CAP

No Dokumen No Revisi Halaman

0001/000/0000 00 1/9
No. Dokumen Unit
0000/00000/00000

UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIWA

DisiapkanOleh DisetujuiOleh DitetapkanOleh
Nama HALIFA, S.Kep.,Ns Nama HALIFA, S.Kep.,Ns DirekturUtama
Nip 19750405 200604 2 006 Nip 19750405 200604 2 006
Jabatan KepalaRuangan HCU Jabatan KetuaKomiteKeperawata
n

TandaTanga TandaTangan dr. H. Gusaidi, S.Ked.M.Kes

n Nip.19680104 200604 1 004

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN TanggalTerbit Unit Kerja

15 Mei 2022 KomiteKeperawatan
DEFINISI CAP (Community-Acquired Pneumonia) merupakan penyakit infeksi
pada jaringan paru atau radang paru yang didapatkan oleh masyarakat
didefinisikan sebagai suatu penyakit yang dimulai di
luarrumahsakit.Bahteriumum yang disebabkan CAP adalah
Streptococcus pneumonia. Dan bahteri lain yang menyebabkan CAP
meliputi Haemophillus influenza, Strephylococcusaureus,
Moraxellacatarrhalis, Pseudomonas aeruginosa (Musher and
Thorner,2014)
ASESMEN KEPERAWATAN 1. Anamnesis CAP umumnya ditandai dengan demam,menggigil, suhu
badan dapat meningkat hingga lebih dari 40 derajat C, sesak napas,
dan nyeri dada, dan batuk dengan dahak mukoid atau purulen
kadang-kadang disertai darah.
2. Pada pemeriksaanfisik dada terlihat sakit, waktu bernapas dengan
suara napas ronchi kadang-kadang melemah. Didapatkan ronkhi
basah halus, yang kemudian menjadi ronchi basahkasar pada
stadium resolusi.
3. Gambaran radiologik, pada foto thoraks terdapat gambaran
konsolidasi dengan “air bronchogram”(pneumonia lobaris)sering
disebabkan oleh Streptococcus pneumonia.
4. Pemeriksaan laboratorium terdapat peningkatan jumlah leukosit,
biasanya lebih dari 10.000/ul, kadang mencapai 30.000/ul, dan pada
hitung jenis leukosit terdapat pergeseran kekiri serta terjadi
peningkatan LED. Kadang didapat peningkatan kadar ureum darah.
AGD menunjukkan hipoksemia dan hipokarbia, pada stadium lanjut
dapat terjadi asidosis respiratorik.

DIAGNOSIS KEPERAWATAN 1. Bersihan Jalan Napas tidakefektif (D.0001)

2. Pola napas tidakefektif (D.0005)
3. Hipertermi(D.0130)
4. Risiko Ketidak seimbangan Cairan (D.0036)
5. Keletihan (D.0057)

KRITERIA EVALUASI 1. Bersihan Jalan Napas meningkat (L.01001)

