Djuariah Chanafie, SKp.M.

Kep, FISQua
2022
PENDAHULUAN

ASUHAN PASIEN DI ERA 4.0

CARA MENYUSUN STANDAR

ASUHAN KEPERAWATAN

CATATAN PERKEMBANGAN
PASIEN TERINTEGRASI
▪ Keperawatan merupakan suatu bentuk pelayanan professional
bersifat humanistik,
▪ Menggunakan pendekatan holistik, dilakukan berdasarkan ilmu
dan kiat keperawatan,
▪ Berorientasi kepada kebutuhan objektif klien.
▪ Proses asuhan keperawatan merupakan tugas dan kewajiban
perawat (PPJA), sejak pasien datang sampai pasien pulang,
dimulai dengan
1.Pengkajian seara holistik-
2.Diagnosa keperawatan dari data Subjektif &Objektif
3. Intervensi, implementasi dan
4. Evaluasi keefektifan diagnosa awal yang sudah
▪ Setiap tenaga kesehatan yang bekerja
dirumah sakit harus bekerja sesuai dengan
1. Standar profesi
2. Standar pelayanan rumah sakit,
3. Standar prosedur operasional yang
berlaku,
4. Etika profesi,
5. Menghormati hak pasien dan
keselamatan pasien
Instrinsik Ekstrinsik.
▪ pendidikan, ▪ kompensasi,
▪ masa kerja, ▪ kepemimpinan,
▪ pengalaman ▪ iklim kerja, dan
▪ pelatihan ▪ supervisi.
▪ motivasi.
▪ Kualitas pelayanan ditentukan oleh manajemen asuhan kep.
▪ Metode proses keperawatan untuk menyelesaikan masalah pas
▪ Antara pasien dan perawat berhubungan secara langsung
dalam pengelolaan asuhan keperawatan.
▪ Selama melaksanakan proses keperawatan, perawat
menggunakan dasar pengetahuan yang komprehensif untuk
mengkaji status kesehatan klien, membuat penilaian yang
bijaksana dan mendiagnosa

ANALYISIS PATIENT CARE & CRITICALTHINKING

1. Mempraktikkan metode pemecahan masalah
dalam praktik keperawatan.
2. Menggunakan standar untuk praktik keperawatan.
3. Memperoleh metoda yang baku dan sesuai,
rational dan sistematis dalam memberikan asuhan
keperawatan pada pasien.
4. Memperoleh metoda yang dapa digunakan dalam
segala situasi.
5. Memperoleh hasil asuhan keperawatan dengan
kualitas tinggi.
▪ KeperawPelayanan Keperawatan selalu dituntut untuk mengikuti
Perkembangan Ilmu Pengetahuan
▪ Masyarakat berharap pelayanan kesehatan khususnya
pelayanan keperawatan yang bermutu.
▪ Diperlukan adanya suatu Standar SDKI (149 diagnosa), SIKI
dan SLKI yang memandu mulai dari
1. Pengkajian,
2. Penegakkan Diagnosa Keperawatan
3. Penyusunan Rencana Asuhan atan
4. Sebagai dasar untuk mengembangkan Intervensi Keperawatan
▪ Asuhan Pasien 4.0 suatu framing ▪ Keterlibatan dan pemberdayaan
baru dalam SNARS Ed 1 pasien yg didukung oleh sistem
▪ Dilakukan oleh banyak profesi & pendukungnya,
sebagai tim, terintegrasi, diperlukan ▪ Kemandirian pasien, kualitas hidup,
kolaborasi interprofesional, dgn
▪ Keseragaman pelayanan
kompetensi utk berkolaborasi
▪ Termasuk reimbursemen yang
▪ Aspek care dan cure
sesuai dan memadai
▪ Keperawatan profesi dgn penekanan
▪ Konsep yg mendasari standar
pd care (CARE = Commitment –
asuhan pasien yg memenuhi
Attention – Respons – Empathy)
SNARS adalah Patient Centred
▪ Profesi medis dgn penekanan pd Care.
cure
▪ Salah satu pintu masuk adalah
▪ Identifikasi kebutuhan pelayanan
BPIS, Bila Pasien Itu Saya.
pasien,
 • Asuhan Keperawatan adalah
rangkaian interaksi Perawat
dengan Klien dan Iingkungannya
untuk mencapai tujuan
pemenuhan kebutuhan dan
kemandirian Klien dalam merawat
dirinya
 Proses Asuhan Pasien Diagram
IAR
Patient Care

