ASUHAN KEPERAWATAN

STANDART LUARAN
STANDART DIAGNOSA STANDART INTERVENSI
No KEPERAWATAN (SLKI)
KEPERERAWATAN (SDKI) KEPERAWATAN (SIKI)
TUJUAN : KRITERIA HASIL
1 Nyeri Akut b/d Luka post-Op d/d Setelah dilakukan tindakan asuhan 1. Observasi
Klien mengatakan nyeri luka di keperawatan selama 3 x 24 Jam.  lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
perut, luka terasa seperti ditusuk Diharapkan nyeri pasien berkurang atau kualitas, intensitas nyeri
benda tajam. Pasien mengatakan menurun.  Identifikasi skala nyeri
penyakit ini mulai terasa saat 6 jam Kriteria hasil : Tingkat nyeri  Identifikasi respon nyeri non verbal
setelah operasi. Pasien tampak a. Keluhan nyeri menurun  Identifikasi faktor yang memperberat dan
meringis kesakitan dan melokalisir b. Tidak meringis kesakitan memperingan nyeri
nyeri, Skala Nyeri : 5, TD: 142/94 c. Sikap protektif menurun  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
mmHg, RR : 18 kali/i, HR : 94 d. Gelisah menurun tentang nyeri
kali/menit, S : 36,5 °C. e. Tidak ada gangguan tidur  Identifikasi pengaruh budaya terhadap
f. TTV dalam batas normal respon nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
hidup
 Monitor keberhasilan terapi komplementer
yang sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan
analgetik
2. Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hypnosis, akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat, aroma terapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
 Control lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
3. Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
 Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
2 Gangguan pemenuhan Nutrisi Setelah diberikan asuhan keperawatan 1. Observasi
Kurang dari Kebutuhan Tubuh b/d selama 3x24 menit diharapkan status  Identifikasi pola nutrisi klien
intake makanan yang tidak adekuat nutrisi membaik.  Identifikasi jumlah diet yang dikonsumsi
d/d Pasien mengatakan tidak selera Kriteria Hasil : 2. Terapeutik
makan, perut terasa begah dan terasa a. Diet habis 1 porsi  Makanan dengan tinggi protein dan kalsium
mual. Klien tampak tidak selera b. Rasa mual hilang  Makan putih telur dan ikan gabus
makan, diet habis ¼ porsi dari 1 c. Adanya peningkatan berat badan
 Makan sedikit-sedikit namun sering
porsi yang disajikan, tidak tampak sesuai dengan tujuan.
 Minum dengan air yang hangat
muntah, pasien menolak makan, d. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
 Pengaturan posisi yang nyaman saat makan
terpasang cairan IVFD LR 20gtt/i di badan.
 Pertahankan kebersihan gigi dan mulut
tangan kiri, TB / BB : 147 CM / 76 e. Mampu mengidentifikasi kebutuhan
3. Edukasi
KG (IMT=35,17). Hb : 12,3. nutrisi.
 Pemberan edukasi pada pasien dan
pendamping pasien mengenai pentingnya
memenuhi kebutuham nutrisi yang adekuat
4. Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemerian
nutrisi yang tepat pada klien.