Kriteriahasil :
a.Batuk efektif meningkat
b.Produksi sputum menurun
c. Mengi menurun
d. Wheezing menurun
e. Mekonium (pada neounatos menurun)
f. Dispneamenurun
g. Ortopnea menurun
h. Sulit bicara menurun
i. Sianosis menurun
j. Gelisah menurun
k. Frekuensi napas membaik
l. Pola napas membaik
2. Pola Napas membaik (L.01004)
Kriteria hasil :
a. Penggunaan otot bantu napas menurun
b. Pemanjangan fase ekspirasi menurun
c. Ortopneamenurun
d. Pernapasan pursed-lip
e. Pernapasan cuping hidung
f. Frekuensi napas membaik
g. Kedalaman napas membaik
h. Ekskursimembaik
i. Ventilasisemenitmembaik
j. Kapasitas vital membaik
k. Diameter thoraks anterior-posterior membaik
l. Tekanan ekspirasi membaik
m. Tekanan inspirasi membaik
3. Termoregulasi membaik (L.14134)
Kriteriahasil :
a. Kulit merah menurun
b. Kejang menurun
c. Akrosianosis menurun
d. Konsumsi oksigen menurun
e. Piloereksi menurun
f. Vasokontriksi Perifer menurun
g. Kutismemorata menurun
h. Pucat menurun
i. Takikardi menurun
j. Takipneu menurun
k. Bradikardi menurun
l. Dasar kuku sianotik menurun
m. Hipoksia menurun
n. Suhu tubuh membaik
o. Suhu kulit membaik
p. Kadar glukosa darah membaik
q. Pengisian kapiler membaik
r. Ventilasi membaik
s. Tekanan darah membaik
4. Keseimbangan Cairan meningkat (L.03020)
Kriteria hasil :
a. Asupan cairan meningkat
b. Output urine meningkat
c. Membran mukosa lembap meningkat
d. Asupan makanan meningkat
e. Edema menurun
f. Dehidrasi menurun
g. Asites menurun
h. Konfusi menurun
i. Tekanan darah membaik
j. Frekuensi nadi membaik
k. Kekuatan nadi membaik
l. Turgor kulit membaik
m. Berat Badan membaik
5. Tingkat Keletihan menurun (L. 05046)
Kriteria hasil :
a. Verbalisasi kepulihan energy meningkat
b. Tenagameningkat
c. Kemampuan melakukan aktivitas rutin meningkat
d. Motivasi meningkat
e. Verbalisasi lelah menurun
f. Lesu menurun
g. Gangguan konsentrasi menurun
h. Sakit kepala menurun
i. Sakit tenggorokan menurun
j. Mengi menurun
k. Sianosis menurun
l. Gelisah menurun
m. Frekuensi napas menurun
n. Perasaan bersalah menurun
o. Nafsu makan membaik
p. Pola napas membaik
 q. Libido membaik
r. Pola istirahat membaik

INTERVENSI KEPERAWATAN 1.Dx : Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif(D.0001)

