisasi urine
Definisi
Memasukkan selang kateter urine ke dalam kandung kemih.
Tindakan
Observasi
- Periksa kondisi pasien (mis. kesadaran, tanda-tanda vital, daerah perineal, distensi
kandung kemih, inkontinensia urine, refleks berkemih)
Terapeutik
- Siapkan peralatan, bahan-bahan dan ruangan tindakan
- Siapkan pasien: bebaskan pakaian bawah dan posisikan dorsal rekumben (untuk wanita)
dan supine (untuk laki-laki)
- Pasang sarung tangan
- Bersihkan daerah perineal atau preposium dengan cairan NaCl atau aquades
- Lakukan insersi kateter urine dengan menerapkan prinsip aseptik
- Sambungkan kateter urin dengan urine bag
- Isi balon dengan NaCl 0,9% sesuai anjuran pabrik
- Fiksasi selang kateter diatas simpisis atau di paha
- Pastikan kantung urine ditempatkan lebih rendah dan kandung kemih
- Berikan label waktu pemasangan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan kateter urine
- Anjurkan menarik napas saat insersi selang kateter
Perawatan inkontinensia urine

Definisi
Mengidentifikasi dan merawat pasien yang mengalami pengeluaran urin secara involunter (tidak
disadari)
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penyebab inkontinensia urine (mis. disfungsi neurologis, gangguan medula
- spinalis, gangguan refleks detrusor, obat-obatan, usia, riwayat operasi, gangguan fungal
- kognitif)
- Identifikasi perasaan dan persepsi pasien terhadap inkontinensia urine yang dialaminya
- Monitor keefektifan obat, pembedahan dan terapi modalitas berkemih
- Monitor kebiasaan BAK
Terapeutik
- Bersihkan genital dan kulit sekitar secara rutin
- Berikan pujian atas keberhasilan mencegah inkontinensia
- Buat jadwal konsumsi obat-obat diuretik
- Ambil sampel urine untuk pemeriksaan urine lengkap atau kultur
Edukasi
- Jelaskan definisi, jenis inkontinensia, penyebab inkontinensia urine
- Jelaskan program penanganan inkontinensia urine
74
- Jelaskan jenis pakaian dan lingkungan yang mendukung proses berkemih
- Anjurkan membatasi konsumsi cairan 2-3 jam menjelang tidur
- Ajarkan memantau cairan keluar dan masuk serta pola eliminasi urine
- Anjurkan minum minimal 1500 cc/hari, jika tidak kontraindikasi
- Anjurkan menghindari kopi, minuman bersoda, teh dan cokelat
- Anjurkan konsumsi buah dan sayur untuk menghindari konstipasi
Kolaborasi
- Rujuk ke ahli inkontinensia, jika perlu
INKONTINENSIA URIN BERLEBIH

Definisi
Kehilangan urin yang tidak terkendali akibat overdistensi kandung kemih.
Penyebab
1. blok spingter
2. kerusakan atau ketidakadekuatan jalur aferen
3. obstruksi jalan keluar urin (mis. impaksi fekal, efek agen farmakologis)
4. ketidakadekuatan detrusor (mis. pada kondisi stress atau tidak)
Subjektif Objektif
1. Residu volume urin setelah 1. kandung kemih distensi (bukan berhubungan
berkemih atau keluhan kebocoran dengan penyebab reversible akut) atau kandung kemih
sedikit urin distensi dengan sering, sedikit berkemih atau dribbling
2. Nokturia

1. residu urin 100 ml atau lebih
1. asma 6. Demielinisasi saraf

2. alergi 7. neuropati diabetikum
3. penyakit neurologi: 8. neuropati alkohol
cedera/tumor/infeksi medula 9. striktur uretra/leher kandung kemih
spinalis 10. Pembesaran Prostat
4. cedera kepala 11. Pembengkakan perineal
5. sclerosis multiple

Kontinensia Urine
Definisi
75

Intervensi utama
Definisi
Tindakan
Observasi
Terapeutik
- Bersihkan daerah perineal atau preputium dengan cairan NaCl atau aquades
Edukasi
2. Perawatan inkontinensia urine

Definisi
disadari)
Tindakan
Observasi
- kognitif)
Terapeutik
76
Edukasi
Kolaborasi
INKONTINENSIA URINE FUNGSIONAL

Definisi
Pengeluaran urin tidak terkendali karena kesulitan dan tidak mampu mencapai toilet pada waktu
yang tepat.
Penyebab
1. Ketidakmampuan atau penurunan mengenali tanda-tanda berkemih
2. Penurunan tonus kandung kemih
3. Hambatan mobilisasi
4. Faktor psikologis: penurunan perhatian pada tanda-tanda keinginan
5. Hambatan lingkungan (toilet jauh, tempat tidur terlalu tinggi, lingkungan baru)
6. Kehilangan sensorik dan motorik (pada geriatri)
7. Gangguan penglihatan
Subjektif Objektif (tidak tersedia)

1.Mengompol sebelum mencapai atau selama-
usaha mencapai toilet

1. Mengompol di waktu pagi hari
2. Mampu mengosongkan kandung kemih
lengkap
Kondisi Klinis. Terkait
1. Cedera kepala 5. Sklerosis multipel

2. Neuropati alkoholik 6. Stroke
3. Penyakit Parkinson 7. Demensia progresif 8.
4. Penyakit demielinisasi Depresi
8. Depresi
77
Kontinensia Urine
Definisi

Intervensi utama
1. Latihan berkemih
Definisi
Mengajarkan suatu kemampuan melakukan eliminasi urine.
Tindakan
Observasi
- Periksa kembali penyebab gangguan berkemih (mis. kognitif, kehilangan ekstremitas
fungsi
- ekstremitas, kehilangan penglihatan)
- Monitor pola dan kemampuan berkemih
Terapeutik
- Hindari penggunaan kateter indwelling
- Siapkan area toilet yang aman
- Sediakan peralatan yang dibutuhkan dekat dan mudah dijangkau (mis. kursi commode,
pispot,
- urinal)
Edukasi
- Jelaskan arah-arah menuju kamar mandi/toilet pada pasien dengan gangguan
penglihatan
- Anjurkan intake cairan adekuat untuk mendukung output urine
- Anjurkan eliminasi normal dengan beraktivitas dan olahraga sesuai kemampuan
2. Perawatan inkontinensia urine

Definisi
disadari)
Tindakan
Observasi
- kognitif)
Terapeutik
78
Edukasi
Kolaborasi
KONSTIPASI
Definisi
Penurunan defekasi normal yang disertai pengeluaran feses sulit dan tidak tuntas serta feses
kering dan banyak.
Penyebab
Fisiologis Situasional
1. Penurunan motilitas gastrointestinal 1. Perubahan kebiasaan makan (mis. jenis

2. Ketidakadekuatan pertumbuhan gigi. makanan, jadwal makan).
3. Ketidakcukupan diet 2. Ketidakadekuatan toileting
4. Ketidakcukupan asupan serat. 3. Aktivitas fisik harian kurang dari yang
5. Ketidakcukupan asupan cairan. dianjurkan
6. Aganglionik (mis. penyakit Hirschsprung). 4. Penyalahgunaan laksatif
7. Kelemahan otot abdomen 5. Efek agen farmakologis
6. Ketidakteraturan kebiasaan defekasi
7. Kebiasaan menahan dorongan defekasi
8. Perubahan lingkungan
Psikologis
1. Konfusi
2. Depresi
3. Gangguan emosional
Subjektif Objektif
1. Defekasi kurang dari 2 kali seminggu 1. Feses keras
2. Pengeluaran feses lama dan sulit 2. Peristaltik usus menurun
79
Subjektif Objektif
1. Mengejan saat defekasi 1. Distensi abdomen
2. Kelemahan umum
3. Teraba massa pada rektal

Eliminasi Fekal
Definisi
Proses defekasi normal yang disertai dengan pengeluaran feses mudah dan konsisten, frekuensi
serta bentuk feses normal
Ekspektasi Membaik

Intervensi utama
1. Manajemen eliminasi fekal
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola gangguan pola eliminasi fekal.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi masalah usus dan penggunaan obat pencahar
- Identifikasi pengobatan yang berefek pada kondisi gastrointestinal
- Monitor buang air besar (mis. wama, frekuensi, konsistensi, volume).
- Monitor tanda dan gejala diare, konstipasi, atau impaksi
Terapeutik
- Berikan air hangat setelah makan
- Jadwalkan waktu defekasi bersama pasien
- Sediakan makanan tinggi serat
Edukasi
- Jelaskan jenis makanan yang membantu meningkatkan keteraturan peristaltik usus
- Anjurkan mencatat warna, frekuensi, konsistensi, volume feses
- Anjurkan meningkatkan aktivitas fisik, sesuai toleransi
- Anjurkan pengurangan asupan makanan yang meningkatkan pembentukan gas
- Anjurkan mengkonsumsi makanan yang mengandung tinggi serat
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan, jika tidak ada kontraindikasi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cbat supositoria anal, jika perlu.
2. Manajemen konstipasi
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pencegahan dan mengatasi sembelit/impaksi.
Tindakan
Observasi
- Periksa tanda dan gejala konstipasi
- Periksa pergerakan usus, karakteristik feses (konsistensi, bentuk, volume, dan warna)
- Identifikasi faktor risiko konstipasi (mis. obat-obatan, tirah baring, dan diet rendah serat)
80
- Monitor tanda dan gejala ruptur usus dan/atau peritonitis
Terapeutik
- Anjurkan diet tinggi serat
- Lakukan masase abdomen, jika perlu
- Lakukan evakuasi feses secara manual, jika perlu
- Berikan enema atau irigasi, jika perlu
Edukasi
- Jelaskan etiologi masalah dan alasan tindakan
- Anjurkan peningkatan asupan cairan, jika tidak ada kontraindikasi
- Latih buang air besar secara teratur
- Ajarkan cara mengatasi konstipasi/impaksi
Kolaborasi
- Konsultasi dengan tim medis tentang penurunan/peningkatan frekuensi suara usus
- Kolaborasi penggunaan obat pencahar, jika perlu.
RETENSI URINE
Definisi
Pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap.
Penyebab
1. Peningkatan tekanan uretra
2. Kerusakan arkus refleks.
3. Blok spingter
4. Disfungsi neurologis (mis. trauma, penyakit saraf).
5. Efek agen farmakologis (mis, atropine, belladonna, psikotropik, antihistamin, opiate)
Subjektif Objektif
1.Sensasi penuh pada kandung kemih 1.Disuria/anuria
2.Distensi kandung kemih
Subjektif Objektif
1.Dribbling 1.Inkontinensia berlebih
2.Residu urin 150 ml atau lebih
1. Benigna prostat hiperplasia
2. Pembengkakan perineal
3. Cedera medula spinalis
4. Rektokel
5. Tumor di saluran kemih
81
Eliminasi Urine
Definisi
Pengosongan kandung kemih yang lengkap
Ekspektasi membaik

Intervensi utama
Definisi
Tindakan
Observasi
Terapeutik
- Bersihkan daerah perineal atau preputium dengan cairan NaCl atau aquades
Edukasi
GANGGUAN MOBILITAS FISIK

Definisi
Keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara mandiri
Penyebab
1. Kerusakan integritas struktur tulang 13. Indeks massa tubuh diatas persentil ke-75
2. Perubahan metabolisme sesuai usia
3. Ketidakbugaran fisik 14. Efek agen farmakologis
4. Penurunan kendali otot 15. Program pembatasan gerak
5. Penurunan massa otot 16. Nyeri
6. Penurunan kekuatan otot 17. Kurang terpapar informasi tentang aktivitas
7. Keterlambatan perkembangan fisik
8. Kekakuan sendi 18. Kecemasan
82
9. Kontraktur 19. Gangguan kognitif
10. Malnutrisi 20. Keengganan melakukan pergerakan
11. Gangguan muskuloskeletal 21. Gangguan sensori persepsi
12. Gangguan neuromuskular
Subjektif Objektif
1. Mengeluh sulit menggerakkan 1. Kekuatan otot menurun
ekstremitas 2. Rentang gerak (ROM) menurun
Subjektif Objektif
1. Nyeri saat bergerak 1. Sendi kaku
2. Enggan melakukan pergerakan 2. Gerakan tidak terkoordinasi
3. Merasa cemas saat bergerak 3. Gerakan terbatas
4. Fisik lemah
1. Stroke 5. Osteoarthritis
2. Cedera medula spinalis 6. Osteomalasia
3. Trauma 7. Keganasan
4. Fraktur

Mobilitas Fisik
Definisi
Kemampuan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara mandiri.