1 Penc
Asesmen Pasien atata
(Skrining, “Periksa Pasien”) n
PPA :
Dokter 1. Informasi dikumpulkan :
S
Perawat Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain / → I
penunjang, dsb O
Bidan
Apoteker 2. Analisis informasi :
Nutrisionis Menetapkan Diagnosis / Masalah / Kondisi → A A
Dietisien Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien
Teknisi 3. Rencana Asuhan/Plan of Care:
Medis Merumuskan rencana dan sasaran terukur → R P
(Penata- Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien
Anestesi)
Terapis
2 Pemberian Pelayanan
Fisik
Implementasi Rencana
Monitoring
Definisi.
Asuhan Pasien 4.0 : adalah asuhan pasien yang terkini,
modern dan distandarkan dalam SNARS Edisi 1 yang :
✓Berbasis PCC - Patient Centred Care dan Asuhan
Pasien Terintegrasi
✓Dilaksanakan oleh PPA sebagai tim, berkolaborasi
interprofessional dengan kompetensi untuk
berkolaborasi
✓Asuhan pasiennya didokumentasikan terintegrasi melalui
IT dalam Sirsak
 Asuhan Pasien Terintegrasi
❑ Integrasi Intra-Inter PPA
(AP 4, SKP 2, TKRS 3.2, MKE 5)
❑ Integrasi Inter Unit MEMBUTUHKAN
TEKNOLOGI
(PAP 2, ARK 3.1, TKRS 3.2, MKE 5)
INFORMASI
❑ Integrasi PPA-Pasien
(HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)
→Horizontal & Vertical Integration

1. Patient Engagement & Empowerment

2. DPJP sbg Clinical Leader
3. PPA sbg Tim, Kolaborasi Interprofesional
4. CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
5. Kolaborasi Pendidikan Pasien
6. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager
7. Integrated Clinical Pathway
8. Integrated Discharge Planning
 3.
CARA
MENYUSUN
STANDAR
ASUHAN
KEPERAWATAN
(SAK)
 • Batasan kemampuan minimal berupa
pengetahuan, keterampilan, dan
perilaku profesional yang harus dikuasai dan
dimiliki oleh Perawat untuk dapat melakukan
Praktik Keperawatan pada masyarakat secara
mandiri yang dibuat oleh Organisasi Profesi.
 KMK NOMOR HK.01/07/MENKES/425/2020
TENTANG STANDAR PROFESI PERAWAT

Perawat merupakan sebuah

Kompetensi adalah profesi yang bekerja dalam
suatu kemampuan atau bidang kesehatan yang
kecakapan yang dimiliki
memiliki kompetensi sendiri
yakni mampu memberikan
oleh seseorang dalam asuhan keperawatan kepada
melaksanakan suatu pasien/klien baik sakit
pekerjaan atau tugas maupun sehat pada individu,
keluarga dan masyarakat
pada bidang tertentu,
sesuai dengan profesi
Perawat Sebagai sebuah
yang disandangnya.
profesi dibidang kesehatan
disesuaikan dengan amanah
UU No. 38/2014
 I. KERANGKA STANDAR ASUHAN
KEPERAWATAN
II. STANDAR
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
IV.TINDAKAN ASUHAN KEPERATAN
 I. KERANGKA STANDAR ASUHAN
KEPERAWATAN