3 Resiko perdarahan b/d trauma bekas Setelah diberikan asuhan keperawatan 1. Observasi
insisi pembedahan d/d Pasien selama 3x24 menit diharapkan tidak  Identifikasi adanya perdarahan
mengatakan lemas dan ada riwayat terjadi perdarahan.  Identifikasi adanya tanda-tanda infeksi
perdarahan 3 hari sebelum masuk Kriteria Hasil :  Monitoring intake dan output
rumah sakit. Pemberian Asam a. Tidak ada perdarahan pada luka  Monitoring kadar Hb
 Tranexamat, TD: 142/94 mmHg, RR operasi 2. Terapeutik
: 18 kali/i, HR : 94 kali/menit, S : b. Tidak ada perdarahan pervagina  Lakukan perawatan luka
36,5 °C. Hb 12,3. Terpasang kateter c. Hb dalam batas normal  Rutin mengganti balutan
2 ways 16Fr, urine tampak kuning d. Kulit tampak segar  Lakukan komples (bila perlu)
pucat, volume 120 cc. tidak tampak e. Tidak ada tanda-tanda infeksi  Berikan posisi yang aman dan nyaman
perdarahan pervagina. Kulit tampak f. Balance intake dan output
 Membatasi mobilitas pasien
pucat. g. Urine lancer
3. Edukasi
h. Karakteristik urine normal
 Pemberian edukasi pada pasien dan
pendamping pasien untuk melapor ke
perawat jika ada tanda-tanda perdarahan
4. Kolaborasi
 Kolaborasi dengan DPJP dalam pemberian
therapy anti perdarahan.

CATATAN PERKEMBANGAN HARI-I

No DX WAKTU IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
1 I Senin, a) Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,durasi,
05/Dec/2022 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
17:00 WIB b) Mengkaji tanda-tanda vital pasien
c) Mengkaji skala nyeri
d) Mengajarkan teknik relaksasi
e) Mengatur posisi yang nyaman
f) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
therapy nyeri
2 II Senin, a) Mengkaji status gizi pasien berdasarkan berat
05/Dec/2022 badan, tinggi badan, indeks masa tubuh dan berat
17:30 WIB badan ideal
b) Mengatur posisi pasien sebelum makan
c) Melakukan perawatan gigi dan mulut
d) Mengevaluasi jumlah makanan yang dihabiskan
e) Memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
S: Klien mengatakan nyeri luka di perut, luka
terasa seperti ditusuk benda tajam. Pasien
mengatakan penyakit ini mulai terasa saat 6 jam
setelah operasi
O: Pasien tampak meringis kesakitan dan
melokalisir nyeri, terdapat luka operasi yang
tertutup kassa steril di perut pasien, Skala Nyeri :
5, TD: 140/90 mmHg, RR : 18 kali/i, HR : 94
kali/menit, S : 36,3 °C. SpO2: 99%
A : Pasien merasa nyeri dan meringis kesakitan
P : Mengkaji tanda-tanda vital pasien, Mengkaji
skala nyeri, Mengajarkan teknik relaksasi,
Mengatur posisi yang nyaman, Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian therapy nyeri. Intervensi
dilanjutkan.
S : Pasien mengatakan masih belum selera makan,
merasa mual, perut terasa tidak enak
O : Klien tampak tidak selera makan, diet habis ¼
porsi dari 1 porsi yang disajikan, tidak tampak
muntah, pasien menolak makan, terpasang cairan
IVFD LR 20gtt/i di tangan kiri, TB / BB : 147 CM
/ 76 KG (IMT=35,17). Hb : 12,3.
 yang adekuat.
f) Mengedukasi pasien dan keluarga tentang
pentingnya memenuhi kebutuhan nutrisi
g) Monitoring cairan IVFD
3 III Senin, a) Mengkaji adanya tanda-tanda perdarahan
05/Dec/2022 b) Melakukan perawatan luka
18:00 WIB c) Rutin mengganti balutan
d) Lakukan komples (bila perlu)
e) Berikan posisi yang aman dan nyaman
f) Membatasi mobilitas pasien
g) Monitoring intake dan output
h) Kolaborasi dengan DPJP dalam pemberian
therapy anti perdarahan
CATATAN PERKEMBANGAN HARI-III
A: Pasien masih tidak selera makan, mual dan
perut terasa tidak enak
P : Mengkaji status gizi pasien berdasarkan berat
badan, tinggi badan, indeks masa tubuh dan berat
badan ideal, Mengatur posisi pasien sebelum
makan, Melakukan perawatan gigi dan mulut dll.
Intervensi Keperawatan dilanjutkan.