Intervensi utama
1. Dukungan ambulasi
Definisi
Memfasilitasi pasien untuk meningkatkan aktivitas berpindah.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
- Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai ambulasi
- Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis. tongkat, kruk)
- Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi
83
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
- Anjurkan melakukan ambulasi dini
- Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis, berjalan dari tempat tidur ke
kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)
2. Dukungan mobilisasi
Definisi
Memfasilitasi pasien untuk meningkatkan aktivitas pergerakan fisik.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
- Monitor frekuensi Jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
- Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. pagar tempat tidur)
- Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. duduk di tempat tidur, duduk disisi
tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)
GANGGUAN POLA TIDUR

Definisi :
Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal
Penyebab :
1. Hambatan lingkungan (mis. kelembaban lingkungan sekitar, suhu lingkungan,
pencahayaan, kebisingan, bau tidak sedap, jadwal pemantauan/pemeriksaan/tindakan)
2. Kurang kontrol tidur
3. Kurang privasi
4. Restrain fisik
5. Ketiadaan teman tidur
6. Tidak familiar dengan peralatan tidur
Gejala dan Tanda Mayor :

1. Mengeluh sulit tidur
2. Mengeluh sering terjaga
3. Mengeluh tidak puas tidur
4. Mengeluh pola tidur berubah
5. Mengeluh istirahat tidak cukup
84

1. Mengeluh kemampuan beraktivitas menurun
1. Nyeri/kolik 5. Kehamilan
2. Hipertiroidisme 6. Periode pasca partum
3. Kecemasan 7. kondisi pasca operasi
4. Penyakit paru obstruktif kronis

Pola tidur
Definisi keadekuatan kualitas dan kuantitas tidur

Intervensi utama
1. Dukungan tidur
Definisi
Memfasilitasi siklus tidur dan terjaga yang teratur.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi pola aktivitas dan tidur
- Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik dan/atau psikologis)
- Identifikasi makanan dan minuman yang mengganggu tidur (mis. kopi, teh, alkohol,
makan
- mendekati waktu tidur, minum banyak air sebelum tidur)
- Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
Terapeutik
- Modifikasi lingkungan (mis. pencahayaan, kebisingan, suhu, matras; dan tempat tidur)
- Batasi waktu tidur siang, jika perlu
- Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur
- Tetapkan jadwal tidur rutin
- Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (mis. pijat, pengaturan posisi, terapi
- akupresur)
- Sesuaikan jadwal pemberian obat dan/atau tindakan untuk menunjang siklus tidur-
terjaga
Edukasi
- Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
- Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur.
- Anjurkan menghindari makanan/minuman yang mengganggu tidur
- Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak mengandung supresor terhadap tidur REM
- Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap gangguan pola tidur (mis. psikologis,
gaya
- hidup, sering berubah shift bekerja)
85
- Ajarkan relaksasi otot autogenik atau cara nonfarmakologi lainnya
2. Edukasi aktivitas/istirahat
Definisi
Mengajarkan pengaturan aktivitas dan istirahat.
Tindakan
Observasi
Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pengaturan aktivitas dan istirahat
- Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas fisik / olahraga secara rutin
- Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok, aktivitas bermain atau aktivitas lainnya
- Anjurkan menyusun jadwal aktivitas dan istirahat
- Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan istirahat (mis. kelelahan, sesak napas saat
- aktivitas)
- Ajarkan cara mengidentifikasi target dan jenis aktivitas sesuai kemampuan
INTOLERANSI AKTIVITAS
Definisi
Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari hari
Penyebab
1. Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
2. Tirah baring
3. Kelemahan
4. Imobilitas
5. Gaya hidup monoton
Subjektif Objektif
1. Mengeluh lelah 1. frekuensi jantung meningkat >20% dari
kondisi sehat
Subjektif Objektif
1. Dispnea saat/setelah aktivitas 1. Tekanan darah berubah >20% dari
2. Merasa tidak nyaman setelah kondisi istirahat
beraktivitas 2. Gambaran EKG menunjukan aritmia
3. Merasa lemah saat/setelah aktivitas
3. Gambaran EKG menunjukan iskemia
86
4. Sianosis
1. Anemia 5. Aritmia
2. Gagal jantung kongestif 6. Penyakit paru obstruksi kronis (PPOK)
3. Penyakit jantung koroner 7. Gangguan metabolic
4. Penyakit katup jantung 8. Gangguan muskuloskeletal

Toleransi aktivitas
Definisi
Respon fisiologis terhadap aktivitas yang membutuhkan tenaga

Intervensi utama
1. Manajemen energi
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola penggunaan energi untuk mengatasi atau mencegah kelelahan
dan mengoptimalkan proses pemutihan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
- Monitor pola dan jam tidur
- Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
Terapeutik
- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. cahaya, suara, kunjungan)
- Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
- Fasilitasi duduk disisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
- Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang
- Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan.
2. Terapi aktivitas
Definisi
Menggunakan aktivitas fisik, kognitif, sosial, dan spiritual tertentu untuk memulihkan
keterlibatan, frekuensi, atau durasi aktivitas individu atau kelompok.
Tindakan
Observasi
87
- Identifikasi defisit tingkat aktivitas
- Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivitas tertentu
- Identifikasi sumber daya untuk aktivitas yang diinginkan
- Identifikasi strategi meningkatkan partisipasi dalam aktivitas
- Identifikasi makna aktivitas rutin (mis. bekerja) dan waktu luang
- Monitor respons emosional, fisik, sosial, dan spiritual terhadap aktivitas
Terapeutik
- Fasilitasi fokus pada kemampuan, bukan defisit yang dialami
- Sepakati komitmen untuk meningkatkan frekuensi dan rentang aktivitas
- Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan aktivitas yang konsisten sesuai
kemampuan fisik, psikologis, dan sosial
- Koordinasikan pemilihan aktivitas sesuai usia
- Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih
- Fasilitasi transportasi untuk menghadiri aktivitas, jika sesuai
- Fasilitasi pasien dan keluarga dalam menyesuaikan lingkungan untuk mengakomodasi
aktivitas yang dipilih
- Fasilitasi aktivitas fisik rutin (mis. ambulasi, mobilisasi, dan perawatan diri), sesuai
kebutuhan
- Fasilitasi aktivitas pengganti saat mengalami keterbatasan waktu, energi, atau gerak
- Fasilitasi aktivitas motorik kasar untuk pasien hiperaktif
- Tingkatkan aktivitas fisik untuk memelihara berat badan, jika sesuai
- Fasilitasi aktivitas motorik untuk merelaksasi otot
- Fasilitasi aktivitas dengan komponen memori implisit dan emosional (mis. Kegiatan
keagamaan khusus) untuk pasien demensia, jika sesuai
- Buatkan dalam permainan kelompok yang tidak kompetitif, terstruktur, dan aktif
- Tingkatkan keterlibatan dalam aktivitas rekreasi dan diversifikasi untuk menurunkan
kecemasan (mis. vocal group, bola voli, tenis meja, jogging, berenang, tugas sederhana,
- permainan sederhana, tugas rutin, tugas rumah tangga, perawatan diri, dan teka-teki dan
kartu)
- Libatkan keluarga dalam aktivitas, jika perlu
- Fasilitasi mengembangkan motivasi dan penguatan diri
- Fasilitasi pasien dan keluarga memantau kemajuannya sendiri untuk mencapai tujuan
- Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas sehari-hari
- Berikan penguatan positif atas partisipasi dalam aktivitas
Edukasi
- Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari, jika perlu
- Ajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih
- Anjurkan melakukan aktivitas fisik, sosial, spiritual, dan kognitif dalam menjaga fungsi
dan kesehatan
- Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi, jika sesuai
KELETIHAN
Definisi
Penurunan kapasitas kerja fisik dan mental yang tidak pulih dengan istirahat
88
Penyebab
1. Gangguan tidur 4. Program
2. Gaya hidup monoton perawatan/pengobatan jangka
3. Kondisi fisiologis (mis. penyakit kronis, penyakit panjang
terminal, anemia. malnutrisi, kehamilan) 5. Peristiwa hidup negative
6. Stres berlebihan
7. Depresi
Gejala dan Tanda mayor
Subjektif Objektif
1. Merasa energi tidak putih walaupun telah tidur 1. Tidak mampu
2. Merasa kurang tidur mempertahankan aktivitas rutin
3. Mengeluh lelah 2. Tampak lesu
Subjektif Objektif
1. Merasa bersalah akibat tidak mampu menjalankan 1. Kebutuhan istirahat
tanggung jawab meningkat
2. libido menurun
1. Anemia 4. AIDS
2. Kanker 5. Depresi
3. Hipotiroidisme/Hipertiroidisme 6. Menopause
Keterangan
Diagnosis keletihan merupakan perasaan subjektif yang tidak teratasi dengan istirahat dan
intervensi keperawatan tidak difokuskan untuk meningkatkan daya tahan beraktivitas
(endurance), melainkan untuk membantu klien beradaptasi dengan kondisi yang dialaminya.
Sedangkan, Intoleransi Aktivitas difokuskan untuk meningkatkan toleransi dan daya tahan
beraktivitas klien.

Tingkat keletihan
Definisi kapasitas kerja fisik dan mental yang tidak pulih dengan istirahat
Ekspektasi menurun

Intervensi utama
1. Edukasi aktivitas/istirahat
Definisi
Mengajarkan pengaturan aktivitas dan istirahat.
Tindakan
Observasi
89
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pengaturan aktivitas dan istirahat
- Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas fisik / olahraga secara rutin
- Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok, aktivitas bermain atau aktivitas lainnya
- Anjurkan menyusun jadwal aktivitas dan istirahat
- Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan istirahat (mis. kelelahan, sesak nafas saat
aktivitas)
- Ajarkan cara mengidentifikasi target dan jenis aktivitas sesuai kemampuan
RISIKO INTOLERANSI AKTIVITAS

Definisi
Beresiko mengalami ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari
Faktor Risiko Kondisi Klinis Terkait
1. Gangguan sirkulasi 1. Anemia

2. Ketidakbugaran status fisik 2. Gagal jantung kongestif
3. Riwayat intoleransi aktivitas sebelumnya 3. Penyakit katup jantung
4. Tidak berpengalaman dengan suatu aktivitas 4. Aritmia
5. Gangguan pernapasan 5. Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)
6. Gangguan metabolic
7. Gangguan muskuloskeletal

Toleransi aktivitas
Definisi
Respon fisiologis terhadap aktivitas yang membutuhkan tenaga

Intervensi utama
1. Manajemen energi
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola penggunaan energi untuk mengatasi atau mencegah kelelahan
dan mengoptimalkan proses pemutihan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
90
- Monitor pola dan jam tidur
- Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
Terapeutik
- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. cahaya, suara, kunjungan)
- Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
- Fasilitasi duduk disisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan
Edukasi
- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
- Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang
- Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan
2. Promosi latihan fisik

Definisi
Memfasilitasi aktivitas fisik reguler untuk mempertahankan atau meningkatkan ke tingkat
kebugaran dan kesehatan yang lebih tinggi
Tindakan
Observasi
- Identifikasi keyakinan kesehatan tentang latihan fisik
- Identifikasi pengalaman olahraga sebelumnya
- Identifikasi motivasi individu untuk memulai atau melanjutkan program olahraga
- Identifikasi hambatan untuk berolahraga
- Monitor kepatuhan menjalankan program latihan
- Monitor respons terhadap program latihan
Terapeutik
- Motivasi mengungkapkan perasaan tentang olahraga/kebutuhan olahraga
- Motivasi memulai atau melanjutkan olahraga
- Fasilitasi dalam mengidentifikasi model peran positif untuk mempertahankan program
latihan
- Fasilitasi dalam mengembangkan program latihan yang sesuai untuk memenuhi kebutuhan
- Fasilitasi dalam menetapkan tujuan jangka pendek dan panjang program latihan
- Fasilitasi dalam menjadwalkan periode reguler latihan rutin mingguan
- Fasilitasi dalam mempertahankan kemajuan program latihan
- Lakukan aktivitas olahraga bersama pasien, jika perlu
- Libatkan keluarga dalam merencanakan dan memelihara program latihan
- Berikan umpan balik positif terhadap setiap upaya yang dijalankan pasien
Edukasi
- Jelaskan manfaat kesehatan dan efek fisiologis olahraga
- Jelaskan jenis latihan yang sesuai dengan kondisi kesehatan
- Jelaskan frekuensi, durasi, dan intensitas program latihan yang diinginkan
- Ajarkan latihan pemanasan dan pendinginan yang tepat
- Ajarkan teknik menghindari cedera saat berolahraga
- Ajarkan teknik pernapasan yang tepat untuk memaksimalkan penyerapan oksigen selama
latihan fisik
91
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan rehabilitasi medis atau ahli fisiologi olahraga, jika perlu
DISREFLEKSIA OTONOM
Definisi
Respon sistem saraf simpatis yang terjadi secara spontan dan mengancam jiwa terhadap stimulus
berbahaya akibat cedera medula spinalis pada T7 atau diatasnya.
Gejala dan Tanda mayor
Subjektif Objektif
1. Sakit kepala 1. Tekanan darah sistolik meningkat >20%
2. Bercak merah pada kulit di atas lokasi cedera
3. Diaforesis di atas lokasi cedera
4. Pucat di bawah lokasi cedera
5. Bradikardia dan/atau takikardia
Subjektif Objektif
1. Nyeri dada 1. Menggigil
2. Pandangan kabur 2. Sindrom Horner
3. Kongesti konjungtiva 3. Refleks pilomotor
4. Kongesti nasal 4. Dilatasi pupil
5. Parestesia 5. Penile erection
6. Sensasi logam di mulut 6. Semen emission

1. Cedera medula spinalis
2. Fraktur
3. Trombosis vena dalam

Status neurologis
Definisi
Kemampuan sistem saraf perifer dan pusat untuk menerima, mengolah dan merespon stimulus
internal dan eksternal
Ekspektasi membaik

