LAPORAN INDIVIDU

RESUME KEPERAWATAN

Untuk Memenuhi Tugas Pendidikan Profesi Ners Departemen Keperawatan Medikal

Periode 15 - 20 Juli 2019
di Ruang 26 IPD RSUD dr Saiful Anwar Malang

Disusun Oleh:
PRASETIYO TENTREM SUBEKTI
NIM. 180070300011041

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2019
 RESUME KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. E Hari/tanggal : Kamis / 18 Juli 2019
Nomer Rekam Medis : 14322xxxx Diagnosa Medis: CKD stadium V

Subjek Objek Analisa Planning Implementasi Evaluasi

Klien  Klien tampak Mual NOC: Appetie 08.00 -Mendorong pasien S:
mengatakan, berbaring lemah berhubungan untuk monitor Klien mengatakan, ”Mual saya
Indikator 1 2 3 4 5
“Saya dengan paparan zat pengalaman mualnya mulai berkurang karena
merasa tepasang infus toksin dalam 1. Keinginan secara mandiri beristirahat, dan saya akan
mual-mual di tangan kanan tubuh untuk 08.00 -Mendorong klien untuk mencoba makan sedikit tapi
mas, saya  Klien makan makan belajar melakukan sering saat terjadi mual”.
tidak nafsu hanya 4 sendok 2. Menikmati strategi untuk
makan dan  Klien makanan manajement mualnya
badan saya mengatakan 3. Rasa dari sendiri
sakit makanan terasa makanan 08.00 -Mela]akukan O:
semua.” hambar 4. Makanan pengkajian secara  Klien makan setiap 30 menit 2
 Klien tampak yang lengkap tentang suapan
ingin muntah masuk perasaan mual klien,  Klien mengatakan rasa
dan memegang 5. Nutrisi termasuk frekuensi, makanan masih terasa hambar
tissue dan yang durasi, keparahan, dan asam
plastic. masuk dan faktor pencetus  Makanan bisa masuk secara
menggunakan regular
Tanda Vital NIC: Nausea Management instrument
 TD: 140/90 a. Dorong pasien untuk monitor 08.30 -Mengobservasi untuk Skor
Indikator
mmHg pengalaman mualnya secara isyarat nonverbal dari Awl Tgt Akr
 Suhu: 36.8 ⁰C mandiri ketidaknyamanan 1. Keinginan 3 5 4
 RR: 22 x/menit b. Mendorong klien untuk belajar 08.30 -Mengidentifikasi faktor- untuk
 Nadi: 82x/menit melakukan strategi untuk faktor yang mungkin makan
manajement mualnya sendiri menyebabkan mual 2. Menikmati 3 5 4
Hasil laborat c. Lakukan pengkajian secara -Mengajarkan untuk makanan
 Kadar ureum lengkap tentang perasaan mual 09.00 menggunakan terapi 3. Rasa dari 3 5 4
113 mg/dL klien, termasuk frekuensi, durasi, non farmakologi makanan
(16,6-48) keparahan, dan faktor pencetus (seperti biofeedback. 4. Makanan 3 4 4
 Kadar kreatinin menggunakan instrument Hypnosis, relaksasi, yang
7 mg/dL (<1,2) d. Observasi untuk isyarat guided imagery, terapi masuk
nonverbal dari ketidaknyamanan music, distraksi,
e. Evaluasi pengalaman masa lalu akupresur) untuk
terkait mual manajemen mual.
f. Dapatkan riwayat diet -Menganjurkan klien A: Mual teratasi sebagian
g. Evaluasi efek dari pengalaman 09.00 untuk makan sedikit
mual terhadap kualitas hidup tapi sering P: Lanjutkan intervensi
Subjek Objek Analisa Planning Implementasi Evaluasi
h. Identifikasi daktor-faktor yang -Memfasilitasi klien
mungkin menyebabkan mual 09.00 untuk istirahat dan
i. Pastikan keefektifan tidur yang adekuat
penggunaan obat anti emetik untuk mengurangi
ketika diperlukan mual
j. Kurangi dan hilangkan faktor -Monitor efek dari
personal yang memicu dan 09.30 manajemen mual
meningkatlan mual (cemas, yang sudah dilakukan.
takut, pusing, dan kurangnya
pengetahuan)
k. Dorong pasien untuk tidak
menahan mual tetapi lenih baik
disampaikan kepada pelayanan
kesehatan untuk mendapatkan
pengobatan, baik secara
farmaklogi ataupun non-
farmakologi.
l. Ajarkan untuk menggunakan
terapi non farmakologi (seperti
biofeedback. Hypnosis,
relaksasi, guided imagery, terapi
music, distraksi, akupresur)
untuk manajemen mual.
m. Anjurkan klien untuk makan
sedikit tapi sering
n. Berikan istirahat dan tidur yang
adekuat untuk mengurangi mual
o. Berikan makanan dan minumas
yang sedikit warna, sedikit bau
sesuai kebutuhan.
p. Monitor efek dari manajemen
mual yang sudah dilakukan.

