BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN
KASUS SYOK HEMORAGIK

Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 14 November 2020

dirawat di ruangan Alamanda dengan diagnose Ca Ovarium Residif
post kemoterapi gemci dan di rencanakan operasi debulking.
Sebelum masuk ICU tanggal 15 November 2020 pasien
dilakukan operasi debulking ca ovarium residif selama 7 jam. Pada
saat operasi ditemukan masa kistik dengan bagian padat permukaan
berbenjol-benjol ukuran 25x20x20 cm, ditutupi peritoneum vesica,
jejunum, ileum dan rectosigmoid. Pada saat operasi ditemukan masa
carcinomatus lain yang melekat pada aorta abdominalis dengan
ukuran 15x10x10 cm tidak berhasil diangkat, massa yang melekat
pada teres hepatis dan lobus kiri hepar 10x10x10 cm berhasil
diangkat, dan massa yang melekat pada lien 10x10x10 cm
ditinggalkan. Perdarahan selama operasi sebanyak 5000 cc.
Perdarahan dari tumor bed tidak bisa diatasi dilakukan tindakan
packing sebanyak 9.
Pasien masuk ICU pukul 22.10, dengan kesadaran dalam
pengaruh obat, TD 216/87 mmHg, HR 131x/menit, RR 15, Suhu 36
°C, saturasi 97%, akral dingin dan CRT > 3 detik.. Terdapat luka
operasi di abdomen tertutup kasa ± 40 cm. Pada saat dilakukan
pengkajian terhadap pasien tidak dapat dilakukan pengkajian langsung
karena kesadaran pasien dalam pengaruh obat dari pemberian sedasi
dan relaksan.
Pasien pada tahun 2000 didiagnosa kista ovarium dan
dilakukan operasi, dan pada tahun 2011 didiagnosa ca ovarium Tahun
2012 dilakukan operasi pengangkatan sel kanker dan dilanjutkan
dengan kemoterapi. Tahun 2015 dilakukan operasi kembali karena
adanya penyebaran sel kanker pada beberapa organ. Sebelum operasi
terakhir (15/11) Pasien sudah menyelesaikan kemoterapi gemci
carboplatin 6 siklus. Tidak ada riwayat penyakit yang sama seperti
pasien. tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti diabetes,
hipertensi dan jantung.
Pengkajian Sistem Integumen terdapat luka abdomen pada
daerah abdomen horizontal 40 cm tertutup perban dengan drainase
produksi cairan bercampur darah kurang lebih 150 cc. tidak ada
dekubitus, mukosa bibir tampak kering dan pecah – pecah, kulit
tampak pucat, teraba dingin. Tampak kebiruan pada tangan (bekas
penusukan pada arteri radialis).
Pengkajian Sistem Pernapasan terasang ETT no 7 dengan
kedalaman 20 cm, terdapat sekret pada daerah mulut dan ETT,
pengembangan dada keduanya simetris, tidak tampak peningkatan
WOB, suara paru perkusi resonan, suara napas vesikuler. Pasien
dibantu ventilator dengan Mode: Volume Control, FiO2: 100%,
PEEP: 4, Peak Pressure: 24, RR: 14, I:E Rasio: 1:2, TV 350.
Pengkajian Sistem Kardiovaskuler CRT > 3 detik, SpO2 97%,
akral teraba dingin dan lembab, irama jantung regular,sinus takikardi
pada bedsite monitor, bunyi jantung S1 dan S2 (normal), bunyi
jantung tambahan (-), murmur (-),gallop (-), edema (-), iktus cordis
terlihat denyutan di IC 5 midclavicularis kiri, perkusi redup,
Pengkajian Sistem Pencernaan tampak adanya distensi
abdomen karena ada packing (9), terdapat luka pos op horizontal
sepanjang 40 cm, terpasang NGT, bising usus (-). Terpasang drain
post operasi daerah abdomen laparatomi explorasi dengan produksi
cairan dan darah 150 cc. Sistem Perkemihan terpasang kateter, tidak
ada lesi genital, warna urin kuning jernih. Urin output selama 1 jam
22 cc dengan BB 60 kg (0,33 cc/kgBB/jam).
Pengkajian Sistem Reproduksi Pasien pada tahun 1995
didiagnosa kista ovarium dan dilakukan operasi, dan pada tahun 2011
didiagnosa ca ovarium Tahun 2012 dilakukan operasi pengangkatan
sel kanker dan dilanjutkan dengan kemoterapi. Tahun 2015 dilakukan
operasi kembali karena adanya penyebaran sel kanker pada beberapa
organ. Sebelum operasi terakhir (15/11) Pasien sudah menyelesaikan
kemoterapi gemci carboplatin 6 siklus.
 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat pada Ny. M Dengan Gangguan Syok
Hemoragik Di Ruang ICU RSUP DR. Hasan Sadikin Bandung