Intervensi utama
Manajemen disrefleksia
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola refleks hiperaktif dan respon otonom yang tidak tepat pada lesi
servikal atau toraks.
92
Tindakan
Observasi
- Identifikasi rangsangan yang dapat memicu disrefleksia (mis. distensi kandung kemih,
kalkuli
- ginjal, infeksi, impaksi feses, pemeriksaan rektal, supositoria, kerusakan kulit)
- Identifikasi penyebab pemicu disrefleksia (mis. distensi kandung kemih, impaksi feses,
lesi
- kulit, stocking suportif, dan pengikat perut)
- Monitor tanda dan gejala disleksia otonom (mis. hipertensi paroksismal, bradikardia,
- takikardia, diaforesis di atas tingkat cedera, pucat di bawah tingkat cedera, sakit kepala,
- menggigil tanpa demam, ereksi pilomotor, dan nyeri dada)
- Monitor kepatenan kateter urine, Jika terpasang
- Monitor terjadinya hiperrefleksia
- Monitor tanda-tanda vital
Terapeutik
- Minimalkan rangsangan yang dapat memicu disrefleksia
- Berikan posisi Fowler, jika perlu
- Pasang kateter urine, jika perlu
Edukasi
- Jelaskan penyebab dan gejala disrefleksia
- Jelaskan penanganan dan pencegahan disrefleksia
- Anjurkan pasien dan/atau keluarga jika mengalami tanda dan gejala disrefleksia
- Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian agen antihipertensi intravena, sesuai indikasi
GANGGUAN MENELAN
Definisi
Fungsi menelan abnormal akibat defisit struktur atau fungsi oral, faring atau esofagus.
Penyebab
1. Gangguan serebrovaskular 9. Defek laring
2. Gangguan saraf kranialis 10. Defek nasal
3. Paralisis serebral 11. Defek rongga nasofaring
4. Akalasia 12. Defek trakea
5. Abnormalitas laring 13. Refluk gastroesofagus
6. Abnormalitas orofaring 14. Obstruksi mekanis
7. Anomali jalan nafas atas 15. Prematuritas
8. Defek anatomik kongenital
Gejala dan Tanda Mayor.
Subjektif Objektif
1. Mengeluh sulit menelan 1. Batuk sebelum menelan
2. Batuk setelah makan atau minum
3. Tersedak
93
4. Makanan tertinggal di rongga mulut
Subjektif Objektif
Oral Oral
(tidak tersedia) 1. Bolus masuk terlalu cepat
Faring 2. Refluks nasal
1. Menolak makan 3. Tidak mampu membersihkan rongga mulut
Esofagus 4. Makanan jatuh dari mulut
1. Mengeluh bangun di malam hari 5. Makanan terdorong keluar dari mulut
2. Nyeri epigastrik 6. Sulit mengunyah
7. Muntah sebelum menelan
8. Bolus terbentuk lama
9. Waktu makan lama
10. Porsi makan tidak habis
11. Fase oral abnormal
12. Mengiler
Faring
1. Muntah
2. Posisi kepala kurang elevasi
3. Menelan berulang-ulang
Esofagus
1. Hematemesis
2. Gelisah
3. Regurgitasi
4. Odinofagia
5. Bruksisme
1. Stroke 7. Myasthenia gravis

2. Distrofi muskular 8. Amyotrophic lateral sclerosis
3. Poliomielitis 9. Neoplasma otak
4. Cerebral palsy 10. Paralisis pita suara
5. Penyakit Parkinson 11. Kerusakan saraf kranialis V, VII, IX, XI
6. Guillain Barre Syndrome 12. Esofagitis

Status Menelan
Definisi
Jalan makanan dari mulut sampai abdomen adekuat
Ekspektasi membaik
Intervensi utama
1. Dukungan perawatan diri: makan/minum
Definisi
94
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan makan/minum.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi diet yang dianjurkan
- Monitor kemampuan menelan
- Monitor status hidrasi pasien, jika perlu
Terapeutik
- Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama makan
- Atur posisi yang nyaman untuk makan/minum
- Letakkan makanan di sisi mata yang sehat
- Sediakan sedotan untuk minum, sesuai kebutuhan
- Siapkan makanan dengan suhu yang meningkatkan nafsu makan
- Sediakan makanan dan minuman yang disukai
- Berikan bantuan saat makan/minum sesuai tingkat kemandirian, jika perlu
- Motivasi untuk makan di ruang makan, jika tersedia
Edukasi
- Jelaskan posisi makanan pada pasien yang mengalami gangguan penglihatan dengan
- menggunakan arah jarum jam (mis. sayur di jam 12, rendang di jam 3)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat (mis. analgesik, antiemetik), sesuai indikasi
2. Pencegahan Aspirasi
Definisi
Mengidentifikasi dan mengurangi risiko masuknya partikel makanan/cairan ke dalam paru-paru
Tindakan
Observasi
- Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah dan kemampuan menelan
- Monitor bunyi nafas, terutama setelah makan/minum
- Periksa residu gaster sebelum memberi asupan oral
- Periksa kepatenan selang nasogastrik sebelum memberi asupan oral
Terapeutik
- Posisikan semi Fowler (30-45 derajat) 30 menit sebelum memberi asupan oral
- Pertahankan posisi semi Fowler (30-45 derajat) pada pasien tidak sadar
- Pertahankan kepatenan jalan napas (mis. teknik head tilt chin lift, jaw thrust, in line)
- Pertahankan pengembangan balon endotracheal tube (ETT)
- Lakukan penghisapan jalan nafas, jika produksi sekret meningkat
- Sediakan suction di ruangan
- Hindari memberi makan melalui selang gastrointestinal, jika residu banyak
- Berikan makanan dengan ukuran kecil atau lunak
- Berikan obat oral dalam bentuk cair
Terapeutik
- Anjurkan makan secara perlahan
- Ajarkan strategi mencegah aspirasi
- Ajarkan teknik mengunyah atau menelan, jika perlu
95
GANGGUAN RASA NYAMAN
Definisi
Perasaan kurang senang, lega dan sempurna dalam dimensi fisik, psikospiritual, lingkungan dan
sosial
Penyebab
1. Gejala penyakit 4. Kurangnya privasi
2. Kurang pengendalian situasional/lingkungan 5. Gangguan stimulus lingkungan
3. Ketidakadekuatan sumber daya mis (mis. 6. Efek samping terapi (mis.
dukungan finansial, sosial dan pengetahuan) medikasi, radiasi, kemoterapi)
7. Gangguan adaptasi kehamilan
Subjektif Objektif
1. mengeluh tidak nyaman 1. Gelisah
Subjektif Objektif
1. Mengeluh sulit tidur 1. Menunjukan gejala distress
2. Tidak mampu rileks 2. Tampak merintih/menangis
3. Mengeluh kedinginan/kepanasan 3. Pola eliminasi berubah
4. Merasa gatal 4. Postur tubuh berubah
5. Mengeluh mual 5. Iritabilitas
6. Mengeluh lelah
1. Penyakit kronis 3. Distres psikologis

2. Keganasan 4. Kehamilan
Keterangan
Diagnosis gangguan rasa nyaman ditegakan apabila rasa tidak nyaman muncul tanpa ada cedera
jaringan, Apabila ketidaknyamanan muncul akibat kerusakan jaringan, maka diagnosis yang
disarankan ialah nyeri akut atau kronis

Status kenyamanan
Definisi
Keseluruhan rasa aman dan nyaman secara fisik, psikologis, spiritual,sosial, budaya dan
lingkungan

Intervensi utama
1. Manajemen nyeri
96
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan
hingga berat dan konstan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respons nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
- Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TEENS, hipnosis,
- akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing,
- kompres hangat/dingin, terapi bermain)
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan,
- kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
2. Pengaturan posisi
Definisi
Menempatkan bagian tubuh untuk meningkatkan kesehatan fisiologis dan/atau psikologis..
Tindakan
Observasi
- Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah mengubah posisi
- Monitor alat traksi agar selalu tepat
Terapeutik
- Tempatkan pada matras/tempat tidur terapeutik yang tepat
- Tempatkan pada posisi terapeutik
- Tempatkan objek yang sering digunakan dalam jangkauan
- Tempatkan bel atau lampu panggilan dalam jangkauan
- Sediakan matras yang kokoh/padat
- Atur posisi tidur yang disukai, jika tidak kontraindikasi
- Atur posisi untuk mengurangi sesak (mis. semi-Fowler)
97
- Atur posisi yang meningkatkan drainage
- Posisikan pada kesejajaran tubuh yang tepat
- Imobilisasi dan topang bagian tubuh yang cedera dengan tepat.
- Tinggikan bagian tubuh yang sakit dengan tepat
- Tinggikan anggota gerak 20° atau lebih di atas leve! jantung
- Tinggikan tempat tidur bagian kepala
- Berikan bantal yang tepat pada láher
- Berikan topangan pada area edema (mis. bantal di bawah lengan dan skrotum)
- Posisikan untuk mempermudah ventilasi/perfusi (mis. tengkurap/good lung down)
- Motivasi melakukan ROM aktif atau pasif
- Motivasi terlibat dalam perubahan posisi, sesuai kebutuhan
- Hindari menempatkan pada posisi yang dapat meningkatkan nyeri
- Hindari menempatkan stump amputasi pada posisi fleksi
- Hindari posisi yang menimbulkan ketegangan pada luka
- Meminimalkan gesekan dan tarikan saat mengubah posisi
- Ubah posisi setiap 2 jam
- Ubah posisi dengan teknik log roll
- Pertahankan posisi dan integritas traksi
- Jadwalkan secara tertulis untuk perubahan posisi
Edukasi
- Informasikan saat akan dilakukan perubahan posisi
- Ajarkan cara menggunakan postur yang baik dan mekanika tubuh yang baik selama
- melakukan perubahan posisi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian premedikasi sebelum mengubah posisi, jika perlu
3. Terapi relaksasi
Definisi
Menggunakan teknik peregangan untuk mengurangi tanda dan gejala ketidaknyamanan sepert
nyeri, ketegangan otot, atau kecemasan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala lain
- mengganggu kemampuan kognitif
- Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
- Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan teknik sebelumnya
- Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu sebelum dan sesudah
- latihan
- Monitor respons terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
- Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang
- nyaman, jika memungkinkan
- Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik relaksasi
- Gunakan pakaian longgar
- Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama
- Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau tindakan medis lain, jika
- sesuai
98
Edukasi
- Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis relaksasi yang tersedia (mis. musik, meditasi,
- napas dalam, relaksasi otot progresif)
- Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih
- Anjurkan mengambil posisi nyaman
- Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
- Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang dipilih
- Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis. napas dalam, peregangan, atau imajinasi
terbimbing)
NAUSEA
Perasaan tidak nyaman pada bagian belakang tenggorokan atau lambung yang dapat
mengakibatkan muntah.
Penyebab
1. Gangguan biokimiawi (mis. uremia, ketoasidosis 10. Peningkatan tekanan
diabetik) intraorbital (mis. glaukoma)
2. Gangguan pada esophagus 11. Mabuk perjalanan
3. Distensi lambung 12. Kehamilan
4. Iritasi lambung 13. Aroma tidak sedap
5. Gangguan pankreas 14. Rasa makanan/minuman
6. Peregangan kapsula limpa yang tidak enak
7. Tumor terlokalisasi (mis. neuroma akustik, 15. Stimulus penglihatan tidak
tumor otak primer atau sekunder, metastasis tulang menyenangkan
di dasar tengkorak) 16. Faktor psikologis (mis.
8. peningkatan tekanan intra abdominal (mis. kecemasan, ketakutan, stres)
keganasan intraabdomen) 17. Efek agen farmakologis
9. Peningkatan tekanan intrakranial 18. Efek toksin
Subjektif Objektif
1. Mengeluh mual (tidak tersedia)
2. Merasa ingin muntah
3. Tidak berminat makan
Subjektif Objektif
1. Merasa asam di mulut 1. Salva meningkat
2. Sensasi panas/dingin 2. Pucat
3. Sering menelan 3. Diaforesis
4. Takikardia
5. Pupil dilatasi
99
1. Meningitis 7. Tumor intra abdomen

2. Labirinitis 8. Penyakit Meniere
3. Uremia 9. Neuroma akustik
4. Ketoasidosis diabetic 10. Tumor otak
5. Ulkus peptikum 11. Kanker
6. Penyakit esophagus 12. Glaukoma

Tingkat nausea
Definisi
Perasaan tidak nyaman pada bagian belakang tenggorokan atau lambung yang dapat
mengakibatkan muntah
Ekspektasi menurun

Intervensi utama
1. Manajemen mual
Mengidentifikasi dan mengelola perasaan tidak enak pada bagian tenggorok atau lambung yang
dapat menyebabkan muntah.
Definisi
Tindakan
Observasi
- Identifikasi pengalaman mual
- Identifikasi Isyarat nonverbal ketidaknyamanan (mis. bayi, anak-anak, dan mereka yang tidak
- dapat berkomunikasi secara efektif)
- Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup (mis. nafsu makan, aktivitas, kinerja.
- tanggung jawab peran, dan tidur)
- Identifikasi faktor penyebab mual (mis. pengobatan dan prosedur)
- Identifikasi antiemetik untuk mencegah mual (kecuali mual pada kehamilan)
- Monitor mual (mis. frekuensi, durasi, dan tingkat keparahan)
- Monitor asupan nutrisi dan kalori
Terapeutik
- Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual (mis. bau tak sedap, suara, dan rangsangan
- visual yang tidak menyenangkan)
- Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual (mis. kecemasan, ketakutan, kelelahan)
- Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik
- Berikan makanan dingin, cairan bening, tidak berbau dan tidak berwarna, jika perlu
Edukasi
- Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
- Anjurkan sering membersihkan mulut, kecuali jika merangsang mual
- Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan rendah lemak
- Ajarkan penggunaan teknik non farmakologis untuk mengatasi mual (mis, biofeedback,
- hipnosis, relaksasi, terapi musik, akupresur)
100
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu
2. Manajemen muntah
Definisi
Mengidentifikasi, mencegah dan mengelola refleks pengeluaran isi lambung.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi karakteristik muntah (mis. warna, konsistensi, adanya darah, waktu,
frekuensi dan
- durasi)
- Periksa volume muntah
- Identifikasi riwayat diet (mis. makanan yang disuka, tidak disukai, dan budaya)
- Identifikasi faktor penyebab muntah (mis. pengobatan dan prosedur)
- Identifikasi kerusakan esofagus dan faring posterior jika muntah terlalu lama
- Monitor efek manajemen muntah secara menyeluruh
- Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit
Terapeutik
- Kontrol faktor lingkungan penyebab muntah (mis. bau tak sedap, suara, dan stimulasi
visual
- yang tidak menyenangkan)
- Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab muntah (mis. kecemasan, ketakutan)
- Atur posisi untuk mencegah aspirasi
- Bersihkan mulut dan hidung
- Berikan dukungan fisik saat muntah (mis. membantu membungkuk atau menundukkan
kepala)
- Berikan kenyamanan selama muntah (mis. kompres dingin di dahi, atau sediakan pakaian
- kering dan bersih)
- Berikan cairan yang tidak mengandung karbonasi minimal 30 menit setelah muntah
Edukasi
- Anjurkan membawa kantong plastik untuk menampung muntah
- Anjurkan memperbanyak istirahat
- Ajarkan penggunaan teknik non farmakologis untuk mengelola muntah (mis.
biofeedback,
- hipnosis, relaksasi, terapi musik, akupresur)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu
NYERI AKUT
Definisi :
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau
fungsional, dengan onset mendadak atau lamat dan berintensitas ringan hingga berat yang
berlangsung kurang 3 bulan.
101
Penyebab
1. Agen pencedera fisiologis (mis. infarmasi, leukemia, neoplasma)
2. Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia iritan)
3. Agen pencedera fisik (mis.abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat,
prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)
Subjektif Objektif
1. Mengeluh nyeri 1. Tampak meringis
2. Bersikap protektif (mis. waspada, posisi menghindari nyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Sulit tidur
Gejala dan tanda Minor
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Tekanan darah meningkat
2. pola napas berubah
3. nafsu makan berubah
4. proses berpikir terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
7. Diaforesis