S: Pasien mengatakan masih lemas dan ada
riwayat perdarahan 3 hari sebelum masuk rumah
sakit.
O: Pemberian Asam Tranexamat post-Op, Hb
12,3. Terpasang kateter 2 ways 16Fr, urine tampak
kuning pucat, volume 200cc. tidak tampak
perdarahan pervagina. Luka tampak bersih namun
masih tampak bengkak dan memerah, tidak ada
pus dan masih tampak basah, Kulit tampak pucat.
A : Terdapat luka post-op tertutup kassa steril di
perut.
P : Intervensi keperawatan dilanjutkan
No DX WAKTU IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
1 I Selasa, a) Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,durasi, S: Klien mengatakan masih terasa nyeri luka di
06/Dec/2022 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri perut, namun tidak separah kemarin.
14:00 WIB b) Mengkaji tanda-tanda vital pasien O: Pasien tampak sedikit meringis kesakitan saat
c) Mengkaji skala nyeri menggerakan badan dan melokalisir nyeri,
d) Mengajarkan teknik relaksasi terdapat luka operasi yang tertutup kassa steril di
e) Mengatur posisi yang nyaman perut pasien, Skala Nyeri : 3, TD: 138/85 mmHg,
f) Melakukan perawatan luka RR : 18 kali/i, HR : 92 kali/menit, S : 36,6 °C.
g) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian SpO2: 100%
therapy nyeri A : Pasien merasa nyeri dan meringis kesakitan
P : Mengkaji tanda-tanda vital pasien, Mengkaji
skala nyeri, Mengajarkan teknik relaksasi, lakukan
perawatan luka, Mengatur posisi yang nyaman,
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
therapy nyeri. Intervensi dilanjutkan.
2 II Selasa, a) Mengkaji status gizi pasien berdasarkan berat S : Pasien mengatakan masih belum selera makan,
06/Dec/2022 badan, tinggi badan, indeks masa tubuh dan berat mual berkurang, perut sudah lumayan enak.
14:30 WIB badan ideal O : Klien tampak tidak selera makan, diet habis ½
b) Mengatur posisi pasien sebelum makan porsi dari 1 porsi yang disajikan, tidak tampak
c) Melakukan perawatan gigi dan mulut muntah, pasien masih menolak makan, terpasang
d) Mengevaluasi jumlah makanan yang dihabiskan cairan IVFD LR 20gtt/i di tangan kiri, TB / BB :
e) Memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi 147 CM / 76 KG (IMT=35,17). Hb : 12,3.
 yang adekuat.Mengedukasi pasien dan keluarga A: Pasien masih tidak selera makan, mual
tentang pentingnya memenuhi kebutuhan nutrisi
f) Monitoring cairan IVFD
3 III Selasa, a) Mengkaji adanya tanda-tanda perdarahan
06/Dec/2022 b) Melakukan perawatan luka
15:00 WIB c) Rutin mengganti balutan
d) Lakukan komples (bila perlu)
e) Berikan posisi yang aman dan nyaman
f) Membatasi mobilitas pasien
g) Monitoring intake dan output
h) Kolaborasi dengan DPJP dalam
therapy anti perdarahan
CATATAN PERKEMBANGAN HARI-III
berkurang dan perut sudah lumayan enak
P : Mengkaji status gizi pasien berdasarkan berat
badan, tinggi badan, indeks masa tubuh dan berat
badan ideal, Mengatur posisi pasien sebelum
makan, Melakukan perawatan gigi dan mulut dll.
Intervensi Keperawatan dilanjutkan.
S: Pasien mengatakan masih lemas dan ada
riwayat perdarahan 3 hari sebelum masuk rumah
sakit.
O: Pemberian Asam Tranexamat post-Op, Hb
12,3. Terpasang kateter 2 ways 16Fr, urine tampak
kuning pucat, volume 150cc. tidak tampak
perdarahan pervagina. Luka tampak bersih namun
pemberian masih tampak bengkak (-) tidak ada pus dan masih
tampak basah, Kulit tampak sedikit segar
A : Terdapat luka post-op tertutup kassa steril di
perut.