A. Pastikan Format Pengkajian Keperawatan sesuai

dengan Pola Gordon, berdasarkan 14 dasar
kebutuhan manusia Virginia Henderson
B. Penentuan Diagnosa Keperawatan Berdasarkan
Analisis Data Subjektif dan Data Objektif.
C. Standar Asuhan Keperawatan (SAK)
D. Lakukan Uji Coba , Sosialisasai dan Terapkan
 II. STANDAR
A. STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
B. INSTRUMENT ASSESMENT TENTANG DATA :
1. SUJECTIF
2. OBJECTIF
3. WAWANCARA
4. PEMERIKSAAN FISIK
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. PENGERTIAN DIAGNOSA C. TENTUKAN DIAGNOSA
KEPERAWATAN
D. TINDAKAN PADA :
B. TANDA DAN GEJALA DARI
DIAGNOSA TSB 1. PASIEN
1.MAYOR 2. KELUARGA
a. Subjectif 3. KELOMPOK
b. Objektif 4. KOLABORATIF
2. MINOR
a. Sujectif
b. Objectif
SEMUA TINDAKAN KEPERAWATAN HARUS TERSEDIA :
A. STANDAR OPERATING PROSEDUR (SOP) / (SPO) UNTUK :
1. WAWANCARA
2. OBSERVASI
3. PEMERIKSAAN FISIK
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
B. FASE KERJA :
1.PENGKAJIAN
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
3. TINDAKAN KEP : PASIEN, KELUARGA, KELOMPOK, KOLABORASI,
DISCHARGE PLANNING

C. LEAFLET EDUKASI : SEMUA DIAGNOSA ADA EDUKASI

D. STANDAR KOMUNIKASI ;
SIAP STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
 1.STANDAR ASKEP: SP
2.SOP
3.LIFLET PENKES KELUARGA
4.EVALUASI KINERJA
 1. SAK
2. SOP
3. KOMUNIKASI UNTUK
a. Pasien
b.Keluarga
c. Tim kesehatan lain
4.CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)
5.DISCHARGE PLANNING
6. LEAFLET EDUKASI
FRAME WORK ASSESMEN ASUHAN KEPERAWATAN
ASESMEN AWAL: Menetapkan Diagnosis
1. Riwayat kesehatan Keperawatan dan Tujuan
2. Pengkajian Fisik Keperawatan
3. Alergi
4. Asesmen Nyeri
5. Riwayat Penggunaan
Obat
TERAPKAN SAK
6. Asemen Risiko Jatuh INTERVENSI KEPERAWATAN
7. Skrining Nutrisi
8. Agama, Nilai,
9. Spiritual dan Budaya Implementasi
10. Sosial Ekonomi Keperawatan & Evaluasi
11. Status Fungsional
12. Kebutuhan Edukasi
13. Perencanaan Pulang CPPT
 Proses Asuhan Pasien
Patient Care Diagram
IAR
Pencat
Asesmen Pasien atan
1 (Skrining, “Periksa Pasien”)

PPA : 1. Informasi dikumpulkan :

S
Dokter → I
Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain / penunjang, O
Perawat dsb
Bidan 2. Analisis informasi : → A
Apoteker Menetapkan Diagnosis / Masalah / Kondisi A
Nutrisionis Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien
→ R
Dietisien 3. Rencana Asuhan/Plan of Care:
Teknisi Medis Merumuskan rencana dan sasaran terukur P
(Penata- Untuk memenuhi2 Kebutuhan Yan Pasien
Anestesi)
Terapis Fisik
Pemberian Pelayanan
Implementasi Rencana
Monitoring
 PERAWAT