Nama mahasiswa : Kelompok 3

Tanda tangan : Kelompok 3

Tanggal pengkajian : 16 November 2020

Tanggal masuk RS : 15 November 2020

No. Medical Record : Tidak Terkaji

I. BIODATA
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama : Ny. M
Usia/ TTL : 41/11 Oktober 1980
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Subang
Status : Kawin
Pekerjaan : PNS
Tanggal Masuk ICU : 15 November 2020
Tanggal pengkajian : 16 November 2020
Dx medis : Syok hemoragik post op debuking ca ovarium
residif
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 45 Tahun
Hub. Dengan Pasien : Suami
II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
1) Keluhan utama

Tidak Terkaji

2) Riwayat kesehatan sekarang

Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 14 November 2020
dirawat di ruangan Alamanda dengan diagnose Ca Ovarium
Residif post kemoterapi gemci dan di rencanakan operasi
debulking.
Sebelum masuk ICU tanggal 15 November 2020 pasien dilakukan
operasi debulking ca ovarium residif selama 7 jam. Pada saat
operasi ditemukan masa kistik dengan bagian padat permukaan
berbenjol-benjol ukuran 25x20x20 cm, ditutupi peritoneum vesica,
jejunum, ileum dan rectosigmoid. Pada saat operasi ditemukan
masa carcinomatus lain yang melekat pada aorta abdominalis
dengan ukuran 15x10x10 cm tidak berhasil diangkat, massa yang
melekat pada teres hepatis dan lobus kiri hepar 10x10x10 cm
berhasil diangkat, dan massa yang melekat pada lien 10x10x10 cm
ditinggalkan. Perdarahan selama operasi sebanyak 5000 cc.
Perdarahan dari tumor bed tidak bisa diatasi dilakukan tindakan
packing sebanyak 9.
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien pada tahun 2000 didiagnosa kista ovarium dan
dilakukan operasi, dan pada tahun 2011 didiagnosa ca ovarium
Tahun 2012 dilakukan operasi pengangkatan sel kanker dan
dilanjutkan dengan kemoterapi. Tahun 2015 dilakukan operasi
kembali karena adanya penyebaran sel kanker pada beberapa
organ. Sebelum operasi terakhir (15/11) Pasien sudah
menyelesaikan kemoterapi gemci carboplatin 6 siklus.
III. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit yang sama seperti pasien. tidak

memiliki riwayat penyakit keturunan seperti diabetes, hipertensi
dan jantung

IV. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum
1) Keadaan umum : Dalam pengaruh obat
2) Penampilan : Tidak terkaji
3) Kesadaran : Dalam pengaruh obat
4) Orientasi : Tidak terkaji
5) Berat badan sebelum sakit : Tidak terkaji
6) Berat badan saat sakit : 60 Kg
b. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan Darah
Sistolik : 216 mmHg
Diastolik : 87 mmHg
MAP : Tidak terkaji
Herat Rate : 131 x/menit
Respirasi : 15 x/menit
2) Suhu : 36 º C
3) Nilai CPOT : Tidak terkaji

No Indikator Skala Sko Hasil

pengukuran r Penilaian
1 Ekspresi wajah Rileks, netral 0
Tegang 1
Meringis 2
2 Gerakan tubuh Tidak bergerak 0
Perlindungan 1
Gelisah 2
3 Kesesuaian Dapat 0
dengan ventilasi mentoleransi
 mekanik Batuk, tapi dapat 1
mentoleransi
Fighting 2
ventilator
4 Ketegangan otot Rileks 0
Tegang dan kaku 1
Sangat tegang 2
/kaku
Total skor
a. Pemeriksaan Sistem Tubuh
1) Sistem pernapasan
Terpasang ETT no.7 dengan kedalam 20 cm , terdapat sekret pada
daerah mulut dan ETT, pengembangan dada keduanya simetris, tida
tampak peningkatan WOB, suara paru perkusi resonan, suara napas
vesikuler. Pasien dibantu ventilator dengan Mode: Volume Control,
FiO2: 100%, PEEP: 4, Peak Pressure: 24, RR : 14 I:E Rasio 1:2 TV
350.

