LAPORAN PENDAHULUAN DAN ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN

PERAWATAN LUKA PADA TN. W DIRUANG MANALAGI I RSUD KABUPATEN

INDRAMAYU

Kelompok 1 A
Aan Milayanti R210415001
Achmad Sucipto R210415002
Agnes Sari Permana R210415003
Andres Meilino R210415007
Ani Maulani Sari R210415008
Arlis Olivia Afrilianti R210415010
Ati Wariati R210415011
Cecep Hendrik R210415014
Dedeh Rosita R210415015
Dimas Prasetyo R210415016
Eka Risky Setiawan R210415018
Elsa Ainun Innayah R210415019
Pendahuluan
Perawatan luka merupakan tindakan keperawatan yang sering dilakukan di rumah sakit
sehingga kemungkinan terjadinya infeksi klinis karena perawatan luka cukup tinggi dan ini
akan menambah tingginya biaya perawatan dan angka kesakitan pasien (Anonim, 2005).
Perawat dalam memberikan pelayanan keperawatan harus sesuai dengan prosedur tetap
yang berlaku serta selalu menunjukkan sikap dan tingkah laku profesional yang sesuai
dengan etika profesi keperawatan.
 BAB II
Pengertian Perawatan Luka
Perawatan luka merupakan tindakan merawat luka dan melakukan pembalut dengan tujuan
mencegah infeksi silang (masuk melalui luka) dan mempercepat proses penembuhan (delma
fidasari,2013).

Fisiologi Sistem Integumen

Kulit merupakan indikator bagi seorang untuk memperoleh kesan umum dengan melihat
perubahan yang terjadi pada kulit. Misalnya menjadi pucat, kekuning-kuningan, fungsi kulit
memiliki banyak fungsi yang berguna dalam menjaga homeostasis tubuh. Fungsi-fungsi
tersebut dapat dibedakan menjadi fungsi proteksi, absorpsi, ekskresi, persepsi pengaturan
suhu tubuh (termoregulasi) dan pembengtukan vitamin D.

Tujuan Perawatan Luka

· Agar terhindar dari infeksi, Agar luka tetap bersih
· Mempercepat penyembuhan
· Mencegah masuknya kuman dan kotoran ke dalam luka
· Mencegah terjadinya pencernaan oleh cairan dan kuman yberasal dari luka ke sekitar
· Mengistirahatkan bagian yang luka atau sakit
· Sebagai penahan pada bagian yang luka atau sakit
· Memberikan rasa aman dan nyaman
Masalah keperawatan
· Gangguan integritas kulit / jaringan b.d perubahan sirkulasi d.dkerusakan jaringan dan
laisan kulit, perdarahan, nyeri, kemerahan.
· Gangguan mobilitas fisik b.d keengganan melakukan pergerakan d.d melalui nyeri
· Resiko Infeksi d.d kerusakan integritas kulit