PROFESIONAL BIO, PSIKO

PEMBERI ASUHAN SOSIAL,SPIRITUAL,BUDAYA

24 JAM PROSES KEPERAWATAN

KARS
 ASUHAN KEPERAWATAN

Mandiri
Kolaborasi:
Delegasi &
Mandat

Pengkajian
Diagnosis Intervensi
Keperawatan Tujuan
Keperawatan Keperawatan

Evaluasi
Implementasi
SOAP
SAK
Edukasi
Kesehatan

DISAJIKAN DALAM 28
 ASUHAN KEPERAWATAN

Dx. Kep
Asesmen

Intervensi
Proses
Evaluasi Keperawatan
1. STANDAR
ASUHAN
KEPERAWATAN
(SAK)
Implementasi
2. PANDUAN
ASUHAN
KEPERAWATAN
(PAK)
3. ALUR KLINIS
TERINTEGRA16SI
• Penerapan diagnosis keperawatan tunggal menurut
NANDA (2015), ada 234 Diagnosa Keperawatan
• Identifikasi 10 Diagnosa/Masalah Keperawatan yang
sering terjadi di RS Saudara
• Buat Standar Asuhan Keperawatan
• Siapkan SOP , sebagai penerapan ketrampilan
keperawatan
• Buat Standar Interaksi dengan penerapan Strategi
Pelaksanaan interaksi dalam melakukan tindakan
keperawatan
PENDEKATAN NURSING TERKAIT DENGAN DIAGNOSA
MEDIK & APLIKASI ASUHAN KEPERAWATAN
N Masalah/ Terkait Rencana Penerapan SOP Leaflet
o Diagnosa dg Tindakan Stategi
Keperawat Diagosa Keperawatan Pelaksanaan
an Medik Tindk Kep
(SP)
1.Terapi
Keperawatan
2. Observasi
Keperawatan

3. Pendidikan
Kesehatan
4. Kolaborasi
 Manajemen Asuhan Keperawatan :
Rencana Praktek Senin 23 November 2020
No Nama Nama D/Medik D/Kep Tindakan Kep
Pesert Pasien
a
1. Asep Ny Aminah Thypoid 1.Hipertermi 1. TTV
2. Ganti Baju Tipis
3. Ganti Selimut Tipis
4. Ventilasi
5. Minum 1 gelas/Jam
6. Kompres
2. Nyeri

3.Nutrisi

4. Cairan

5.Anxiety
6.Kurang Pengetahguan
 MATRIKS DIAGNOSA KEPERAWATAN
BERDASARKAN PENYAKIT TERBANYAK
No Diagnosa Thypoid DHF ISPA Cystitis Hipertensi MCI DM Gastritis Fraktur Stroke Dyspepsia
Kep/Medik

Diagnosa Kep

1 Hipertermi v v v V v v v

2 Nyeri V v v v

3 Cairan kurang v v
dr kebutuhan

4 Cairan lebih v

5 Keterbatasan v
Aktivitas

6 Intoleransi v
Beraktivitas

7 Pola Nafas v
Tidak Efektif

8 Bersihan Jalan
Nafas

9 GG Pertukaran
Gas

10 Gg Integritas
Kulit
 MATRIKS DIAGNOSA KEPERAWATAN
BERDASARKAN RISKESDAS
No Diagnosa PNEUMO TB PARU ISPA ASMA HIPERTE JANTUN DM CANSER NUTRISI STROKE GINJAL
Kep/Medik
NIA NSI G
Diagnosa Kep

1 Hipertermi v v v v v

2 Nyeri V V V V V v v v

3 Cairan kurang v v V V V
dr kebutuhan

4 Cairan lebih V

5 Keterbatasan v
Aktivitas

6 Intoleransi V v
Beraktivitas

7 Pola Nafas V V v
Tidak Efektif

8 Bersihan Jalan V V V
Nafas

9 GG Pertukaran V
Gas

10 Gg Integritas V V
Kulit
 CONTOH
STANDAR ASUHAN
KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN MASALAH
KETIDAK EFEKTIFAN BERSIHAN
JALAN NAFAS
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN MASALAH
KETIDAKEFEKTIFAN
BERSIHAN JALAN NAFAS

PENGKAJIAN
Pengertian
• Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas
adalah ketidakmampuan membersihkan
sekresi atau obstruksi saluran nafas untuk
mempertahankan bersihan jalan nafas
(NANDA-I, 2018).
 PENYEBAB