1. Kondisi pembedahan
2. Cedera traumatis
3. Infeksi
4. Sindrom koroner akut
5. Glaukoma
Kondisi klinis Terkait
*) Pengkajian nyeri dapat menggunakan instrumen skala nyeri, seperti :
· FLACC Behavioral Pain Scale untuk usia kurang dari 3 tahun
· Beaker-wong-FACES scale untuk usia 3-7 tahun.
· visual analogue scale atau numeric rating scale untuk usia di atas 7 tahun

Tingkat nyeri
Definisi
fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat daan
konstan.
Ekspektasi menurun
102
Intervensi utama
1. Manajemen nyeri
Definisi
Tindakan
Observasi
Terapeutik
- kebisingan)
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri!
Kolaborasi
2. Pemberian analgesik
Definisi
Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis untuk mengurangi atau menghilangkan rasa
sakit.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi karakteristik nyeri (mis. pencetus, pereda, kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi!.
- durasi)
- Identifikasi riwayat alergi obat
- Identifikasi kesesuaian jenis analgesik (mis. narkotika, non-narkotik, atau NSAID) dengan
- tingkat keparahan nyeri
- Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik
103
- Monitor efektivitas analgesik
Terapeutik
- Diskusikan Jenis analgesik yang disukai untuk mencapai analgesia optimal, jika perlu
- Pertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau bolus opioid untuk mempertahankan kadar
- dalam sarum
- Tetapkan target efektivitas analgesik untuk mengoptimalkan respons pasien
- Dokumentasikan respons terhadap efek analgesik dan efek yang tidak diinginkan
Edukasi
- Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, sesuai indikasi
NYERI KRONIS
Definisi :
fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan
konstan, yang berlangsung lebih dari 3 bulan.
Penyebab
1. Kondisi muskuloskeletal kronis 7. Gangguan fungsi metabolic
2. Kerusakan sistem saraf 8. Riwayat posisi kerja statis
3. Penekanan saraf 9. Peningkatan indeks massa tubuh
4. Infiltrasi tumor 10. Kondisi pasca trauma
5.Ketidakseimbangan neurotransmitter, neuromodulator, 11. Tekanan emosional
dan reseptor 12. Riwayat penganiayaan (mis. fisik,
6. Gangguan imunitas (mis. neuropati terkait HIV, virus psikologis, seksual)
varicella-zoster) 13. Riwayat penyalahgunaan obat/zat
Subjektif Objektif
1. Mengeluh nyeri 1. Tampak meringis
2. Merasa depresi (tertekan) 2. Gelisah
3. Tidak mampu menuntaskan aktivitas
Gejala dan Tanda Minor Objektif

Subjektif 1. Bersikap protektif (mis. posisi
1. Merasa takut mengalami cedera berulang menghindari nyeri)
2. Waspada
3. Pola tidur berubah
4. Anoreksia
5. Fokus menyempit
6. Berfokus pada diri sendiri
104
1. Kondisi kronis (mis artritis reumatoid) 3. Cedera medula spinalis

2. Infeksi 4. Kondisi pasca trauma
5. Tumor

Tingkat nyeri
Definisi
fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat daan
konstan.

Intervensi utama
1. Manajemen nyeri
Definisi
Tindakan
Observasi
Terapeutik
- kebisingan)
Edukasi
105
Kolaborasi
2. Perawatan kenyamanan
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat pasien untuk meningkatkan rasa nyaman.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi gejala yang tidak menyenangkan (mis. mual, nyeri, gatal, sesak)
- Identifikasi pemahaman tentang kondisi, situasi dan perasaannya
- Identifikasi masalah emosional dan spiritual
Terapeutik
- Berikan posisi yang nyaman
- Berikan kompres dingin atau hangat
- Ciptakan lingkungan yang nyaman
- Berikan pemijatan
- Berikan terapi akupresur
- Berikan terapi hipnosis
- Dukung keluarga dan pengasuh terlibat dalam terapi/pengobatan
- Diskusikan mengenai situasi dan pilihan terapi/pengobatan yang diinginkan
Edukasi
- Jelaskan mengenai kondisi dan pilihan terapi/pengobatan
- Ajarkan terapi relaksasi
- Ajarkan latihan pernapasan
- Ajarkan teknik distraksi dan imajinasi terbimbing
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgesik, antipruritus, antihistamin, jika perlu
3. Terapi relaksasi
Definisi
Tindakan
Observasi
mengganggu kemampuan kognitif
latihan
Terapeutik
nyaman, jika memungkinkan
106
sesuai
Edukasi
napas dalam, relaksasi otot progresif)
terbimbing)
ANSIETAS
Definisi :
Kondisi emosi dan pengalaman subyektif terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik akibat
antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan untuk menghadapi
ancaman.
Penyebab
1. Krisis situasional. 8. Hubungan orang tua-anak tidak
2. Kebutuhan tidak terpenuhi. memuaskan.
3. Krisis maturasional. 9. Faktor keturunan (temperamen mudah
4. Ancaman terhadap konsep teragitasi sejak lahir)
diri. 10. Penyalahgunaan zat.
5. Ancaman terhadap kematian. 11. Terpapar bahaya lingkungan (mis. toksin,
6. Kekhawatiran mengalami polutan, dan lain-lain).
kegagalan 12. Kurang terpapar informasi.
7. Disfungsi sistem keluarga.
Gejala dan Tanda Mayor.
Subjektif. Objektif.
1. Merasa bingung. 1. Tampak gelisah.
2. Merasa khawatir dengan akibat. 2. Tampak tegang.
3. Sulit berkonsentrasi. 3. Sulit tidur
1. Mengeluh pusing. 1. Frekuensi napas meningkat.
2. Anoreksia. 2. Frekuensi nadi meningkat.
3. Palpitasi. 3. Tekanan darah meningkat.
4. Merasa tidak berdaya 4. Diaforesis.
5. Termos.
6. Muka tampak pucat.
7. Suara bergetar.
107
8. Kontak mata buruk.
9. Sering berkemih.
10. Berorientasi pada masa lalu.
1. Penyakit Kronis. 5. Kondisi diagnosis penyakit belum jelas

2. Penyakit akut 6. Penyakit neurologis
3. Hospitalisasi 7. Tahap tumbuh kembang
4. Rencana operasi

Tingkat ansietas
Definisi
Kondisi emosi dan pengalaman subyektif terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik akibat
antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan untuk menghadapi
ancaman
Intervensi Utama
1. Reduksi ansietas
Definisi
Meminimalkan kondisi individu dan pengalaman subyektif terhadap objek yang tidak jelas dan
spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan untuk
menghadapi ancaman.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis. kondisi, waktu, stresor)
- Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
- Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal)
Terapeutik
- Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
- Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika memungkinkan
- Pahami situasi yang membuat ansietas
- Dengarkan dengan penuh perhatian
- Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
- Tempatkan barang pribadi yang memberikan kenyamanan
- Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
- Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang
Edukasi
- Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
- Informasikan secara faktual mengenal diagnosis, pengobatan, dan prognosis
- Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu
- Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif, sesuai kebutuhan
- Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
108
- Latih kegiatan pengolahan untuk mengurangi ketegangan
- Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat
- Lain teknik relaksasi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu
2. Terapi relaksasi
Definisi
Tindakan
Observasi
mengganggu kemampuan kognitif
latihan
Terapeutik
nyaman, jika memungkinkan
sesuai
Edukasi
napas dalam, relaksasi otot progresif)
terbimbing)
BERDUKA
Definisi :
Respon psikososial yang ditunjukan oleh klien akibat kehilangan (orang, objek, fungsi, status,
bagian tubuh atau hubungan).
Penyebab.
1. Kematian keluarga atau orang yang berarti.
109
2. Antisipasi kematian keluarga atau orang yang berarti.
3. Kehilangan (objek, pekerjaan, fungsi, status, bagian tubuh, hubungan sosial).
4. Antisipasi kehilangan (objek, pekerjaan, fungsi status, bagian tubuh, hubungan sosial).
1. Merasa bersedih. 1. Menangis.
2. Merasa bersalah atau menyalahkan orang lain. 2. Pola tidur berubah.
3. Tidak menerima kehilangan. 3. Tidak mampu berkonsentrasi
4. Merasa tidak ada harapan.
Gejala dan Tanda Minor.
Subjektif. Objektif
1. Mimpi buruk atau pola mimpi berubah. 1. Marah.
2. Merasa tidak berguna. 2. Tampak panik.
3. Fobia. 3. Fungsi imunitas Terganggu.

1. Kematian anggota keluarga atau orang terdekat.
2. Amputasi.
3. Cedera medula spinalis.
4. Kondisi kehilangan perinatal.
5. Penyakit terminal(mis. kanker).
6. Putus hubungan kerja.

Tingkat berduka
Definisi
Respons psikososial yang ditunjukkan akibat kehilangan (orang,objek, fungsi, status, bagian
tubuh atau hubungan)
Intervensi utama
1. Dukungan proses berduka
Definisi
Memfasilitasi menyelesaikan proses berduka terhadap kehilangan yang bermakna.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kehilangan yang dihadapi
- Identifikasi proses berduka yang dialami
- Identifikasi sifat keterikatan pada benda yang hilang atau orang yang meninggal
- Identifikasi reaksi awal terhadap kehilangan
Terapeutik
- Tunjukkan sikap menerima dan empati
- Motivasi agar mau mengungkapkan perasaan kehilangan
110
- Motivasi untuk menguatkan dukungan keluarga atau orang terdekat
- Fasilitasi melakukan kebiasaan sesuai dengan budaya, agama dan norma sosial
- Fasilitasi mengekspresikan perasaan dengan cara yang nyaman (mis. membaca buku,
menulis, menggambar atau bermain)
- Diskusikan strategi koping yang dapat digunakan
Edukasi
- Jelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa sikap mengingkari, marah, tawar menawar,
depresi dan menerima adalah wajar dalam menghadapi kehilangan
- Anjurkan mengidentifikasi ketakutan terbesar pada kehilangan
- Anjurkan mengekspresikan perasaan tentang kehilangan
- Ajarkan melewati proses berduka secara bertahap
2. Dukungan emosional
Definisi
Memfasilitasi penerimaan kondisi emosional selama masa stres.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi fungsi marah, frustasi, dan amuk bagi pasien
- Identifikasi hal yang telah memicu emosi
Terapeutik
- Fasilitasi mengungkapkan perasaan cemas, marah, atau sedih
- Buat pernyataan suportif atau empati selama fase berduka
- Lakukan sentuhan untuk memberikan dukungan (mis. merangkul, menepuk-nepuk)
- Tetap bersama pasien dan pastikan keamanan selama ansietas, jika perlu
- Kurangi tuntutan berpikir saat sakit atau lelah
Edukasi
- Jelaskan konsekuensi tidak menghadapi rasa bersalah dan malu
- Anjurkan mengungkapkan perasaan yang dialami (mis. ansietas, marah, sedih)
- Anjurkan mengungkapkan pengalaman emosional sebelumnya dan pola respons yang biasa
- digunakan
- Ajarkan penggunaan mekanisme pertahanan yang tepat
Kolaborasi
- Rujuk untuk konseling, jika perlu
KETIDAKBERDAYAAN
Ketidakberdayaan
Persepsi bahwa tindakan seseorang tidak akan mempengaruhi hasil secara signifikan; persepsi
yang kurang kontrol pada situasi saat ini yang akan dating
Penyebab
1. Program perawatan/pengobatan yang kompleks atau jangka panjang
2. Lingkungan tidak mendukung perawatan/pengobatan
3. Interaksi interpersonal tidak memuaskan
111
Subjektif Objektif
1. Menyatakan frustasi atau tidak mampu 1. Bergantung pada orang
melaksanakan aktivitas sebelumnya lain
Subjektif Objektif
1. Merasa diasingkan 1. Tidak berpartisipasi dalam
2. Menyatakan keraguan tentang kinerja kerja peran perawatan
3. Menyatakan kurang control 2. Pengasingan
4. Menyatakan rasa malu
5. Merasa tertekan (depresi)

1. Diagnosis yang tidak terduga atau baru
2. Peristiwa traumatis
3. Diagnosis penyakit kronis
4. Diagnosis penyakit terminal
5. Rawat inap

Keberdayaan
Definisi
Persepsi bahwa tindakan seseorang mampu mempengaruhi hasil secara signifikan