Indikasi Perawatan Luka

· Luka bersih tidak terkontaminasi dan luka steril
· Balutan kotor darah basah akibat external
· Ingin mengkaji keadaan luka
· Mempercepat debrademen jaringan nekrotik
· Luka kotor
· Pasien yang luka dikubitus
· Pasien yang luka gangrene
· Pasien dengan luka-luka venous.
IMPLEMENTASI
TAHAP
PRAINTERAKSI
ORIENTASI
· Alat yang dibutuhkan · Memberikan salam dan
· Sarung tangan tersenyup kepada pasien
· Pinset 2 buah (anatomis ) · Menjelaskan prosedur dan
· Gunting tujuan yang dibutuhkan
· Balutan kasa · Menjelaskan waktu yang
· Kom larutan antiseptik atau dibutuhkan
pembersih · Menjaga privasi pasien
· Salep antiseptik · Mengatur posisi pasien
· Larutan yang diresepkan dokter · Mencuci tangan
· Gunting perban · Memakai sarung tangan
· Laruta garam fisiologis
· Plester, atau balutan
· Kantong sampah
· Perlak dan pegalas
TAHAP KERJA
1. Jelaskan prosedur kepada klien dengan menggambarkan langkah-langkah perawatan luka.
2. Susun semua peralatan yang diperlukan di meja dekat tempat tidur.
3. Ambil kantong sekali pakai dan buat lipatan di atasnya. Letakkan kantong dalam
jangkauan area kerja Anda/letakkan bengkok di dekat klien.
4. Tutup ruangan atau pasang tirai di sekitar tempat tidur. Tutup semua jendela yang terbuka.
5. Bantu klien pada posisi nyaman dan gunakan selimut mandi klien hanya untuk
memajankan tempat luka. Instruksikan klien untuk tidak menyentuh area luka atau
peralatan steril.
6. Cuci tangan secara seksama.
7. Pasang perlak pengalas.
8. Gunakan sarung tangan bersih sekali pakai. Lepaskan plester, ikatan atau balutan dengan
pinset.
9. Lepaskan plseter dengan melepaskan ujung plester dan menariknya dengan perlahan,
sejajarkan pada kulit, bersihkan dengan alcohol.
10.Dengan sarung tangan atau pinset, angkat balutan, pertahankan permukaan kotor jauh dari
penglihatan klien.
11. Jika balutan lengket pada luka, lepaskan dengan memberikan larutan steril atau NaCl.
12.Observasi karakter dan jumlah drainase pada balutan.
13.Buang balutan kotor pada bengkok. Lepaskan sarung tangan dengan menarik bagian
dalam keluar, buang ditempat yang tepat (bengkok yang berisi lisol).
1. Buka baki instrument balutan steril.
2. Kenakan sarung tangan steril.
3. Inspeksi luka. Perharikan kondisi, letak drain, integritas jahitan atau penutupan kulit, dan kateter
drainase (palpasi luka, jika perlu dengan bagian tangan nondominan yang tidak akan menyentuh
bahan steril.
4. Bersihkan luka dengan larutan antiseptic yang diresepkan atau larutan garam fisiologis.
5. Pegang kasa yang dibasahi larutan tersebut dengan pinset.
6. Gunakan satu kasa untuk setiap kali usapan. Bersihkan dari area yang kurang terkontaminasi.
7. Gerakkan dengan tekanan progresif menjauh dari insisi atau tepi luka.
8. Gunakan kasa baru untuk mengeringkan luka atau insisi, dengan cara seperti pada langkah sebemnya.
9. Berikan salep antimikroba jika dipesankan, gunakan teknik seperti langkah pembersihan.
10.Pasang kasa steril pada insisi atau letak luka.
11. Pasang satu kasa setiap kali pemasangan balutan.
12.Pasang kasa sebagai lapisan kontak.
13.Jika terpasang drain, ambil gunting dan potong kasa kontak untuk dipasangkan disekitanya.
14.Pasang kasa lapisan kedua sebagai lapisan absorben.
15.Gunakan plester di atas balutan, fiksasi dengan ikatan atau balutan.
16.Lepaskan sarung tangan dan buang pada tempat yang telah disediakan.
17.Buang semua bahan dan bantu klien kembali pada posisi nyaman.
18.Cuci tangan.
19.Dokumentasikan penggantian balutan, termasuk pernyataan respon klien, observasi luka, balutan dan
drainase.
 TAHAP
TERMINASI DOKUMENTASI
• Merapikan klien dan alat- S : Paien mengatakan lebih nyaman
alat. O: Luka pasien tampak bersih, perban
• Mencuci tangan dengan tampak bersih
prosedur yang benar. A : Masalah belum teratasi
• Memperhatikan keadaan P : Lanjutkankan intervensi
umum klien
• Mendokumentasikan
tindakan
 KASUS
Pasien atas nama Tn.W masuk rumah sakit pada hari Senin tanggal 4 Oktober 2021 pada
pukul 10.00 wib di ruang manalagi 1 karena kecelakaan. Pasien di Diagnosa medis Gangren
pedis dextra post prof. Saat dilakukan pengkajian pasien mengeluh nyeri pada kaki yang di
pasang orif kurang lebih selama 3 hari. Skala nyeri 7, nyeri terasa senut-senutan, nyeri pada
bagian tungkai bawah, dan sudah mengalami penurunan sensasi. Tampak ada luka di bagian
telapak dan punggung kaki, pergelangan kaki dan jari-jari sudah tampak menghitam.
Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital Td: , N:98, suhu:36,6, RR:21x/menit, Spo2: 98.
Hasil lab didapatkan leukosit 14,300, eritrosit 3,5, Hb 9,6, hematokrit 30,2, MCH 27,0,
MCHC 31,7. Pasien tidak menderita penyakit yang menular atau bawaan, pekerjaan pasien
sehari-harinya sebagai pedagang, pasien makan 3x1 sehari dengan porsi habis.
Saat ini pasien mendapatkan terapi .
1. - Fosmicin 2x 1 gram
2. - Gentamicin 3x 80 gram
3. - Ketorolac 3x 30 gram
4. - Ranka 2 x 50
5. - Gabaxa 1x24 jam
6. - Tramadol 1x 1 ampul
ANALISIS
1. Nama Mahasiswa : Kelompok 1
2. Kelompok : 1A
3. Nama Pasien : Tn. W
4. Diagnosa Medis : Gangren pedis dextra post op orif