1. Merokok aktif/pasif
2. Disfungsi neuromuskuler
3. Infeksi
4. Alergi jalan nafas
5. Spasme jalan nafas
6. Obstruksi kronik akibat penyakit pulmonal
7. Peningkatan produksi sputum
8. Ada benda asing di jalan nafas
 TANDA DAN GEJALA
MAYOR MINOR
SUBJECTIF : SUBJECTIF :
1.Merasa Sesak 1. Merasa Tidak Nyaman
2.Sulit Bernafas 2. Mudah Lelah
OBJECTIF :
OBJECTIF 1. Ortopnea (penggunaan otot asesoris)
1.Dispnea 2. Adanya suara tambahan paru (rales,
2. Menurunnya suara krakles, rhonki, wheesing)
paru 3. Batuk tidak efektif
3. Produksi sputum 4. Perubahan frekuensi dan kedalaman
meningkat nafas
4. Sianosis 5. Kegelisahan
 1. PENYAKIT PARU OBSTRUKSI
KRONIS
2. BROKOPNEUMONIA
3. INFEKSI SALURAN PERNAFASAN
ATAS
1. Kognitif Pasien mampu :
a. Mengetahui pengertian, penyebab, tanda dan gejala, akibat
serta cara mengatasi ketidakefektifan bersihan jalan nafas.
b. Mengetahui cara mengatasi ketidakefektifan bersihan jalan
nafas
2. Psikomotor pasien mampu :
a. Melakukan tindakan untuk mempertahankan bersihan jalan
nafas
b. Mengikuti Program Pengobatan
3. Afektif pasien mampu :
a. Merasakan manfaat dari tindakan yang dilakukan
b. Membedakan perasaan sebelum dan sesudah tindakan
Tindakan Keperawatan (Ners) : Pada Pasien
Sp1
1. Kaji tanda dan gejala Mayor dan Minor
2. Auskultasi area paru, catat area penurunan suara paru dan
catat adanya bunyi nafas tambahan
3. Monitor Tanda-tanda Vital
4. Latih cara mengatasi bersihan jalan nafas tdk efektif
a. Posisi setengah duduk atau yg dirasakan nyaman
b. Bantu dan latih melakukan latihan nafas dalam
c. Bantu dan Latih batuk dengan menekan dada dan batuk
efektif pada posisi setengah duduk
d. Berikan air hangat sesuai kebutuhan berdasarkan tingkat
usia dabn berat
5. Latih suction sesuai indikasi dan program terapi .
 TINDAKAN PADA KELUARGA (Ners)
1. Kaji masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien
2. Jelaskan tentang proses terjadinya masalah bersihan jalan
nafas tidak efektif, tanda dan gejalanya serta memutuskan
cara merawat
3. Latih Keluarga cara merawat pasien dg Bersihan Jalan nafas
tidak efektif , sesuai dg tindakan keperawatan yg telah
dilakukan pada pasien .
4. Ciptakan Suasana nyaman dan tenang, motivasi pasien
melakykan perawatan dan pengobatan.
5. Diskusikan tanda dan gejala yg memerlukan rujukan segera
seperti pola nafas yg berubah, follow up ke pelayanan
kesehatan secara teratur
LANJUTAN
1.Memahami mengenal masalah bersihan jalan nafas yang
tidak efektif yang dihadapi pasien
2.Mampu menjelaskan cara merawat pasien dengan
masalah bersihan jalan nafas tidak efektif
3. Mampu mendemonstrasikan cara merawat pasien dengan
masalah bersihan jalan nafas tidak efektif.
4.Mampu melaporkan adanya tanda kekambuhan pada
pasien yang mengalami masalah bersihan jalan nafas tidak
efektif

•
 TINDAKAN KOLABORATIF (SP 2)
Melakukan Kolaborasi dg Dokter, menerapkan ISBAR & TULBAKON
1. Terapi Obat :
Berikan obat dg melakukan edukasi 8 Benar pemberian Obat dengan
menggunakan konsep Safety pemberian Obat
2. Oksigen
Berikan oksigen sesuai program terapi dokter, konep safety dan SOP
3. Nebulizer
Berikan nebuliser Disertai Fisioterapi dada dan postural drainase
4. Cairan Intra Vena
Berikan sesuai program terapi Dokter, Safety dan SOP
5. Pemeriksaan Laboratorium
Kolaborasi dg ahli Laboratorium sesuia proram medik
1. Menjelaskan Rencana persiapan
pasca Rawat di Rumah untuk
Memandirikan pasien
2. Menjelaskan Tindak Lanjut perawatan
dan Penobaan
3. Melakukan Rujukan ke Fasilitas
kesehatan
EVALUASI

