ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN DOPS

Nama Mahasiswa : Ratih Anggraini Tanggal : 13 Desember 2016

NPM : 1614901110169 Ruang : Poliklinik Kaki Diabetik
RSUD Ulin Bjm

1. Identitas Klien : Ny R (51 tahun)

2. Diagnosa Medis : DM Tipe 2 + Diabetic back grade III
3. Tindakan Keperawatan : Melakukan perawatan luka
4. Diagnosa Keperawatan : Kerusakan integritas gangguan sensasi (Diagnosa Keperawatan
2015-2016/431)
5. Data :
Tn. R 51 tahun melakukan pemeriksaan dan pengobatan di poliklinik kaki diabetik RSUD
Ulin Banjarmasin dengan diagnosa medis DM Tipe 2 dengan Diabetic back grade 3 pada
tanggal 13 desember 2016 dengan kesadaran composmentis GCS : E4 V5 M6, TD :
110/90 mmHg, GDS: 205 mg/dl. Terdapat lubang pada punggung, kemerahan pada
epidermis dan luka pada bagian dermis.

6. Prinsip tindakan dan rasional :

a. Perawat menyiapkan alat
Rasional : mempermudah melakukan tindakan
b. Perawat melakukan cuci tangan
Rasional : Mengurangi transmisi mikrooganisme
c. Perawat memasang APD (masker dan handscoon)
Rasional : Untuk melindungi diri
d. Perawat memberikan salam kepada klien
Rasional : Guna membina hubungan saling percaya
e. Perawat memberikan posisi yang nyaman kepada klien
Rasional : Memberikan posisi yang nyaman kepada klien dan mempermudah tindakan
f. Perawat menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
Rasional : Agar klien mengetahui maksud dan tujuan tindakan
g. Perawat memasang perlak/pengalas dibawah luka klien
Rasional : Agar memberikan kenyamanan kepada pasien
h. Perawat meletakkan bengkok atau kantong plastik didekat klien
Rasional : Mempermudah dalam proses tindakan
i. Buka balutan luka dengan tehnik steril. Bila balutan lengket pada luka, basahi balutan
yang menempel pada luka dengan NaCl 0,9% dan angkat balutan dengan pinset secara
hati-hati.
Rasional : Memberikan rasa nyaman kepada klien
j. Kaji kondisi luka serta kulit sekitar luka:
1) Lokasi luka dan jaringan tubuh yang rusak, ukuran luka meliputi luas dan kedalaman
luka (arteri, vena, otot, tendon dan tulang).
2) Kaji ada tidaknya sinus
3) Kondisi luka kotor atau tidak, ada tidaknya pus, jaringan nekrotik, bau pada luka, ada
tidaknya jaringan granulasi (luka berwarna merah muda dan mudah berdarah).
 4) Kaji kulit sekitar luka terhdap adanya maserasi, inflamasi, edema dan adanya gas
gangren yang ditandai dengan adanya krepitasi saat melakukan paplpasi di sekitar
luka.
5) Kaji adanya nyeri pada luka
Rasional : Untuk memberikan rasa nyaman kepada klien dan memantau keadaan luka
klien guna memberikan pengobatan lanjut.
k. Cuci perlahan-lahan kulit disekitar ulkus dengan sabun khusus untuk mrncuci luka
(Cutisoft) kemudian bilas dengan cairan Nacl, keringkan perlahan-lahan dengan cara
mengusapkan secara hati-hati dengan kasa kering
Rasional : Memberikan rasa nyaman kepada klien dan menjaga kebersihan luka klien.
l. Perawat mengganti sarung tangan dengan sarung tangan steril
Rasional : Menjaga kesterilan dalam perawatan luka
m. Bersihkan luka:
1) Bila luka bersih dan berwarna kemerahan gunakan cairan NaCl 0,9%
2) Bila luka infeksi, gunakan cairan NaCl 0,9% dan antiseptik iodine 10%
3) Bila warna luka kehitama: ada jar. Nekrotik, gunakan NaCl 0,9%. Jar.nekrotik
dibuang dengan cara digunting sedikit demi sedikit samapi terlihat jar.granulasi.
4) Bila luka sudah berwarna merah, hindari jangan sampai berdarah
5) Bila ada gas gangren, lakukan masase ke arah luka
Rasional :Memberikan rasa nyaman kepada klien dan mengurangi terjadinya infeksi
n. Bila terdapat sinus lubang, lakukan irigasi dengan menggunakan Nacl 0,9% dengan
sudut kemiringan 45 sampai bersih, irigasi sampai kedalaman luka karena pada sinus
terdapat banyak kuman
Rasional : Untuk mengurangi terjadinya infeksi
o. Lakukan penutupan luka:
a. Cara Konvensional:
- Bila luka bersih, tutup luka dengan 2 lapis kain kasa yang telah dibasahi dengan
NaCl 0,9% dan diperas sehingga kasa menjadi lembab. Pasang kasa lembab sesuai
kedalaman luka (hindari mengenai jaringan sehat di pinggir luka), lalu tutup
dengan kain kasa kering dan jangan terlalu ketat.
- Bila luka infeksi, tutup luka dengan 2 lapis kasa lembab dengan NaCl 0,9% dan
betadin 10%, lalu tutup dengan kasa kering.
b. Bila menggunakan balutan modern
a) Transparant film: balutan yang dapat mendukung terjadinya autolitik debridement
dan digunakan pada luka partial thickness.
b) Kontraindikasi pada luka dengan eksudat banyak dan sinus
c) Hidroaktif gel: digunakan untuk mengisi jaringan mati/nelrotik,mendukung
terjadinya autolitik debridement, membuat kondisi lembab pada luka ynag
kering/nelrotik, luka ynag berwarna kuning dengan eksudat minimal.
d) Hidroselulosa Digunakan untuk menyerap cairan (hidrofiber) dan membentuk gel
yang lembut, mendukung proses autolitik debridement, meningkatkan proses
granulasi dan reepitelisasi, meningkatkan kenyamanan pasien dengan mengurangi
rasa sakit, menahan stapilococcus aureus agar tidk masuk ke dalam luka.
 e) Calsium Alginate Digunakan sebagai absorban, mendukung granulasi pada luka.
Digunakan pada warna luka merah, eksudat dan mudah berdarah.
f) METCOVASIN Digunakan untuk memproteksi kulit, mendukung proses autolisis
debridement pada luka dengan kondisi nekrotik atau granulasi / superfisial.
g) MYCOSTATINE DAN METRONIDAZOLE Berguna untuk melindungi kulit
akibat candida, untuk mengurangi bau akibat jamurdan bakteri anaerob,
mengurangi nyeri dan peradangan.
p. Bila pembuluh darah vena mengalami kerusakan, lakukan kompresi dengan
menggunakan verban elastis.
Rasional : menghindari terjadinya perdarahan
q. Merapikan alat
Rasional : Merapikan peralatan
r. Membuka sarung tangan dan mencuci tangan
Rasional : Mencegah transmisi mikroorganisme
s. Mengevaluasi respon pasien baik secara verbal maupun nonverbal
Rasional : Untuk mengevaluasi keadaan pasien
t. Menyusun rencana tindak lanjut : jadwal pengantian balutan yang akan datang dan
rencana edukasi kepada klien dan keluarga.
Rasional : untuk pengobatan lanjut klien dan memberikan informasi mengenai keadaan
klien.