Tindakan keperawatan yang dilakukan : Perawatan luka

Diagnosa keperawatan yang mendasari tindakan :
· Gangguan integritas kulit b.d kerusakan integritas jaringan
· Resiko infeksi b.d kerusakan integritas kulit
· Gangguan mobilitas fisik b.d keengganan melakukan pergerakan d.d mengeluh nyeri.
Tujuan tindakan tersebut :
· Agar luka tetap bersih
· Agar terhindar dari infeksi
· Mencegah masuknya kuman dan kotoran
· Memberikan rasa aman dan nyaman
PRINSIP-PRINSIP TINDAKAN
· Tahap pra interaksi
· Menyiapkan alat-alat
R: untuk membantu dalam proses melakukan tindakan
· Mencuci tangan dan memakai sarung tangan
R: untuk mencegah terjadinya penyebaran bakteri
· Tabung oksigen
· Mencuci tangan dan memakai sarung tangan
· Tahap orientasi
Melakukan BHSP
R : Agar pasien percaya terhadap perawat.
Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilakukan
R : agar pasien mengetahui prosedur dan tujuan tindakan
Menjelaskan waktu yang dibutuhkan untuk melakukan prosedur tindakan
R : agar pasien mengetahui waktu yang dibutuhkan untuk tindakan.
Menjaga privasi klien
R : untuk menciptakan rasa nyaman saat tindakan.
Mengatur posisi klien sesuai indikasi
R : Pasien merasa nyaman dan mempermudah dalam melakukan tindakan serta tidak memperburuk
kodisi klien
· Mengambil kantong sampah
R : untuk membuang bahan-bahan setelah pakai
· Meletakan bengkok ke dekat pasien.
R : untuk mempermudah saat ada bahan yang sudah dipakai dan yang akan dibuang.
· Memasang perlak dan pengalas
R : agar kotoran tidak jatuh berceceran
· Melepaskan balutan dan membersihkan sisa plester dengan alkohol.
R: agar memudahkan dalam membuka balutan kassa.
· Membuka balutan dengan sarung tangan atau pinset.
R: Untuk mengetahui keadaan luka, pasien mengaduh kesakitan.
· Mengobservasi karakter luka
R : untuk mengetahui keadaan luka
· Membuka bak instrumen
R : Untuk mengambil alat-alat
· Membersihkan luka dengan larutan antiseptic atau larutan sisiologis mengeringkan kasa yang
dibasahi larutan tersebut dengan pinset.
R: untuk membasuh luka agar tidak kotor dan menjadi infeksi, pasien terlihat meringis.
· Membersihkan area luka dengan menggunakan 1 kassa untuk sekali usap.
R: agar tidak terjadi penyebaran bakteri pada area luka yang bersih.
· Memberikan air betadine untuk mengulas luka.
R: sebagai desinfektan pada kulit
· Meletakkan kasa diatas luka yang sudah dibersihkan.
R: untuk menutup area luka yang sudah dibersihkan.
· Melepas sarung tangan.
R: untuk memproteksi diri dari penyebaran penyakit.
· Memposisikan pasien kembali
R: agar pasien nyaman.
· Tahap terminasi
Merapihkan alat kembali
R: agar alat yang sudah dipakai tidak berceceran
Mencuci tangan
R : Untuk mencegah penyebaran bakteri atau virus
Mendokumentasikan tindakan
R : Untuk mempersiapkan tindakan selanjutnya dan menjadi bahan evaluasi.