1. Penurunan tanda dan gejala bersihan jalan

nafas tidak efektif
2. Peningkatankemampuan pasiendaam
mengatasi bersihan jalan nafas tidak efektif
3. Peningkatan kemampuan keluarga dalam
merawat pasien dengan bersihan jalan nafas
yang tidak efektif.
 RENCANA TINDAK LANJUT
Rujuk Klien dan Keluarga ke Case Manajer di
▪ Fasilitas pelayanan kesehatan Primer di
Puskesmas
▪ Pelayanan Kesehatan sekunder dan tersier di
Rumah Sakit
 ASUHAN KEPERAWATAN

Mandiri
Kolaborasi:
Delegasi &
Mandat

Pengkajian
Diagnosis Intervensi
Keperawatan Tujuan
Keperawatan Keperawatan

Evaluasi
Implementasi
SOAP
SAK
Edukasi
Kesehatan

DISAJIKAN DALAM 49
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN NYERI ACUT DENGAN PENDEKATAN
STANDAR SDKI, SIKI DAN SLKI
DIAGNOSA DEVINISI & TANDA & OUTCOME INTERVENSI DICHARGE EVALUASI
KARAKTERISTIK ETIOLOGI GEJALA PLANNING
NYERI Sensori Penyakit ▪ Diperoleh Dalam ....X Mandiri : ▪ Latihan
ACUT yang Akibat dari Jam / ▪ Relaksasi Menurunkan S:
b e rs i fat Intervesi Asesmen pertemuan ▪ Distraksi Nyeri
emosional Misalnya Verbal ▪ Aroma ▪ Relaksasi O:
dan Pembedaha ▪ Keadaan ▪ Tanda Terapi
subyektif n. Umum Vital ▪ Pured Lip A;
berupa situasional ▪ Tanda2 Vital. ▪ Tingkat ▪ Terapi
ke a d a a n y g ▪ Skala VAS Nyeri Musik p:
diakibatkan ▪ Virtual ▪ PQRS ▪ Hipnoterapi
o l e h j a r i n ga n ▪ Analogy ▪ Kemampu
yang benar- ▪ Skala 1-10 an dan
b e n a r te l a h ▪ Psikologis Toleransi
rusak atau ▪ Budaya Nyeri
berpotensi ▪ Spiritual
rusak (kurang ▪ Semua yg
3 bulan) terkait Nyeri
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PENDEKATAN SDKI-
SIKI-SLKI

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA APPENDIXITIS

1 P enger t i an (Definisi) Merupakan panduan yang dilaksanakan oleh perawat dalam
melaksanakan asuhan keperawatan sesuai Satandar Asuhan
Keperawatan p a d a pasien d e n g a n Apendiksitis

2 Inisial A s e s m e n
3 Asesmen Lanjutan
4 Diagnosis Keperawatan
( tuliskan masalah
keperawatan yang
muncul dan merupakan
respon akibat desease)
1. Kondisi U m u m 2. T a n d a - t a n d a V i t a l
3. Nyeri 4. C e m a s
5. Skrining Nutris 6. Risiko Jatuh
7. Status Fungsional 8. K e b u t u h a n E d u k a s i
1 . P engk aji an Fisik
2. Sosial, B u d a y a d a n Spiriual
1. Nyeri Akut
2. Kesiapan peningkatan pengetahuan: persiapan operasi
3. Risiko p e n ye b a r a n Infeksi
4. Risiko Perlambatan luka operasi

5 Intervensi Keperawatan 1. M a n a j e m e n Nyeri

2. Edukasi Persiapan Operasi
3. Latihan Mobilisasi Post Operasi
4. Perawatan Luka
5. M anajem en Cairan
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PENDEKATAN SDKI-
SIKI-SLKI