Mahasiswa,

Prasetiyo Tentrem
180070300011041
 RESUME KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. Ab Hari/tanggal : jumat / 19 Juli 2019

Nomer Rekam Medis : 1948xxxxx Diagnosa Medis: Sepsis

Subjek Objek Analisa Planning Implementasi Evaluasi

- ֊ Pasien Hipertermia NOC: Thermoregulasi 07.30 Mandikan pasien S: -
bedrestdenganterp berhubungan Indikator 1 2 3 4 5 dengan spons
asanginfus di dengan 1. Peningkatan hangat atau dengan O:
tangantangan dan penyakit suhu tubuh metode pendinginan Klien tersedasi teraba hangat dan
kiri ditandai 2. Warna kulit eksternal (kompres). mukosa bibir tidak kering
֊ GCS: 2-3-3 peningkatan dan akral - TD: 140/80 mmHg
֊ Terpasang chateter suhu tubuh 08.00 Memantau TTV: - Nadi: 108x/menit
dengan output NIC: Perawatan Demam - TD: 140/80 mmHg - Suhu: 38,80C
urine 50 cc/jam. Untuk Pasien: - Nadi: 108x/menit - RR: 22x/menit
֊ Kulit kemerahan 1. Pantau suhu tubuh dan tanda- - Suhu: 38,80C
֊ Akral hangat tanda vital lainnya - RR: 22x/menit NOC: Termoregulasi
2. Monitor warna kulit dan suhu 08.00 Memonitor warna Skor
֊ Tanda vital: 3. Monitor asupan dan keluaran kulit Indikator Awl Tg Akr
- TD: 140/90 cairan t
mmHg 4. Dorong konsumsi cairan lewat 08.30 Menganjurkan anak 1. Peningka 3 5 4
- Nadi: 98 x/mnt NGT banyak minum tan suhu
- Suhu: 39.2 ⁰C 5. Mandikan pasien dengan spons tubuh 2 5 3
- RR: 23 x/mnt hangat atau dengan metode 09.00 Melakukan 2. Warna
- SPO2: 95% pendinginan eksternal (kompres) kolaborasi kulit dan
- BB: 54 Kg 6. Lembabkan mukosa bibir memberikan akral
antipiretik:
֊ Penunjang: Kolaboratif Paracetamol infus 1 A: Hipertermi belum teratasi
- Leukosit 22.000 1. Pemberian antipiretik G
12.00 Mengukur TTV: P: Lanjutkan intervensi
- TD: 140/80 mmHg (NIC: Perawatan Demam)
- Nadi: 108x/menit
- Suhu: 38,80C
- RR: 22x/menit

Mahasiswa

Prasetiyo Tentrewm

180070300011041
 RESUME KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. St Hari/tanggal : Sabtu / 20 Juli 2019
Nomer Rekam Medis : 1976xxxx Diagnosa Medis : Syock Septic

Subjektiv Objektiv Analisa Planning Implementasi Evaluasi

- B1: Penurunan NOC: Cardiac Pump 08.00 Mengevaluasi nyeri S: -
- Respiratori on curah jantung Effectiveness dada dengan CPOT
NRBM 10 lpm, Indikator 1 2 3 4 5 (Critical Care Pain
RR: 24 x/menit 1. Tekanan Observation Tool) O:
- Nebulizer darah TTV Klien:
Combivent 2. Sesak 08.00 Menjaga kepatenan - TD: 110/80 mmHg
B2: saat jalan nafas - RR: 22/menit
- TD: 90/60 istirahat - N: 100x/menit
- N : 98x/m 09.00 Menyiapkan peralatan - S: 36.70C
- Infus Drip NE oksigen dan - SpO2: 96% dengan NRBM 10
0,05 mg/ jam NIC: Cardiac Care: Acute persiapkan juga sistem lpm
(0,8 cc/jam) 1. Evaluasi nyeri yang dirasakan humidifikasi
B3: dengan CPOT (Critical Care
- GCS:3-3-4 Pain Observation Tool) 09.30 Memonitor dosis aliran Skor
Indikator
B4: 2. Intruksikan kepada klien untuk oksigen Awl Tgt Akr
- DC (+) Produksi melaporkan kejadian yang 1. Tekanan 2 5 3
urine 2000 penting terkait dengan 09.30 Memonitor posisi alat darah
cc/hari ketidaknyamanan pada pemberi oksigen 2. Sesak 2 5 3
B5: jantung dan dada saat
- Makan minum 3. Monitor kecepatan dan ritme 09.45 Memonitor efektifan istirahat
by NGT jantung pemberian terapi
B6: 4. Kurangi stimulus ruangan, oksigen (seperti
- Imobiliasi / dengan membatasi dengan pulse oximetry)
restrain kedua pengunjung dan menutup A: Penurunan curah jantung
ekstremitas gorden 09.50 Memonitor teratasi sebagian
- Akral dingin 5. Jaga kondisi lingkungan yang kemampuan klien akan
- CRT <3 detik kondusif untuk istirahat toleransi tidak P: Lanjutkan intervensi
6. Kolaborasi pemberian terapi memakai oksigen saat (NIC: Cardiac Care: Acute &
medis: infus Ns dan makan Oxygen Theraphy )
Norephineprin 0,05 mg 09.55
Memonitor tanda dan
NIC: Oxygen Theraphy gejala keracunan
1. Siapkan peralatan oksigen oksigen
dan persiapkan juga sistem 09.56
humidifikasi Memonitor kecepatan
2. Monitor dosis aliran oksigen dan ritme jantung
Subjektiv Objektiv Analisa Planning Implementasi Evaluasi
3. Monitor posisi alat pemberi 09.57
oksigen Mengurangi stimulus
4. Monitor efektifan pemberian ruangan, dengan
terapi oksigen (seperti membatasi pengunjung
dengan pulse oximetry) dan menutup gorden
5. Monitor kemampuan klien
akan toleransi tidak memakai Menjaga kondisi
oksigen saat makan lingkungan yang
6. Monitor tanda dan gejala kondusif untuk istirahat
keracunan oksigen 10.00
Memberikan terapi
medis: Infus Drip NE
0,05 mg/ jam (0,8
cc/jam)

Mahasiswa,

Prasetiyo Tentrem
180070300011041