1.Latihan BatukEfektif (I.01006)
Observasi
a. Identifikasi kemampuan batuk
b. Monitor adanyaretensi sputum
c. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
d. Monitor intake dan output cairan (mis; jumlah dan
karaktersitik)
Terapeutik
a. Aturposisi semi fowler atau fowler
b. Pasang perlak di pangkuan pasien
c. Buang secret pada tempat sputum
Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
b. Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik,
ditahan selama 2 detik,
kemudiankeluarkandarimulutdenganbibirmencucu
(dibulatkan) selama 8 detik
c. Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali
d. Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas
dalam yang ke-3
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika
perlu
2.Pemantauan Respirasi (I.01014)
Observasi
b. Monitor frekwensi dan irama , kedalaman dan upaya napas
c. Monitor pola napas (mis; bradipnea, takipnea,
hiperventilasi)
d. Monitor kemampuan batuk efektif
e. Monitor adanya produksi sputum
f. Monitor adanya sumbatan jalan napas
g. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
h. Auskultasi bunyi napas
i. Monitor saturasi oksigen
j. Monitor hasil x-ray thoraks
Terapeutik
a. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
b. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
b. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
3.Manajemen jalan napas (I.01011)
Observasi
a. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
b. Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi,
wheezing, ronkhikering)
c. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
d. Pertahankankepatenanjalan napas denganhead-tilt dan
chin-lift (jaw-thrustjikacuriga trauma servikal)
e. Posisikan semi-fowler atau fowler
f. Berikan minum hangat
g. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
h. Lakukan penghisapan lendir kurangdari 15 detik
i. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endoktrakeal
j. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
k. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
a. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
 kontraindikasi
b. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
4.Terapi Oksigen (I.01026)
Observasi
a. Monitor kecepatan aliran oksigen
b. Monitor posisi alat terapi oksigen
c. Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan fraksi
yang diberikan cukup
d. Monitor efektifitas terapi oksigen (mis; oksimetri, analisa
gas darah), jika perlu
e. Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan
f. Monitor tanda-tanda hipoventilasi
g. Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelektasis
h. Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
i. Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan
oksigen
Terapeutik
a. Bersihkan secret pada mulut, hidung dan trakea, jika perlu
b. Pertahankan kepatenan jalan napas
c. Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
d. Berikan oksigen tambahan, jika perlu
e. Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
f. Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat
mobilitas pasien
Edukasi
a. Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen di
rumah
Kolaborasi
a. Kolaborasi penentuan dosis oksigen
b. Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/ atau
tidur
2.Dx : Pola napas tidak efektif (D.0005)
1. Manajemen Jalan Napas(I.01011)
Observasi
a. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
b. Monitor bunyi napas tambahan (mis.gurgling, mengi, wheezing,
ronkhikering)
c. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
a. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift
(jaw-thrust jika curiga trauma servikal
b. Posisikan semi-fowler atau fowler
c. Berikan minum hangat
d. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
e. Lakukan pengisapan lendir kurang dari 15 detik
f. Lakukan hiperoksigenasi sebelum pengisapan endotrakeal
g. Keluarkan sumbatan benda pada tengan forsep McGill
h. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
a. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
b. Anjurkan tehnik batuk efektif
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian bronkodilator,ekspektoran,mukolitik, jika
perlu
2.Pemantauan Respirasi (I.01014)
Observasi
a. Monitor frekwensi dan irama , kedalaman dan upaya napas
b. Monitor pola napas (mis; bradipnea, takipnea,
hiperventilasi)
c. Monitor kemampuan batuk efektif
d. Monitor adanya produksi sputum
e. Monitor adanya sumbatan jalan napas
 f. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
g. Auskultasi bunyi napas
h. Monitor saturasi oksigen
i. Monitor hasil x-ray thoraks
Terapeutik
a. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
b. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
b. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
3.Dx.Hipertermi(D.0130)
1. Manajemen Hipertermi (I.15506)
Observasi
a. Identifikasi penyebab hipertermia (mis.dehidrasi, terpapar
lingkungan panas, penggunaan inkubator)
b. Monitor suhu tubuh
c. Monitor kadar elektrolit
d. Monitor haluaran urine
e. Monitor komplikasi akibat hipertermia
Terapeutik
a. Sediakan lingkungan yang dingin
b. Longgarkan atau lepaskan pakaian
c. Basahi dan kipasi permukaan tubuh
d. Berikan cairan oral
e. Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami
hiperhidrosis (keringat berlebih)
f. Lakukan pendingin aneksternal (mis. Selimut hipotermia atau
kompres dingin pada dahi , leher, dada, abdomen, aksila)
g. Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
h. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
a. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika
perlu
2.Regulasi Temperatur (I.14578)
Observasi
a. Monitor suhu bayi sampai stabil(36,5-37,5 derajat C)
b. Monitor suhu tubuh anak tiap 2 jam, jika perlu
c. Monitor tekanan darah, frekuensi pernapasan dan nadi
d. Monitor warna dan suhu kulit
e. Monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia atau hipertermia
Terapeutik
a. Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika perlu
b. Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
c. Bedong bayi segera setelah lahir untuk mencegah kehilangan
panas
d. Masukkan bayi BBLR kedalam plastic segera setelah lahir (mis.
Bahan polyethylene, polyurethane)
e. Gunakan topi bayi untuk mencegah kehilangan panas pada bayi
baru lahir
f. Tempatkan bayi baru lahir di bawah radiant warmer
g. Pertahankan kelembaban incubator 50 % atau lebih untuk
mengurangi kehilangan panas karena proses evaporasi
h. Atur suhu incubator sesuai kebutuhan
i. Hangatkan terlebih dahulu bahan-bahan yang akan kontak
dengan bayi (mis.selimut, kain bedongan, stetoskop)
j. Hindari meletakkan bayi dekat jendela terbuka atau di area aliran
pendingin ruangan atau kipas angin
k. Gunakan matras penghangat, selimut hangat, dan penghangat
ruangan untuk menaikkan suhu tubuh, jika perlu
l. Gunakan kasur pendingin, water circulating blankets, ice pack
atau gelpad dan intravascular cooling catheterization untuk
menurunkan suhu tubuh
m. Sesuaikan suhu lingkun gandengan kebutuhan pasien
Edukasi
b. Jelaskan cara pencegahan heat exhaustin dan heat stroke
c. Jelaskan cara pencegahan hipotermi karena terpapar udara
 dingin
d. Demonstrasikan tehnik perawatan metode kanguru(PMK) untuk
bayi BBLR
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu

4.Dx .Risiko Ketidak seimbangan Cairan (D.0036)