u. Dokumentasi tindakan dan hasil evaluasi perkembangan keadaan luka

1) Ukuran luka
2) Kondisi luka
3) Kondisi kulit sekitar luka
4) Rasa nyeri pada luka
5) Jenis balutan yang digunakan

7. Tujuan tindakan :
- Untuk proses penyembuhan luka
- Mencegah terjadinya infeksi dan kerusakan kuit lebih lanjut
- Meningkatkan rasa nyaman klien

8 Bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara pencegahannya :
Bahaya :
1. Terjadi perdarahan apabila kurang berhati-hati dalam melakukan tindakan
2. Terjadi nyeri apabila perawat terlalu keras dalam melakukan tindakan

Pencegahannya :
1. Lebih berhati-hati dalam melakukan tindakan
2. Secara perlahan melakukan tindakan

9. Analisa sintesa :

Diabetes Mellitus
 Hiperglikemia

Glukosa tidak terkontrol dapat menyebabkan Neuropati perifer

Terjadinya kerusakan integritas kulit dan jaringan

Dilakukan perawatan luka agar luka membaik

10. Evaluasi (hasil yang didapat dan maknanya) :

- Klien mengatakan merasa lebih nyaman
- Luka klien menjadi bersih

Banjarmasin, Desember 2016

Ners muda,

(Ratih Anggraini)

Preseptor klinik,

(.)