P : Mengkaji adanya tanda-tanda perdarahan,
Melakukan perawatan lukaIntervensi keperawatan
dilanjutkan.
No DX WAKTU IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
1 I Rabu, a) Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,durasi, S: Klien mengatakan masih terasa nyeri luka di
07/Dec/2022 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri perut, nyeri terasa jauh berkurang
14:00 WIB b) Mengkaji tanda-tanda vital pasien O: Pasien tidak tampak meringis namun masih
c) Mengkaji skala nyeri takut bergerak, terdapat luka operasi yang tertutup
d) Mengajarkan teknik relaksasi kassa steril di perut pasien, Skala Nyeri : 2, TD:
e) Mengatur posisi yang nyaman 125/82 mmHg, RR : 18 kali/i, HR : 88 kali/menit,
f) Melakukan perawatan luka S : 36,7 °C. SpO2: 100%
g) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian A : Masalah nyeri sebagian teratasi
therapy nyeri P : Mengkaji tanda-tanda vital pasien, Mengkaji
skala nyeri, Mengajarkan teknik relaksasi, lakukan
perawatan luka, Mengatur posisi yang nyaman,
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
therapy nyeri. Intervensi dilanjutkan.
2 II Rabu, a) Mengkaji status gizi pasien berdasarkan berat S : Pasien mengatakan sudah selera makan
07/Dec/2022 badan, tinggi badan, indeks masa tubuh dan berat O : Klien tampak makan, diet habis 1 porsi dari 1
14:30 WIB badan ideal porsi yang disajikan, tidak tampak muntah,
b) Mengatur posisi pasien sebelum makan terpasang cairan IVFD LR 20gtt/i di tangan kiri,
c) Melakukan perawatan gigi dan mulut TB / BB : 147 CM / 76 KG (IMT=35,17). Hb :
d) Mengevaluasi jumlah makanan yang dihabiskan 12,3.
e) Memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi A: Klien sudah selera makan, masalah teratasi.
yang adekuat.Mengedukasi pasien dan keluarga P : Mengkaji status gizi pasien berdasarkan berat
 tentang pentingnya memenuhi kebutuhan nutrisi
f) Monitoring cairan IVFD
3 III Rabu, a) Mengkaji adanya tanda-tanda perdarahan
07/Dec/2022 b) Melakukan perawatan luka
15:00 WIB c) Rutin mengganti balutan
d) Lakukan komples (bila perlu)
e) Berikan posisi yang aman dan nyaman
f) Membatasi mobilitas pasien
g) Monitoring intake dan output
h) Kolaborasi dengan DPJP dalam pemberian
therapy anti perdarahan
badan, tinggi badan, indeks masa tubuh dan berat
badan ideal, Mengatur posisi pasien sebelum
makan, Melakukan perawatan gigi dan mulut dll.
Intervensi Keperawatan dilanjutkan.
S: Pasien mengatakan sudah mulai merasa segar
dan ingin pulang ke rumah
O: Pemberian Asam Tranexamat sudah
dihentikan, Hb 12,3. Terpasang kateter 2 ways
16Fr, urine tampak kuning pucat, volume 160cc.
tidak tampak perdarahan pervagina. Luka tampak
bersih namun masih tampak bengkak (-) luka
kering tidak ada pus, kulit tampak segar. Verban
sudah diganti.
A : Terdapat luka post-op tertutup kassa steril di
perut.
P : Mengkaji adanya tanda-tanda perdarahan,
Melakukan perawatan lukaIntervensi keperawatan
dilanjutkan. Aff Foley Chateter dan Infus diganti
dengan Threeways hari ini. Besok rencana PBJ.
Intervensi keperawatan dilanjutkan.