Intervensi Utama
1. Promosi Harapan
Definisi
Meningkatkan kepercayaan pada kemampuan untuk memulai dan mempertahankan tindakan,
Tindakan
Observasi
- Identifikasi harapan pasien dan keluarga dalam pencapaian hidup
Terapeutik
- Sadarkan bahwa kondisi yang dialami memiliki nilai penting
- Pandu mengingat kembali kenangan yang menyenangkan
- Libatkan pasien secara aktif dalam perawatan
- Kembangkan rencana perawatan yang melibatkan tingkat pencapaian tujuan sederhana
sampai dengan kompleks
- Berikan kesempatan kepada pasien dan keluarga terlibat dengan dukungan kelompok
- Ciptakan lingkungan yang memudahkan mempraktikkan kebutuhan spiritual
Edukasi
- Anjurkan mengungkapkan perasaan terhadap kondisi dengan realistis
112
- Anjurkan mempertahankan hubungan (mis. menyebutkan nama orang yang dicintai)
- Anjurkan mempertahankan hubungan terapeutik dengan orang lain
- Latih menyusun tujuan yang sesuai dengan harapan
- Latih cara mengembangkan spiritual diri
- Latih cara mengenang dan menikmati masa lalu (mis. prestasi, pengalaman)
2. Promosi Koping
Definisi
Meningkatkan upaya kognitif dan perilaku untuk menilai dan merespon stressor dan/atau
kemampuan menggunakan sumber-sumber yang ada
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kegiatan jangka pendek dan panjang sesuai tujuan
- Identifikasi kemampuan yang dimiliki
- Identifikasi sumber daya yang tersedia untuk memenuhi tujuan
- Identifikasi pemahaman proses penyakit
- Identifikasi dampak situasi terhadap peran dan hubungan
- Identifikasi metode penyelesaian masalah
- Identifikasi kebutuhan dan keinginan terhadap dukungan sosial
Terapeutik
- Diskusikan perubahan peran yang dialami
- Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
- Diskusikan alasan mengkritik diri sendiri
- Diskusian untuk mengklarifikasi kesalahpahaman dan mengevaluasi perilaku sendiri
- Diskusikan konsekuensi tidak menggunakan rasa bersalah dan rasa malu
- Diskusikan risiko yang menimbulkan bahaya pada diri sendiri
- Fasilitasi dalam memperoleh informasi yang dibutuhkan
- Berikan pilihan realistis mengenal aspek-aspek tertentu dalam perawatan
- Motivasi untuk menentukan harapan yang realistis
- Tinjau kembali kemampuan dalam pengambilan keputusan
- Hindari mengambil keputusan saat pasien berada di bawah tekanan
- Motivasi terlibat dalam kegiatan sosial
- Motivasi mengidentifikasi sistem pendukung yang tersedia
- Dampingi saat berduka (mis. penyakit kronis, kecacatan)
- Perkenalkan dengan orang atau kelompok yang berhasil mengalami pengalaman sama
- Dukung penggunaan mekanisme pertahanan yang tepat
- Kurangi rangsangan lingkungan yang mengancaman
Edukasi
- Anjurkan menjalin hubungan yang memiliki kepentingan dan tujuan sama
- Anjurkan penggunaan sumber spiritual, jika perlu
- Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
- Anjurkan keluarga terlibat
- Anjurkan membuat tujuan yang lebih spesifik
- Ajarkan cara memecahkan masalah secara konstruktif
- Latih penggunaan teknik relaksasi
- Latih keterampilan sosial, sesuai kebutuhan
- Latih mengembangkan penilaian objektif
113
DEFISIT PERAWATAN DIRI
Definisi
Tidak mampu melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan diri
Penyebab
1. Gangguan muskuloskeletal
2. Gangguan neuromuskular
3. Kelemahan
4. Gangguan psikologis dan/atau psikotik
5. Penurunan motivasi/minat
Subjektif Objektif
1. Menolak melakukan perawatan diri 1. Tidak mampu mandi/mengenakan
pakaian/makan/ke toilet/berhias secara
mandiri
2. Minat melakukan perawatan diri
kurang
Subjektif : (tidak tersedia) Objektif ; (tidak tersedia)
1. Stroke 6. Delirium
2. Cedera medula spinalis 7. Demensia
3. Depresi 8. Gangguan amnestic
4. Arthritis rheumatoid 9. Skizofrenia dan gangguan psikotik lain
5. Retardasi mental 10. Fungsi penilaian terganggu
Keterangan
Diagnosis ini dispesifikasikan menjadi salah satu atau lebih dari :
1. Mandi
2. Berpakaian
3. Makan
4. Toileting
5. Berhias
Perawatan diri
Definisi
Kemampuan melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan diri
114
Intervensi Utama
1. Dukungan perawatan diri
Definisi
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan perawatan diri.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia
- Monitor tingkat kemandirian
- Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan makan
Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang terapeutik (mis. suasana hangat, rileks, privasi)
- Siapkan keperluan pribadi (mis. parfum, sikat gigi, dan sabun mandi)
- Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri
- Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
- Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan perawatn diri
- Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi
- Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan
2. Dukungan perawatan diri : BAB/BAK
Definisi
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan buang air kecil (BAK) dan buang air besar (BAB).
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kebiasaan BAK/BAB sesuai usia
- Monitor integritas kulit pasien
Terapeutik
- Buka pakaian yang diperlukan untuk memudahkan eliminasi
- Dukung penggunaan toilet/commode/pispot/urinal secara konsisten
- Jaga privasi selama eliminasi
- Ganti pakaian pasien setelah eliminasi, jika perlu
- Bersihkan alat bantu BAK/BAK setelah digunakan
- Latih BAK/BAB sesuai jadwal, jika pertu
- Sediakan alat bantu (mis. kateter eksternal, urinal). Jika perlu
Edukasi
- Anjurkan BAK/BAB secara rutin
- Anjurkan ke kamar mandi/toilet, jika perlu
3. Dukungan perawatan diri : Berpakaian
Definisi
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan berpakaian dan berhias
Tindakan
Observasi
- Identifikasi usia dan budaya dalam membantu berpakaian/berhias
Terapeutik
- Sediakan pakaian pada tempat yang mudah dijangkau
- Sediakan pakaian pribadi, sesuai kebutuhan
- Fasilitasi mengenakan pakaian, jika perlu
- Fasilitasi berhias (mis. menyisir rambut, merapikan kumis/jenggot)
115
- Jaga privasi selama berpakaian
- Tawarkan untuk laundry, Jika perlu
- Berikan pujian terhadap kemampuan berpakaian secara mandiri
Edukasi
- Informasikan pakaian yang tersedia untuk dipilih, jika perlu
- Ajarkan mengenakan pakaian, jika perlu
4. Dukungan perawatan diri : Makan/minum
Definisi
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan makan/minum.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi diet yang dianjurkan
- Monitor kemampuan menelan
- Monitor status hidrasi pasien, jika perlu
Terapeutik
- Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama makan
- Atur posisi yang nyaman untuk makan/minum
- Letakkan makanan di sisi mata yang sehat
- Sediakan sedotan untuk minum, sesuai kebutuhan
- Siapkan makanan dengan suhu yang meningkatkan nafsu makan
- Sediakan makanan dan minuman yang disukai
- Berikan bantuan saat makan/minum sesuai tingkat kemandirian, jika perlu
- Motivasi untuk makan di ruang makan, Jika tersedia
Edukasi
- Jelaskan posisi makanan pada pasien yang mengalami gangguan penglihatan dengan
- menggunakan arah jarum jam (mis. sayur di jam 12, rendang di jam 3)
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat (mis. analgesik, antiemetik), sesuai indikasi
5. Dukungan perawatan diri : Mandi
Definisi
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan kebersihan diri.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi usia dan budaya dalam membantu kebersihan diri
- Identifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan
- Monitor kebersihan tubuh (mis. rambut, mulut, kulit, kuku)
- Monitor integritas kulit
Terapeutik
- Sediakan peralatan mandi (mis, sabun, sikat gigi, shampoo, pelembab kulit)
- Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman
- Fasilitasi menggosok gigi, sesuai kebutuhan
- Fasilitasi mandi, sesuai kebutuhan
- Pertahankan kebiasaan kebersihan diri
- Berikan bantuan sesuai tingkat kemandirian
Edukasi
- Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi terhadap kesehatan
116
- Ajarkan kepada keluarga cara memandikan pasien, jika perlu
DEFISIT PENGETAHUAN
Definisi
Ketiadaan atau kurangnya informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu
Penyebab
1. Keterbatasan kognitif
2. Gangguan fungsi kognitif
3. Kekeliruan mengikuti anjuran
4. Kurang terpapar informasi
5. Kurang minat dalam belajar
6. Kurang mampu mengingat
7. Ketidaktahuan menemukan sumber informasi

1. Menunjukan perilaku tidak sesuai anjuran
2. Menunjukkan persepsi yang keliru terhadap masalah

1. Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat
2. Menunjukan perilaku berlebihan (mis. apatis,
bermusuhan, agitasi,histeria)
Kondisi Klinis terkait
1. Kondisi klinis yang baru dihadapi oleh klien
2. Penyakit akut
3. Penyakit kronis

Tingkat pengetahuan
Definisi
Kecukupan informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu
Ekspektasi membaik

Intervensi Utama
Edukasi Kesehatan
Definisi
Mengajarkan pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku hidup bersih serta sehat.
Tindakan
Observasi
117
- Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan motivasi perilaku hidup
- bersih dan sehat
Terapeutik
- Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan
- Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
- Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat
GANGGUAN INTEGRITAS KULIT/JARINGAN

Definisi :
Kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan (membran mukosa, kornea, fasia,
otot, tendon, tulang, kartilago,kapsul sendi dan /atau ligamen
Penyebab
1. Perubahan sirkulasi 8. Efek samping terapi radiasi
2. Perubahan status nutrisi (kelebihan 9. Kelembaban
atau kekurangan) 10. Proses penuaan
3. Kelebihan/kekurangan volume cairan 11. neuropati perifer
4. Penurunan mobilitas 12. Perubahan pigmentasi
5. Bahan kimia iritatif 13. Perubahan hormonal
6. Suhu lingkungan yang ekstrem 14. Kurang terpapar informasi tentang
7. Faktor mekanis (mis. penekanan pada upaya mempertahankan/ melindungi integritas
tonjolan tulang,gesekan) jaringan
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1.Kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit
Gejala dan tanda minor
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Nyeri
2. Perdarahan
3. Kemerahan
4. Hematoma
Kondisi klinis terkait
1. Imobilisasi
2. Gagal jantung kongestif
3. Gagal ginjal
4. Diabetes melitus
5. Imunodefisiensi (mis.AIDS)
118
Keterangan
· Dispesifikkan menjadi kulit atau jaringan
· Kulit hanya terbatas pada dermis dan epidermis,sedangkan jaringan meliputi tidak hanya
kulit tetapi juga mukosa,kornea,fasia,otot,tendon,tulang,kartilago,kapsul sendi dan/atau
ligament.

Integritas Kulit dan Jaringan
definisi
keutuhan kulit (dermis dan/ atau epidermis) atau jaringan (membrane mukosa, kornea,
fasia,otot, tulang, kartilago, kapsul sendi dan.atau ligament)

Intervensi utama
1. Perawatan integritas kulit
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat kulit untuk menjaga keutuhan, kelembaban dan mencegah
perkembangan mikroorganisme.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis. perubahan sirkulasi, perubahan
status
nutrisi, penurunan kelembaban, suhu lingkungan ekstrim, penurunan mobilitas)
Terapeutik
- Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
- Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu
- Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama periode diare
- Gunakan produk berbahan petroleum atau minyak pada kulit kering
- Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergenik pada kulit sensitif
- Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering
Edukasi
- Anjurkan menggunakan pelembab (mis. lotion, serum)
- Anjurkan minum air yang cukup
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
- Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrim
- Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat berada di luar rumah
- Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya
2. Perawatan Luka
Definisi
Mengidentifikasi dan meningkatkan penyembuhan luka serta mencegah terjadinya komplikasi
luka
Tindakan
Observasi
- Monitor karakteristik luka (mis. drainase, warna, ukuran, bau)
119
- Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik
- Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
- Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu
- Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih non toksik, sesuai kebutuhan
- Bersihkan jaringan nekrotik
- Berikan salep yang sesuai ke kulit lesi, jika perlu
- Pasang balutan sesuai jenis luka
- Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
- Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
- Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien
- Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal kgBB/hari dan protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari
- Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis. vitamin A, vitamin C, Zinc, asam amino),
sesuai
- indikasi
- Berikan terapi TENS (stimulasi saraf transcutaneous), jika perlu
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
- Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi
- Kolaborasi prosedur debridement (mis. enzimatik, biologis, mekanis, autolitik), jika perlu
- Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
HIPERTERMIA
Definisi
Suhu tubuh meningkat diatas rentang normal tubuh
Penyebab
1. Dehidrasi 5. Peningkatan laju metabolisme
2. Terpapar lingkungan panas 6. Respon trauma
3. Proses penyakit (mis. infeksi, kanker) 7. Aktivitas berlebihan
4. Ketidaksesuaian pakaian dengan suhu 8. Penggunaan inkubator
lingkungan
Subjektif :(tidak tersedia) Objektif

1. Suhu tubuh diatas nilai
normal

1. Kulit merah
2. Kejang
120
3. Takikardi
4. Takipnea
5. Kulit terasa hangat
1. Proses infeksi 4. Dehidrasi

2. Hipertiroid 5. Trauma
3. Stroke 6. Prematuritas

Termoregulasi
Definisi
Pengaturan suhu tubuh agar tetap berada pada rentang normal
Ekspektasi membaik