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA APPENDIXITIS

6 Informasi dan Edukasi 1. Hand Hygiene

2. Perawatan Luka
3. Nutrisi
4. P e r a wa t a n di R u m a h

7 Discharge Planning 1. Edukasi Pasien

2 . P e r a wa t a n di r u m a h
3. Pertolongan pertama

8 P e n e l a a h Kritis Sub Komite M U tu Keperawatan

9 Indikator (Harus 1 . Ta n d a - t a n d a V i t a l
Te r u k u r ) 2 . Ta n d a I n f e k s i (-) K a l o r, T u m o r , D o l o r, R u b o r
3. Kemampuan ADL

10 K e p u s t a k a a n 1. B ul e c h ec k , G . M . , Bu t c her, H.K., D o c h t e r m a n , J.M., W a g n e r,

C . M . (Eds). (2013) . N ur s i n g inter vention classification (NIC)
(6th e d ) . St. L o u i s : M o s b y El s ev i er.
 CONTOH DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN
N Tanggal/ Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
o Jam
1 27-4-12 S : Mengeluh sesak nafas , sering S : Merasa lebih nyaman dan lega Ani
Jam 09.20 batuk2 dan banyak riak berwarna
kuning O: Dapat melakukan tarik nafas
dalam dan batuk yang efektif
O : Sh 37ºC, T:120/80, pernafasan
30x/menit, menggunaka otot
pernafasan.
A : /Bersihan Jalan nafas tidak efektif

T/Kaji frekuensi pernafasan, ajarkan

nafas efektif dan batuk efektif A: Bersihan Jalan nafas tdk efektif

P: Tarik nafas dalam dan batuk

RTL/
efektif lanjutkan
• Beri minum air hangat, Ev freq
pernafasan.
• Kolaborasi dg dokter
 CONTOH DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN

N Tanggal/ Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

o Jam
1 27-4-12 S : mengeluh sesak nafas , S : Merasa lebih nyaman Ani
Jam 09.20 sering batuk2 dan banyak
riak berwarna kuning O: Dapat menyebutkan cara
menurunkan panas
O : Sh 38ºC, bibir kering,
badan panas, mata cekung
D/Hipertermi

T/ baju tipis, selimut tipis, ac

20ºC, minum 1 gelas/jam, A: Hipertermi+, mulai
kompres hangat kompres dan minum

P: Minum 1gelas/jam,
kompres hangat
RTL/
• Ev suhu, minum dan
kompres tiap 2 jam
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRATIF, METODE TIM DENGAN PP
SHIFT / PPA CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN INSTRUKSI TTD
WAKTU TERINTEGRASI
Pagi, Ns A S: mengeluh nyeri diperut bawah, lemas dan Sore:Untuk PP. X Ns A
15/12/20 PPJA mersa demam :kaji risiko jatuh
dan nyeri, minum
Jam 13.00 O: TD: 120/80mmHg, S;38 C, sudah di 700cc , kompres,
vulva hygiene: + Fluor albus, Urin 100cc hangat , relaksasi
keruh campur feses +++ , Tk Nyeri 4 ,vulva hygiene saat
Mobilisasi,ADLdibantu, kekuatan otot mandi sore, ROM aktif
sinistra 4/4 dextra 4/4 & transfer kursi roda
Lab urin tgl18/2:.... Chek ulang darah&Urin
:leukosit Obat : ....
A: Nyeri,Risk Penyebaran infeksi, Ggn Malam: Untuk PP Y:
Eliminasi Urin, Ggn Mobilisasi, malam: ases risiko
Hipertermi jatuh dan nyeri, minum
300cc , kompres
P: Dalam : 12 x 1 jam: hangat, aromaterapi /
Nyeri tk.3, bisa relaksasi, S:37C music
ROM pasif aktif Intake out put
 MATRIKS DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa Thypoid DHF ISPA Cystitis Hipertens MCI DM Gastritis Fraktur Stroke Dyspepsia
Kep/Medik i

1 Hipertermi v v v V v v v

2 Nyeri V v v v

3 Cairan kurang v v
dr kebutuhan

4 Cairan lebih v

5 Keterbatasan v
Aktivitas

6 Intoleransi v
Beraktivitas

7 Pola Nafas v
Tidak Efektif

8 Bersihan Jalan
Nafas

9 GG
Pertukaran
Gas

10 Gg Integritas
Kulit
SAFETY DAN QUALITY