1. Manajemen Cairan (I.03098)
Observasi
f. Monitor status hidrasi (mis. Frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral,
pengisian kapiler, kelembaban mukosa, turgor kulit, tekanan
darah)
g. Monitor berat badan harian
h. Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialisis
i. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. Hematokrit, Na, K,
Cl, berat jenis urine, BUN)
j. Monitor status hemodinamik (mis.MAP,CVP,PAP,PCWP, jika
tersedia
Terapeutik
i. Catat intake-output dan hitung balance cairan 24 jam
j. Berikan asupan cairan,sesuai kebutuhan
k. Berikan cairan intravena, jikaperl
Kolaborasi
b. Kolaborasi pemberian diuretic, jika perlu
2.Pemantauan Cairan (I.03121)
Observasi
a. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
b. Monitor Frekuensi napas
c. Monitor tekanan darah
d. Monitor berat badan
e. Monitor waktu pengisian kapiler
f. Monitor elastisitas atau turgor kulit
g. Monitor jumlah, warna, dan berat jenis urine
h. Monitor kadar albumin dan protein total
i. Monitor hasil pemeriksaan serum (mis. Osmolaritas serum,
hematokrit, natrium, kalium, BUN)
j. Monitor intake dan output cairan
k. Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis. Frekuensi nadi
meningkat,nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan
darah menyempit, turgor kulit menurun, membrane mukosa
kering, volume urine menurun, hematokrit meningkat, haus,
lemah, konsentrasi urine meningkat, berat badan menurun dalam
waktu singkat)
l. Identifikasi tanda-tanda hipervolemia (mis. dispneu,
edemaperifer, edemaanasarka, JVP meningkat, CVP meningkat,
refleks hepato jugular positif, berat badan menurun dalam waktu
singkat)
m. Identifikasi factor risiko ketidak seimbangan cairan (mis. Prosedur
pembedahan mayor, trauma/ pendarahan, lukabakar, aferesis,
obstruksi intestinal, peradangan pankreas, penyakit ginjal dan
kelenjar, disfungsi intestinal)
Terapeutik
a. Atur interval waktupemantauansesuaidengankondisipasien
b. Dokumentasihasilpemantauan
Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
b. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

5.Dx. Keletihan (D.0057)

1.Edukasi Aktivitas /istirahat (I.12362)
Observasi
a. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Terapeutik
a. Sediakan materi dan media pengaturan aktivitas dan istirahat
b. Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan sesuai kebutuhan
c. Berikan kesempatan pada pasien dan keluarga untuk bertanya
Edukasi
a. Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas fisik/olahraga secara
rutin
 b. Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok, aktivitas bermain
atau aktivitas lainnya
c. Anjurkan menyusun jadwal aktivitas dan istirahat
d. Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan istirahat (mis.
kelelahan, sesak napas saat aktivitas)
e. Ajarkan cara mengidentifikasi target dan jenis aktivitas sesuai
kemampuan
2.Manajemen Energi (I.05178)
Observasi
a. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
b. Monitor kelelahan fisik dan emosional
c. Monitor pola dan jam tidur
d. Monitor lokasi dan ketidak nyamanan selama melakukan aktivitas
Terapeutik
a. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. cahaya,
suara, kunjungan)
b. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/ atau aktif
c. Berikan aktivitas distraksi yang menyenangkan
d. Fasilitasi duduk disisit empat tidur, jika tidak dapat berpindah
atau berjalan
Edukasi
a. Anjurkan tirah baring
b. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
c. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
d. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi
a. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan
makanan
INFORMASI DAN EDUKASI 1. Manajemen jalan napas
2. Manajemen Hipertermi
3. Aktivitas/Istirahat
4. Manajemen cairan

EVALUASI Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan

intervensi dan dibandingkan dengan SLKI serta analisis terhadap
perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan.
PENELAAH KRITIS Subkomite Mutu Keperawatan

KEPUSTAKAAN 1. Musher and Thorner,2014.Asuhan Keperawatan

2. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. Jakarta. Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia (Edisi 1), 2018
3. Tim Pokja SIKI DPP PPNI. Jakarta. Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia (Edisi 1), 2018
4. Tim Pokja SLKI DPP PPNI.Jakarta.Standar Luaran Keperawatan
Indonesia (Edisi 1), 2018