Intervensi utama
1. Manajemen hipertermia
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola peningkatan suhu tubuh akibat disfungsi termoregulasi.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penyebab hipertermi (mis. dehidrasi, terpapar lingkungan panas,
penggunaan
- inkubator)
- Monitor suhu tubuh
- Monitor kadar elektrolit
- Monitor haluaran urine
- Monitor komplikasi akibat hipertermia
Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang dingin
- Longgarkan atau lepaskan pakaian
- Basahi dan kipasin permukaan tubuh
- Berikan cairan oral
- Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hiperhidrosis (keringat berlebih)
- Lakukan pendinginan eksternal (mis. selimut hipotermia atau kompres dingin pada dahi,
leher,
- dada, abdomen, aksila)
- Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu
2. Regulasi Temperatur
Definisi
121
Mempertahankan suhu tubuh dalam rentang normal.
Tindakan
Observasi
- Monitor suhu bayi sampai stabil (36,5°C-37,5°C)
- Monitor suhu tubuh anak tiap dua jam, jika perlu
- Monitor tekanan darah, frekuensi pernapasan dan nadi
- Monitor warna dan suhu kulit
- Monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia atau hipertermia
Terapeutik
- Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika perlu
- Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
- Bedong bayi segera setelah lahir untuk mencegah kehilangan panas
- Masukkan bayi BBLR ke dalam plastik segera setelah lahir (mis. bahan polyethylene,
- polyurethane)
- Gunakan topi bayi untuk mencegah kehilangan panas pada bayi baru lahir
- Tempatkan bayi baru lahir di bawah radiant warmer
- Pertahankan kelembaban inkubator 50% atau lebih untuk mengurangi kehilangan panas
karena proses evaporasi
- Atur suhu inkubator sesuai kebutuhan
- Hangatkan terlebih dahulu bahan-bahan yang akan kontak dengan bayi (mis. selimut,
kain bedongan, stetoskop)
- Hindari meletakkan bayi di dekat jendela terbuka atau di area aliran pendingin ruangan
atau kipas angin
- Gunakan matras penghangat, selimut hangat, dan penghangat ruangan untuk menaikkan
suhu tubuh, jika perlu
- Gunakan kasur pendingin, water circulating blankets, ice pack atau get pad dan
intravascular cooling catheterization untuk menurunkan suhu tubuh
- Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien
Edukasi
- Jelaskan cara pencegahan heat exhaustion dan heat stroke
- Jelaskan cara pencegahan hipotermi karena terpapar udara dingin
- Demonstrasikan teknik perawatan metode kanguru (PMK) untuk bayi BBLR
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu
HIPOTERMIA
Definisi
Suhu tubuh berada di bawah rentang normal tubuh.
Penyebab
1. Kerusakan hipotalamus 9. tidak beraktivitas
2. Konsumsi alkohol 10. transfer panas (mis. konduksi, konveksi, evaporasi,
3. Berat badan ekstrem radiasi)
4. Kekurangan lemak subkutan 11. Trauma
122
5. Terpapar suhu lingkungan 12. Proses penuaan
rendah 13. Efek agen farmakologis
6. Malnutrisi 14. Kurang terpapar informasi tentang pencegahan
7. Pemakaian pakaian tipis hipotermia
8. penurunan laju metabolisme
Subjektif ( tidak tersedia) Objektif

1. Kulit teraba dingin
2. Menggigil
3. Suhu tubuh dibawah nilai normal

Subjektif (tidak tersedia)
Objektif
1. Akrosianosis 7. Konsumsi oksigen meningkat
2. Bradikardi 8. Ventilasi menurun
3. DAsar kuku sianotik 9. Piloereksi
4. Hipoglikemia 10. Takikardia
5. Hipoksia 11. Vasokonstriksi perifer
6. Pengisian kapiler >3 detik 12. Kulit memerah (pada neonatus)

1. Hipotiroidisme
2. Anoreksia nervosa
3. Cedera batang otak
4. Prematuritas
5. Berat badan lahir rendah (BBLR)
6. Tenggelam

Termoregulasi
Definisi
Ekspektasi membaik

Intervensi utama
1. Manajemen hipotermia
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola suhu tubuh di bawah rentang normal.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penyebab hipotermia (mis. terpapar suhu lingkungan rendah, pakaian tipis,
123
- kerusakan hipotalamus, penurunan laju metabolisme, kekurangan lemak subkutan)
- Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia (Hipotermia ringan: takipnea, disartria,
menggigil,
- hipertens!, diuresis; Hipotermia sedang: aritmia, hipotensi, apatis, koagulopati, refleks
- menurun; Hipotermia berat: oliguria, refleks menghilang, edema paru, asam-basa
abnormal)
Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang hangat (mis. atur suhu ruangan, inkubator)
- Ganti pakaian dan/atau linen yang basah
- Lakukan penghangatan pasif (mis. selimut, menutup kepala, pakaian tebal)
- Lakukan penghangatan aktif eksternal (mis. kompres hangat, botol hangat, selimut
hangat,
- perawatan metode kanguru)
- Lakukan penghangatan aktif internal (mis. infus cairan hangat, oksigen hangat, lavase
- peritoneal dengan cairan hangat)
Edukasi
- Anjurkan makan minum hangat
2. Terapi paparan panas
Definisi
Menstimulasi kulit dan jaringan di bawahnya dengan panas untuk mengurangi nyeri dan
ketidaknyamanan lainnya.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kontraindikasi penggunaan terapi (mis. penurunan atau tidak adanya sensasi,
- penurunan sirkulasi)
- Monitor suhu alat terapi
- Monitor kondisi kulit selama terapi
- Monitor kondisi umum, kenyamanan dan keamanan selama terapi
- Monitor respon pasien terhadap terapi
Terapeutik
- Pilih metode stimulasi yang nyaman dan mudah didapatkan (mis. botol air panas, bantal
- panas listrik, lilin parafin, lampu)
- Pilih lokasi stimulasi yang sesuai
- Bungkus alat terapi dengan menggunakan kain
- Gunakan kain lembab di sekitar area terapi
- Tentukan durasi terapi sesuai dengan respon pasien
- Hindari melakukan terapi pada daerah yang mendapatkan terapi radiasi
Edukasi
- Ajarkan cara mencegah kerusakan jaringan
- Ajarkan cara menyesuaikan suhu secara mandiri
PERLAMBATAN PEMULIHAN PASCA BEDAH

Definisi :
Pemanjangan jumlah hari pasca bedah untuk memulai dan melakukan aktivitas sehari-hari.
124
Penyebab
1. Skor klasifikasi status fisik American Society of 9. Obesitas
Anesthesiologists (ASA) >3 10. Infeksi luka periotif
2. Hiperglikemia 11. Mual/muntah persisten
3. Edema pada lokasi pembedahan 12. Respon emosional pascaoperasi
4. Prosedur pembedahan ekstensif (luas) 13. Pemanjangan pasca operasi
5. Usia ekstrem 14. Gangguan psikologis pasca
6. Riwayat perlambatan penyembuhan luka operasi
7. Gangguan mobilitas 15. Kontaminasi bedah
8. Malnutrisi 16. Trauma pada luka operasi
Subjektif Objektif
1. Mengeluh tidak nyaman 1. Area luka operasi terbuka
2. waktu penyembuhan yang
memanjang
Subjektif Objektif
1. Selera makan hilang 1. Gangguan mobilitas
2. Tidak mampu melanjutkan
pekerjaan
3. Memulai pekerjaan tertunda
4. Membutuhkan bantuan
untuk perawatan diri
1. Tindakan operasi besar
2. Trauma yang memerlukan intervensi bedah
Pemulihan pasca bedah
Definisi
Proses penyembuhan setelah menjalani pembedahan untuk memulai dan melakukan aktivitas
sehari-hari

Intervensi utama
1. Dukungan perawatan diri
Definisi
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan perawatan diri.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia
125
- Monitor tingkat kemandirian
- Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan makan
Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang terapeutik (mis. suasana hangat, rileks, privasi)
- Siapkan keperluan pribadi (mis. parfum, sikat gigi, dan sabun mandi)
- Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri
- Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
- Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan perawatn diri
- Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi
- Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan
Definisi
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
Terapeutik
ditoleransi
Edukasi
Kolaborasi
perlu
3. Manajemen Nyeri
Definisi
Tindakan
126
Observasi
Terapeutik
- Akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi bermain)
kebisingan)
Edukasi
Kolaborasi
4. Perawatan Luka
Definisi
Mengidentifikasi dan meningkatkan penyembuhan luka serta mencegah terjadinya komplikasi
luka
Tindakan
Observasi
- Monitor karakteristik luka (mis. drainase, warna, ukuran, bau)
- Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik
- Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
- Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu
- Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih non toksik, sesuai kebutuhan
- Bersihkan jaringan nekrotik
- Berikan salep yang sesuai ke kulit lesi, jika perlu
- Pasang balutan sesuai jenis luka
- Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
- Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
- Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien
- Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal kgBB/hari dan protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari
- Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis. vitamin A, vitamin C, Zinc, asam amino),
sesuai
127
- indikasi
- Berikan terapi TENS (stimulasi saraf transcutaneous), jika perlu
Edukasi
- Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
- Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi
- Kolaborasi prosedur debridement (mis. enzimatik, biologis, mekanis, autolitik), jika perlu
- Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
RISIKO ALERGI
Definisi
Berisiko mengalami simulasi respon imunitas yang berlebihan akibat terpapar alergen.
Faktor Risiko
1. Makanan (mis. alpukat, pisang, kiwi, kacang, makanan olahan laut, buah tropis, jamur)
2. Terpapar zat alergen (mis. zat kimia, agen farmakologis)
3. Terpapar alergen lingkungan (mis. debu, serbuk sari)
4. Sengatan serangga
1. Kondisi penurunan imunitas
2. Riwayat pembedahan
3. Riwayat alergi sebelumnya
4. Asma
Respon alergi local
Definisi
Perubahan daya reaksi tubuh secara local akibat terpapar alergen dan mengalami stimulus
respon imunitas yang berlebihan
Intervensi utama
1. Edukasi Reaksi ALergi
Definisi
Mengajarkan cara mengidentifikasi, mengelola dan mencegah reaksi alergi.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima Informasi
- Monitor pemahaman pasien dan keluarga tentang alergi
Terapeutik
- Fasilitasi mengenali penyebab alergi
- Berikan kesempatan pasien dan keluarga bertanya
Edukasi
128
- Jelaskan definisi, penyebab, gejala dan tanda alergi
- Jelaskan cara menghindari alergen (mis. tidak menggunakan karpet, menggunakan
masker)
- Anjurkan pasien dan keluarga menyediakan obat alergi
2. Pencegahan Alergi
Definisi
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko pasien mengalami reaksi alergi.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi riwayat alergi (obat, makanan, debu, udara)
- Monitor terhadap reaksi obat, makanan, lateks, transfusi darah atau produk darah atau
- alergen lainnya
Terapeutik
- Berikan tanda alergi pada rekam medis
- Pasang gelang tanda alergi pada lengan
- Hentikan paparan alergen
- Lakukan tes alergi sebelum pemberian obat
Edukasi
- Ajarkan menghindari dan mencegah paparan alergen
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan tenaga kesehatan dalam pencegahan alergi (mis. dokter, ahli gizi)
RISIKO CEDERA
Definisi :
Berisiko mengalami bahaya atau kerusakan fisik yang menyebabkan seseorang tidak lagi
sepenuhnya sehat atau dalam kondisi baik
Faktor Risiko
Eksternal
1. Terpapar patogen
2. Terpapar zat kimia toksik
3. Terpapar agen nosokomial
4. Ketidaknyamanan Transportasi
Internal
1. Ketidaknormalan profil darah 6. Hipoksia jaringan
2. Perubahan orientasi afektif 7. Kegagalan mekanisme pertahanan tubuh
3. Perubahan sensasi 8. Malnutrisi
4. Disfungsi autoimun 9. Perubahan fungsi psikomotor
5. Disfungsi biokimia 10. Perubahan fungsi kognitif
1. Kejang 6. Penyakit Parkinson
2. Sinkop 7. Hipotensi
3. Vertigo 8. Kelainan nervus vestibularis
4. Gangguan penglihatan 9. Retardasi mental
129
5. Gangguan pendengaran

Tingkat cedera
Definisi
Keparahan dari cedera yang diamati atau dilaporkan

Intervensi utama
1. Manajemen keselamatan lingkungan
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola lingkungan fisik untuk meningkatkan keselamatan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kebutuhan keselamatan (mis, kondisi fisik, fungsi kognitif dan riwayat
perilaku)
- Monitor perubahan status keselamatan lingkungan
Terapeutik
- Hilangkan bahaya keselamatan lingkungan (mis. fisik, biologi,dan kimia), jika
memungkinkan
- Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya dan risiko
- Sediakan alat bantu keamanan lingkungan (mis. commode chair dan pegangan tangan)
- Gunakan perangkat pelindung (mis. pengekangan fisik, rel samping, pintu terkunci,
pagar)
- Hubungi pihak berwenang sesuai masalah komunitas (mis. puskesmas, polisi, damkar)
- Fasilitasi relokasi ke lingkungan yang aman
- Lakukan program skrining bahaya lingkungan (mis. limbal)
Edukasi
- Ajarkan individu, keluarga dan kelompok risiko tinggi bahaya lingkungan
2. Pencegahan Cedera
Definisi
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko mengalami bahaya atau kerusakan fisik.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi area lingkungan yang berpotensi menyebabkan cedera
- Identifikasi obat yang berpotensi menyebabkan cedera
- Identifikasi kesesuaian alas kaki atau stocking elastis pada ekstremitas bawah
Terapeutik
- Sediakan pencahayaan yang memadai
- Gunakan lampu tidur selama jam tidur
- Sosialisasikan pasien dan keluarga dengan lingkungan ruang rawat (mis, penggunaan
- telepon, tempat tidur, penerangan ruangan dan lokasi kamar mandi)
- Gunakan alas lantai jika berisiko mengalami cedera serius
- Sediakan alas kaki anti slip
- Sediakan pispot atau urinal untuk eliminasi di tempat tidur, jika perlu
130
- Pastikan bel panggilan atau telepon mudah dijangkau
- Pastikan barang-barang pribadi mudah dijangkau
- Pertahankan posisi tempat tidur di posisi terendah saat digunakan
- Pastikan roda tempat tidur atau kursi roda dalam kondisi terkunci
- Gunakan pengaman tempat tidur sesuai dengan kebijakan fasilitas pelayanan kesehatan
- Pertimbangkan penggunaan alarm elektronik pribadi atau alarm sensor pada tempat
tidur atau kursi
- Diskusikan mengenal latihan dan terapi fisik yang diperlukan
- Diskusikan mengenai alat bantu mobilitas yang sesuai (mis. tongkat atau alat bantu jalan)
- Diskusikan bersama anggota keluarga dapat mendampingi Pasien
- Tingkatkan frekuensi observasi dan pengawasan pasien, sesuai kebutuhan
Edukasi
- Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh ke pasien dan keluarga
- Anjur Kan berganti posisi secara perlahan dan duduk selama beberapa menit sebelum
berdiri
RISIKO GANGGUAN INTEGRITAS KULIT/JARINGAN