· Efek samping :
Resiko infeksi
i. Pencegahan : membersihkan luka 2 hari 1 kali atau sesuai anjuran dokter.
· Kekakuan ekstremitas
i. Pencegahan : sering-sering melakukan pergerakan sederhana/ROM

Hasil yang didapat dan dianalisis:

1. Hasil: luka tampak membaik dan tidak menimbulkan bau yang busuk
2. Analisis: bau berkurang

Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah atau diagnosa tersebut:
· Melakukan perawatan luka
· Menganjurkan sering melakukan pergerakan sederhana/ROM

Evaluasi diri tentang pelaksanaan tindakan tersebut

· Perawat sudah merapihkan alat
· Perawat sudah siap melakukan Tindakan
· Perawat sudah melakukan BHSP
 JURNAL
Proses pembersihan luka terdiri dari memilih cairan yang tepat untuk membersihkan
luka dan menggunakan cara-cara mekanik yang tepat untuk memasukkan cairan tersebut
tanpa menimbulkan cedera pada jaringan luka. Pertama-tama mencuci luka dengan air yang
mengalir, membersihkan dengan sabun yang lembut dan air, serta dapat memberikan
antiseptik yang dibeti di luar apotik (Potter, 2006). Menggunakan bautan yang tepat perlu
disertai pemahaman tentang penyembuhan luka, apabila balutan tidak sesuai dengan
karakteristik luka, maka balutan tersebut dapat menggangu penyembuhan luka. Balutan juga
harus dapat menyerap drainase untuk mencegah terkumpulnya eksudat yang dapat
meningkatkan pertumbuhan bakteri.
Dalam penelitan yang dilakukan Megawati (2020) mengenai pengaruh perawatan
menggunakan balutan basah terhadap penyembuhan luka gangren dengan menggunakan
populasi seluruh pasien yang ada di Puskesmas Muliorejo Medan dengan kasus Luka
Gangren, kemudian sampel dipilih dengan menggunakan metode Accidental Sampling, yaitu
dengan mengambil kasus atau responden yang kebetulan ada atau tersedia di suatu tempat.
Dari penelitian tersebut didapatkan hasil bahwa pengaruh perawatan luka menggunakan
balutan basah terhadap penyembuhan luka pasien luka gangrene di Puskesmas Muliorejo
lebih cepat sembuh sebanyak 7 orang (70%) dan yang penyembuhannya lambat sebanyak 3
orang (30%). Sehingga dapat disimpulkan bahwa ada pengaruh terhadap penyembuhan luka
menggunakan balutan basah pada pasien luka gangren di Puskesmas Muliorejo
 KESIMPULAN
· Kesimpulan
Berdasarkan asuhan keperawatan yang telah dilakukan pada Pasien atas nama Tn.W
masuk rumah sakit pada hari Senin tanggal 4 Oktober 2021 pada pukul 10.00 wib di ruang
manalagi 1 karena kecelakaan. Pasien di Diagnosa medis Gangren pedis dextra postof. Saat
dilakukan pengkajian pasien mengeluh nyeri pada kaki yang di pasang orif kurang lebih
selama 3 hari. Skala nyeri 7, nyeri terasa senut-senutan, nyeri pada bagian tungkai bawah,
dan sudah mengalami penurunan sensasi. Tampak ada luka di bagian telapak dan punggung
kaki, pergelangan kaki dan jari-jari sudah tampak menghitam. Penulis telah mampu
menerapkan perawatan luka dalam meningkatkan penyembuhan gangren pada Tn.W di
ruangan Manalagi 1 RSUD Indramayu. Hasil implemetasi perawatan luka Tn.W selama 1
hari didapatkan hasil bahwa cairan dan pus mulai berkurang, ganggren pada kaki kanan tidak
meluas atau melebar, jaringan nekrotik mulai berkurang, pada telapak kaki yang berlubang
mulai mengalami perbaikan pada kulit, warna kemerahan pada sekitar ulkus berkurang, kulit
disekitar lubang sudah tidak ada jaringan nekortik lagi, dan pasien mengatakan nyeri
berkurang namun harus dilakukan Tindakan operasi amputasi pada kakinya menurut anjuran
yang diberikan oleh dokter.