Definisi :
Beresiko mengalami kerusakan kulit (dermis, dan/atau epidermis) atau jaringan (membran
mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau ligamen)
Faktor Risiko
1. Perubahan sirkulasi 8. Terapi radiasi
2. Perubahan status nutrisi (kelebihan atau 9. Kelembaban
kekurangan) 10. Proses penuaan
3. Kekurangan/kelebihan volume cairan 11. Neuropati perifer
4. Penurunan mobilitas 12. Perubahan hormonal
5. Bahan kimia iritatif 13. Penekanan pada tonjolan tulang
6. Suhu lingkungan yang ekstrem 14. Kurang terpapar informasi tentang
7. Faktor mekanis (mis. penekanan, gesekan) upaya mempertahankan/ melindungi
atau faktor elektris (elektro diatermi, energi listrik integritas jaringan
bertegangan tinggi)
1. Imobilitas 4. Diabetes melitus

2. Gagal jantung kongestif 5. Imunodefisiensi (mis. AIDS)
3. Gagal ginjal 6. Kateterisasi jantung
Keterangan
· Dispesifikkan menjadi kulit atau jaringan
· Kulit hanya terbatas pada dermis dan epidermis, sedangkan jaringan meliputi tidak hanya
kulit tetapi juga mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau
ligamen.
131
Definisi
fasia,otot, tulang, kartilago, kapsul sendi dan.atau ligamen)

Intervensi utama
Perawatan Integritas Kulit
Definisi
Mengidentifikasi dan merawat kulit untuk menjaga keutuhan, kelembaban dan mencegah
perkembangan mikroorganisme.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis. perubahan sirkulasi, perubahan
status
- nutrisi, penurunan kelembaban, suhu lingkungan ekstrim, penurunan mobilitas)
Terapeutik
- Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
- Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu
- Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama periode diare
- Gunakan produk berbahan petroleum atau minyak pada kulit kering
- Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergenik pada kulit sensitif
- Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering
Edukasi
- Anjurkan menggunakan pelembab (mis. lotion, serum)
- Anjurkan minum air yang cukup
- Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
- Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrim
- Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat berada di luar rumah
- Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya
RISIKO HIPOTERMIA
Definisi :
Berisiko mengalami kegagalan termoregulasi yang dapat mengakibatkan suhu tubuh berada
dibawah rentang normal
Faktor Risiko
1. Berat badan ekstrem 11. Transfer panas (mis.konduksi, konveksi,
2. Kerusakan hipotalamus evaporasi, radiasi)
3. Konsumsi alkohol 12. Trauma
13. Prematuritas
132
4. Kurangnya lapisan lemak 14. Penuaan
subkutan 15. Bayi baru lahir
5. Suhu lingkungan rendah 16. berat badan lahir rendah
6. Malnutrisi 17. Kurang terpapar informasi tentang pencegahan
7. Pemakaian pakaian yang tipis hipotermia
8. Penurunan laju metabolisme 18. Efek agen farmakologis
9. Terapi radiasi
10. Tidak beraktivitas
1. Berat badan ekstrem
2. Dehidrasi
3. Kurang mobilitas fisik
Termoregulasi
Definisi
Ekspektasi membaik

Intervensi utama
Manajemen hipotermia
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola suhu tubuh di bawah rentang normal.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penyebab hipotermia (mis. terpapar suhu lingkungan rendah, pakaian tipis,
- kerusakan hipotalamus, penurunan laju metabolisme, kekurangan lemak subkutan)
- Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia (Hipotermia ringan: takipnea, disartria,
menggigil,
- hipertens!, diuresis; Hipotermia sedang: aritmia, hipotensi, apatis, koagulopati, refleks
- menurun; Hipotermia berat: oliguria, refleks menghilang, edema paru, asam-basa
abnormal)
Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang hangat (mis. atur suhu ruangan, inkubator)
- Ganti pakaian dan/atau linen yang basah
- Lakukan penghangatan pasif (mis. selimut, menutup kepala, pakaian tebal)
- Lakukan penghangatan aktif eksternal (mis. kompres hangat, botol hangat, selimut
hangat, perawatan metode kanguru)
- Lakukan penghangatan aktif internal (mis. infus cairan hangat, oksigen hangat, lavase
- peritoneal dengan cairan hangat)
Edukasi
- Anjurkan makan minum hangat
- Regulasi temperatur
133
RISIKO INFEKSI
Definisi :
Berisiko mengalami peningkatan terserang organisme patogen
Faktor Risiko
1. Penyakit kronis (mis. diabetes. melitus). 6. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh
2. Efek prosedur invasif. sekunder :
3. Malnutrisi. · Penurunan hemoglobin,
4. Peningkatan paparan organisme patogen · Imunosupresi,
lingkungan. · Leukopenia,
5. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh · Supresi respon inflamasi,
primer : · Vaksinasi tidak adekuat.
· Gangguan peristaltik,
· Kerusakan integritas kulit,
· Perubahan sekresi pH,
· Penurunan kerja siliaris,
· Ketuban pecah lama,
· Ketuban pecah sebelum waktunya,
· Merokok,
· stasis cairan tubuh.
1. AIDS. 8. Ketuban Pecah Sebelum Waktunya

2. Luka bakar. (KPSW).
3. Penyakit paru obstruktif kronis 9. Kanker.
4. Diabetes melitus. 10. Gagal ginjal.
5. Tindakan invasi. 11. Imunosupresi.
6. Kondisi penggunaan terapi steroid. 12. Lymphedema.
7. Penyalahgunaan obat. 13. Leukositopenia.
14. Gangguan fungsi hati.

Tingkat infeksi
Definisi
Derajat infeksi berdasarkan observasi atau sumber informasi

Intervensi utama
1. Manajemen imunisasi/vaksinasi
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pemberian pemberian kekebalan tubuh secara aktif dan pasif.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi riwayat kesehatan dan riwayat alergi
- Identifikasi kontraindikasi pemberian imunisasi (mis. reaksi anafilaksis terhadap vaksin
134
- sebelumnya dan atau sakit parah dengan atau tanpa demam)
- Identifikasi status imunisasi setiap kunjungan ke pelayanan kesehatan
Terapeutik
- Berikan suntikan pada bayi di bagian paha anterolateral
- Dokumentasikan informasi vaksinasi (mis. nama produsen, tanggal kedaluwarsa)
- Jadwalkan imunisasi pada interval waktu yang tepat
Edukasi
- Jelaskan tujuan, manfaat, reaksi yang terjadi, jadwal, dan efek samping
- Informasikan imunisasi yang diwajibkan pemerintah (mis. Hepatitis B, BCG, difteri,
tetanus,
- pertusis, H. influenza, polio, campak, measles, rubella)
- Informasikan imunisasi yang melindungi terhadap penyakit namun saat ini tidak
diwajibkan
- pemerintah (mis. influenza, pneumokokus)
- Informasikan vaksinasi untuk kejadian khusus (mis. rabies, tetanus)
- Informasikan penundaan pemberian imunisasi tidak berarti mengulang jadwal imunisasi
- kembali
- Informasikan penyedia layanan Pekan Imunisasi Nasional yang menyediakan vaksin
gratis
2. Pencegahan infeksi
Definisi
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko terserang organisme patogen.
Tindakan
Observasi
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik
- Batasi jumlah pengunjung
- Berikan perawatan kulit pada area edema
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
- Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
Edukasi
- Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
- Ajarkan etika batuk
- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian imunisasi, jika pertu
RISIKO JATUH
Definisi :
Berisiko mengalami kerusakan fisik dan gangguan kesehatan akibat terjatuh.
Faktor Risiko
135
1. Usia >65 tahun (pada dewasa) 10. Perubahan kadar glukosa darah.
atau <2 tahun (pada anak). 11. Anemia.
2. Riwayat jatuh. 12. Kekuatan otot menurun.
3. Anggota gerak bawah protesis 13. Gangguan pendengaran.
(buatan). 14. Gangguan keseimbangan.
4. Penggunaan alat bantu berjalan. 15. Gangguan penglihatan (mis. glaukoma,
5. Penurunan tingkat kesadaran. katarak, ablasio, retina, neuritis optikus).
6. Perubahan fungsi kognitif. 16. Neuropati.
7. Lingkungan tidak aman (mis. 17. Efek agen farmakologis (mis. sedasi,
licin, gelap, lingkungan asing). alkohol, anestesi umum).
8. Kondisi pasca operasi.
9. Hipotensi ortostatik.

1. Osteoporosis. 6. Demensia.
2. Kejang. 7. Hipotensi.
3. Penyakit serebrovaskuler. 8. Amputasi.
4. Katarak. 9. Intoksikasi.
5. Glaukoma. 10. Preeklampsia.

Tingkat jatuh
Definisi
Derajat jatuh berdasarkan observasi atau sumber informasi

Intervensi utama
1. Pencegahan Jatuh
Definisi
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko terjatuh akibat perubahan kondisi fisik atau psikologis.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi faktor risiko jatuh (mis. usia >65 tahun, penurunan tingkat kesadaran, defisit
- kognitif, hipotensi ortostatik, gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, neuropati)
- Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap shift atau sesuai dengan kebijakan
institusi
- Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh (mis. lantai licin,
penerangan
- kurang)
- Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala (mis. Fall Morse Scale, Humpty Dumpty
- Scale), jika perlu
- Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke kursi roda dan sebaliknya
Terapeutik
- Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
136
- Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam kondisi terkunci
- Pasang handrail tempat tidur
- Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
- Tempatkan pasien berisiko tinggi jatuh dekat dengan pantauan perawat dari nurse
station
- Gunakan alat bantu berjalan (mls. kursi roda, walker)
- Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien
Edukasi
- Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk berpindah
- Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
- Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga keseimbangan tubuh
- Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk meningkatkan keseimbangan saat berdiri
- Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil untuk memanggil perawat
2. Manajemen Keselamatan Lingkungan

Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola lingkungan fisik untuk meningkatkan keselamatan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kebutuhan keselamatan (mis, kondisi fisik, fungsi kognitif dan riwayat
perilaku)
- Monitor perubahan status keselamatan lingkungan
Terapeutik
- Hilangkan bahaya keselamatan lingkungan (mis. fisik, biologi,dan kimia), jika
memungkinkan
- Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya dan risiko
- Sediakan alat bantu keamanan lingkungan (mis. commode chair dan pegangan tangan)
- Gunakan perangkat pelindung (mis. pengekangan fisik, rel samping, pintu terkunci,
pagar)
- Hubungi pihak berwenang sesuai masalah komunitas (mis. puskesmas, polisi, damkar)
- Fasilitasi relokasi ke lingkungan yang aman
- Lakukan program skrining bahaya lingkungan (mis. limbal)
Edukasi
- Ajarkan individu, keluarga dan kelompok risiko tinggi bahaya lingkungan
RISIKO LUKA TEKAN

Definisi :
Berisiko mengalami cedera lokal pada kulit dan / atau jaringan, biasanya pada tonjolan tulang
akibat tekanan dan atau gesekan.
Faktor Risiko
137
1. Skor skala Braden Q < 16 (anak) atau 17. Fraktur tungkai
skor skala Braden <18 (dewasa) 18. Riwayat stroke
2. Perubahan fungsi kognitif 19. Riwayat luka tekan
3. Perubahan sensasi 20. Riwayat trauma
4. Skor ASA (American in Sensation 21. Hipertermi
Anesthesiologist) <2 22. Inkontinensia
5. Anemia 23. Ketidakadekuatan nutrisi
6. Penurunan mobilisasi 24. Skor RAPS (Risk Assessment Pressure
7. penurunan kadar albumin Score) rendah
8. Penurunan oksigenasi jaringan 25. Klasifikasi fungsional NYHA (New York
9. Penurunan perfusi jaringan Heart Association) <2
10. Dehidrasi 26. Efek agen farmakologis (mis. anestesi
11. Kulit kentang umum, vasopresor, antidepresan,
12. Ederma norepinefrin)
13. Peningkatan suhu kulit 1-2’C 27. Imobilisasi fisik
14. Periode imobilisasi yang lama diatas 28. Penekanan di atas tonjolan tulang
permukaan yang keras (mis. prosedur 29. penurunan tebal lipatan kulit trisep
operasi 22 jam) 30. Kulit bersisik
15. Usia >65 tahun 31. Gesekan permukaan kulit
16. Berat badan lebih

1. Anemia 6. Obesitas
2. Gagal jantung kongestif 7. Fraktur tungkai
3. Trauma 8. Cedera medula spinalis dan/atau kepala
4. Stroke 9. Imobilisasi
5. Malnutrisi

Definisi
fasia,otot, tulang, kartilago, kapsul sendi dan.atau ligamen)

Intervensi utama
1. Manajemen sensasi perifer
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola ketidaknyamanan pada perubahan sensasi perifer.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi penyebab perubahan sensasi
- Identifikasi penggunaan alat pengikat, prostesis, sepatu, dan pakaian
- Periksa perbedaan sensasi tajam atau tumpul
- Periksa perbedaan sensasi panas atau dingin
138
- Periksa kemampuan mengidentifikasi lokasi dan tekstur benda
- Monitor terjadinya parestesia, Jika perlu
- Monitor perubahan kulit
- Monitor adanya tromboflebitis dan tromboemboli vena
Terapeutik
- Hindari pemakaian benda-benda yang berlebihan suhunya (terlalu panas atau dingin)
Edukasi
- Anjurkan penggunaan termometer untuk menguji suhu air
- Anjurkan penggunaan sarung tangan thermal saat memasak
- Anjurkan memakai sepatu lembut dan bertumit rendah
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu
- Kolaborasi pemberian kortikosteroid, jika perlu
2. Pencegahan luka tekan

Definisi
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko kematian jaringan pada area penonjolan tulang akibat
penekanan atau gesekan terus menerus.
Tindakan
Observasi
- Periksa luka tekan dengan menggunakan skala (mis. skala Norton, skala Braden)
- Periksa adanya luka tekan sebelumnya
- Monitor suhu kulit yang tertekan
- Monitor berat badan dan perubahannya
- Monitor status kulit harian
- Monitor ketat area yang memerah
- Monitor kulit di atas tonjolan tulang atau titik tekan saat mengubah posisi
- Monitor sumber tekanan dan gesekan
- Monitor mobilitas dan aktivitas Individu
Terapeutik
- Keringkan daerah kulit yang lembab akibat keringat, cairan luka, dan inkontinensia fekal
atau urin
- Gunakan barier seperti lotion atau bantalan penyerap air
- Ubah posisi dengan hati-hati setiap 1-2 jam
- Buat jadwal perubahan posisi
- Berikan bantalan pada titik tekan atau tonjolan tulang
- Jaga sprei tetap kering, bersih dan tidak ada kerutan/lipatan
- Gunakan kasur khusus, jika perlu
- Hindari pemijatan di atas tonjolan tulang
- Hindari pemberian lotion pada daerah yang luka atau kemerahan
- Hindari menggunakan air hangat dan sabun keras saat mandi
- Pastikan asupan makanan yang cukup terutama protein, vitamin B dan C, zat besi, dan
kalori
Edukasi
- Jelaskan tanda-tanda kerusakan kulit
- Anjurkan melapor jika menemukan tanda-tanda kerusakan kulit
- Ajarkan cara merawat kulit
139
RISIKO PERLAMBATAN PEMULIHAN PASCABEDAH
Definisi :
Beresiko mengalami pemanjangan jumlah hari pascabedah untuk memulai dan melakukan
aktivitas sehari-hari
Faktor resiko
1. Skor klasifikasi status fisik American Society 9. Obesitas
of Anesthesiologists (ASA) >3 10. Infeksi luka perioperatif
2. Hiperglikemia 11. Mual/muntah persisten
3. Edema di lokasi pembedahan 12. Respon emosional pasca
4. Prosedur pembedahan ekstensif (luas) operasi
5. Usia ekstrim 13. Pemanjangan proses
6. Riwayat perlambatan penyembuhan luka operasi
7. Gangguan mobilitas 14. Gangguan psikologis
8. Malnutrisi pasca operasi
15. Kontaminasi bedah
16. trauma luka operasi

1. Tindakan operasi besar
2. Trauma yang memerlukan intervensi bedah

Pemulihan pasca bedah
Definisi
Proses penyembuhan setelah menjalani pembedahan untuk memulai dan melakukan aktivitas
sehari-hari

Intervensi utama
1. Dukungan Mobilitas
Definisi
Memfasilitasi pasien untuk meningkatkan aktivitas pergerakan fisik.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
- Monitor frekuensi Jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
- Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. pagar tempat tidur)
- Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
140
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. duduk di tempat tidur, duduk
disisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)
2. Edukasi Manajemen Nyeri
Definisi
Mengajarkan pengelolaan suhu tubuh yang lebih dari normal.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
- Jadwalken pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan strategi meredakan nyeri
3. Edukasi Nutrisi
Definisi
Memberikan informasi untuk meningkatkan kemampuan pemenuhan kebutuhan nutrisi.
Tindakan
Observasi
- Periksa status gizi, status alergi, program diet, kebutuhan dan kemampuan pemenuhan
kebutuhan gizi
- Identifikasi kemampuan dan waktu yang tepat menerima informasi
Terapeutik
- Persiapkan materi dan media seperti jenis-jenis nutrisi, tabel makanan penukar, cara
mengelola, cara menakar makanan.
Edukasi
- Jelaskan pada pasien dan keluarga alergi makanan, makanan yang harus dihindari,
- kebutuhan jumlah kalori, jenis makanan yang dibutuhkan pasien
- Ajarkan cara melaksanakan diet sesuai program (mis. makanan tinggi protein, rendah
garam, rendah kalori)
- Jelaskan hal-hal yang dilakukan sebelum memberikan makan (mis. perawatan mulut,
penggunaan gigi palsu, obat-obat yang harus diberikan sebelum makan)
- Demonstrasikan cara membersihkan mulut
- Demonstrasikan cara mengatur posisi saat makan
- Ajarkan pasien/keluarga memonitor asupan kalori dan makanan (mis. menggunakan
buku harian)
- Ajarkan pasien dan keluarga memantau kondisi kekurangan nutrisi!
141
- Anjurkan mendemonstrasikan cara memberi makan, penghitung kalori, menyiapkan
makanan sesuai program diet.
Definisi
Tindakan
Observasi
Terapeutik
ditoleransi
Edukasi
Kolaborasi
perlu
5. Pencegahan Perdarahan
Definisi
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko atau komplikási stimulus yang menyebabkan
perdarahan atau risiko perdarahan.
Tindakan
Observasi
- Monitor tanda dan gejala perdarahan
- Monitor nilai hematokrit/hemoglobin sebelum dan setelah kehilangan darah
- Monitor tanda-tanda vital. ortostatik
- Monitor koagulasi (mis. prothrombin time (PT), partial thromboplastin time (PTT),
fibrinogen, degradasi fibrin dan/atau platelet)
Terapeutik
- Pertahankan bedrest selama perdarahan
- Batasi tindakan invasif, jika perlu
- Gunakan kasur pencegah dekubitus
142
- Hindari pengukuran suhu rektal
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
- Anjurkan menggunakan kaus kaki saat ambulasi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk menghindari konstipasi
- Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan
- Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan vitamin K
- Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, jika perlu
- Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu
- Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
RISIKO TERMOREGULASI TIDAK EFEKTIF

Definisi :
Berisiko mengalami kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam rentang normal.
Faktor Resiko
1. cedera otak akut 7. Proses penyakit (mis.infeksi).
2. dehidrasi. 8. Suhu lingkungan ekstrim.
3. pakaian yang tidak sesuai untuk suhu lingkungan. 9. Suplai lemak subkutan tidak
4. meningkatkan area permukaan tubuh terhadap memadai.
rasio berat badan 10. Proses penuaan.
5. Kebutuhan oksigen meningkat 11. Berat badan ekstrim.
6. Perubahan laju metabolisme 12. Efek agen farmakologis
(mis.sedasi).

1. Cedera otak akut.
2. Dehidrasi.
3. Trauma.

Termoregulasi
Definisi

Intervensi utama
1. Edukasi pengukuran suhu tubuh
Definisi
Mengajarkan cara pengukuran suhu tubuh
143
Tindakan
Observasi
Terapeutik
- Dokumentasikan hasil pengukuran suhu
Edukasi
- Jelaskan prosedur pengukuran suhu tubuh
- Anjurkan terus memegang bahu dan menahan dada saat pengukuran aksila
- Ajarkan memilih lokasi pengukuran suhu oral atau aksila
- Ajarkan cara meletakkan ujung termometer di bawah lidah atau di bagian tengah aksila
- Ajarkan cara membaca hasil termometer raksa dan/atau elektronik
2. Edukasi termoregulasi
Definisi
Mengajarkan pasien untuk mendukung keseimbangan antara produksi panas, mendapatkan
panas, dan kehilangan panas.
Tindakan
Observasi
Terapeutik
Edukasi
- Ajarkan kompres hangat jika demam
- Ajarkan cara pengukuran suhu
- Anjurkan penggunaan pakaian yang dapat menyerap keringat
- Anjurkan tetap memandikan pasien, jika memungkinkan
- Anjurkan pemberian antipiretik, sesuai indikasi
- Anjurkan menciptakan lingkungan yang nyaman
- Anjurkan banyak minum
- Anjurkan menggunakan pakaian yang longgar
- Anjurkan minum analgesik jika merasa pusing, sesuai Indikasi
- Anjurkan melakukan pemeriksaan darah jika demam >3 hari
TERMOREGULASI TIDAK EFEKTIF

Definisi
kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam rentang normal.
Penyebab
144
1. Stimulasi pusat termoregulasi hipotalamus 7. Peningkatan kebutuhan oksigen
2. Fluktuasi suhu lingkungan 8. Perubahan laju metabolisme
3. Proses penyakit(mis infeksi) 9. Suhu lingkungan ekstrim
4. Proses penuaan 10. Ketidakadekuatan suplai lemak
5. Dehidrasi subkutan
6. ketidaksesuaian pakaian untuk suhu 11. Efek agen farmakologis (mis. sedasi)
lingkungan
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Kulit dingin/hangat
2. Menggigil
3. Suhu tubuh fluktuatif
Gejala dan Tanda Minor Subjektif (tidak tersedia)
Objektif 5. Frekuensi napas meningkat

1. Piloereksi 6. Takardia
2. pengisian kapiler >3 detik 7. kejang
3. Tekanan darah meningkat 8. Kulit kemerahan
4. Pucat 9. Dasar kuku sianotik
Kondisi Klinis Terkait 3. Pembedahan

1. Cedera medulla spinalis 4. Cedera otak akut
2. infeksi/sepsis 5. Trauma

Termoregulasi
Definisi

Intervensi utama
Regulasi temperatur
Definisi
Mempertahankan suhu tubuh dalam rentang normal.
Tindakan
Observasi
- Monitor suhu bayi sampai stabil (36,5°C-37,5°C)
- Monitor suhu tubuh anak tiap dua jam, jika perlu
- Monitor tekanan darah, frekuensi pernapasan dan nadi
- Monitor warna dan suhu kulit
- Monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia atau hipertermia
Terapeutik
- Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika perlu
145
- Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
- Bedong bayi segera setelah lahir untuk mencegah kehilangan panas
- Masukkan bayi BBLR ke dalam plastik segera setelah lahir (mis. bahan polyethylene,
polyurethane)
- Gunakan topi bayi untuk mencegah kehilangan panas pada bayi baru lahir
- Tempatkan bayi baru lahir di bawah radiant warmer
- Pertahankan kelembaban inkubator 50% atau lebih untuk mengurangi kehilangan panas
karena proses evaporasi
- Atur suhu inkubator sesuai kebutuhan
- Hangatkan terlebih dahulu bahan-bahan yang akan kontak dengan bayi (mis. selimut,
kain bedongan, stetoskop)
- Hindari meletakkan bayi di dekat jendela terbuka atau di area aliran pendingin ruangan
atau kipas angin
- Gunakan matras penghangat, selimut hangat, dan penghangat ruangan untuk menaikkan
suhu tubuh, jika perlu
- Gunakan kasur pendingin, water circulating blankets, ice pack atau get pad dan
intravaskular
cooling catheterization untuk menurunkan suhu tubuh
- Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien
Edukasi
- Jelaskan cara pencegahan heat exhaustion dan heat stroke
- Jelaskan cara pencegahan hipotermi karena terpapar udara dingin
- Demonstrasikan teknik perawatan metode kanguru (PMK) untuk bayi BBLR
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu
146
DAFTAR PUSTAKA
PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Edisi 1 Cetakan II : Jakarta
PPNI. 2019. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Edisi 1 Cetakan III (Revisi) : Jakarta
PPNI. 2019. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Edisi 1 Cetakan II : Jakarta
147

Buku Rangkuman Standar Diagnosa, Luaran, Dan Intervensi Keperawatan Indonesia

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Rangkuman Standar Diagnosa, Luaran, Dan Intervensi Keperawatan Indonesia

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL TUGAS : Optimalisasi Pedoman Penulisan Asuhan Keperawatan sesuai

NO. PRESENSI : 20220379

INSTANSI : RSUD Majalaya

JABATAN : Perawat - Terampil

Bandung, Agustus 2022

Mengetahui, Disahkan Oleh,

Acep Dadang Nurohmat, S.Kep., Ners H. Cecep D Nugraha, S.Kep., Ners

Penulis mengucapkan terimakasih kepada berbagai pihak yang telah membantu

KATA PENGANTAR ................................................................................................................................................................. i

1. Spasme jalan napas 1. Merokok aktif

Gejala dan tanda mayor

Subjektif (tidak tersedia) Objektif

Gejala dan tanda mayor

Kondisi Klinis Terkait

1. Gullian barre syndrome 5. Depresi sistem saraf pusat

Standar Intervensi Keperawatan Indonesia

GANGGUAN PENYAPIHAN VENTILATOR

Subjektif (tidak tersedia) Objektif

1. Frekuensi napas meningkat

Gejala dan Tanda Mayor

Kondisi klinis terkait :

1. cedera kepada 4. Cardiac arrest

Standar Luaran Keperawatan Indonesia

GANGGUAN PERTUKARAN GAS

Subjektif : Dispnea Objektif :

Gejala dan Tanda Mayor

Kondisi klinis terkait :

1. Penyakit paru obstruktif 6. Penyakit membran hialin.

Standar Luaran Keperawatan Indonesia

GANGGUAN VENTILASI SPONTAN

Subjektif : Dispnea Objektif :

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif : tidak tersedia Objektif :

Kondisi Klinis terkait

1. Penyakit paru obstruktif kronis 6. Adult respiratory distress syndrome (ARDS)

Standar Luaran Keperawatan Indonesia

POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF

1. Depresi pusat pernapasan 8. Penurunan energi.

Gejala dan tanda Mayor

Gejala dan Tanda Minor

Kondisi Klinis Terkait

4. depresi sistem saraf pusat 9. Myasthenia gravis

Standar Luaran Keperawatan Indonesia

Standar Intervensi Keperawatan Indonesia

1. Penurunan tingkat kesadaran. 9. Sfingter esofagus bawah inkompeten.

Kondisi Klinis Terkait :

Standar Luaran Keperawatan Indonesia

Standar Intervensi Keperawatan Indonesia

GANGGUAN SIRKULASI SPONTAN

Subjektif: 1. tidak berespon Objektif

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif: (tidak tersedia) Objektif

2. Tidak ada produksi urin dalam 6 jam.

Kondisi Klinis Terkait.

Standar Luaran Keperawatan Indonesia

Standar Intervensi Keperawatan Indonesia

PENURUNAN CURAH JANTUNG

Gejala dan Tanda Minor

Kondisi Klinis Terkait.

Standar Luaran Keperawatan Indonesia

Standar Intervensi Keperawatan Indonesia

PERFUSI PERIFER TIDAK EFEKTIF

Gejala dan Tanda Mayor