2) Sistem kardiovaskuler
CRT > 3 detik, SpO2 97% akral teraba dingin dan lembab, irama
jantung reguler, sinus takikardi pada bedsite monitor, bunyi jantung
S1 dan S2 (normal), bunyi jantung tambahan (-), murmur (-), gallop
(-), edema(-), iktus cordis terlihat denyutan di IC 5 midclavicularis
kiri, perkusi redup.
3) Sistem persyarafan
Tidak terkaji
4) Sistem penglihatan
Tidak terkaji

5) Sistem pendengaran
Tidak terkaji
6) Sistem perkemihan dan genitalia
 Pasien mengatakan pada tahun 1995 didiagnosa kista
ovarium dan dilakukan operasi, dan pada tahun 2011 didiagnosa ca
ovarium tahun 2012 dilakukan operai penggangkatan sel kanker
dan dilanjutan dengan kemotrapi. Tahun 2015 dilakukan operasi
kembali karena adanya penyebaran sel kanker pada beberapa
organ. Sebelum operasi terakhir
(15/11) pasien sudah menyelesaikan kemotrapi gemci carboplatin 6
siklus.
Terpasang kateter, tidak ada lesi genital, warna urin kuning
jernih. Urin output selama 1 jam 22cc dengan BB 60 KG (0,33
cc/kgBB/jam)
7) Sistem pencernaan
Tampak adanya distensi abdomen karena ada packing (9),
terdapat luka post op horizontal sepanjang 40 cm, terpasang NGT
bising usus (-). Terpasang drain pst operasi daerah abdomen
laparatomi explorasi dengan produksi cairan dan darah 150 cc.
8) Sistem muskuloskeletal
Tidak terkaji
9) Sistem endokrin
Tidak terkaji
10) Sistem integumen
Terdapat luka abdomen pada daerah abdomen horizontal 40
cm tertutup perban dengan drainase produksi cairan bercampur dari
kurang lebih 150 cc. Tidak ada dekubitus, mukosa bibir tampak
kering dan pecah-pecah, kulit tampak pucat, teraba dingin. Tampak
kebiruan pada tangan (bekas penusukan pada arteri radialis)

c. Aspek Psikologis
1) Pola kognisi dan persepsi sensori
a) Status mental : sadar
 b) Orientasi : baik
c) Keadaan emosional : baik
d) Bicara : normal
e) Bahasa yang digunakan : sunda, indoneisa
f) Kemampuan membaca : Tidak terkaji
g) Kemampua interaksi : Tidak terkaji
h) Respon klien terhadap penyakitnya : Tidak terkaji
2. Pola konsep diri
a)Gambaran diri
Tidak terkaji
b) Ideal diri
Tidak terkaji
c) Harga diri
Tidak terkaji
d) Peran diri
Tidak terkaji
e) Identitas diri
Tidak terkaji
f) Aspek spritual
Tidak terkaji

a. Data Laboratorium

Tanggal 16 November 2020 jam 04.55 WIB

No Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi
1 Darah Rutin
Hemoglobin 15,9 gr/dl 12,0-14,0 Meningkat
Hematokrit 49,2 % 40-50(P) 45-55 (L) Normal
Leukosit 15.520 /mm3 5,0-10,0 Meningkat
Trombosit 218.000 /mm3 150-400 Meningkat
Eritrosit 5,92 Juta/ul 4,7-6,1 Normal
Index Eritrosit
MCH 26,9 Pg 26-33 Normal
MCHC 32,3 % 32-36 Normal
MCV 83,1 fL 80-100 Normal
Gula Sewaktu 252 mg/dl 70-100 Meningkat

1. AGD Arteri
pH 7,094 mmHg 7,35-7,45 Normal
pCO2 77,5 mmHg 35-34 Meningkat
pO2 171,6 mmHg 80-100 Meningkat
HCO3 23,9 mmol/L 22-28 Normal
BE -6,2 mmol/L -2 sampai2 Meningkat
SatO2 99,2 % 85-100 Normal
Laktat 2,5 Mmol/L
2 AGD Vena
pH 7,106 mmHg 7,35-7,45 Normal
pCO2 74 mmHg 35-34 Meningkat
pO2 56,4 mmHg 80-100 Menurun
HCO3 26 mmol/L 22-28 Normal
BE -6,3 mmol/L -2 sampai 2 Meningkat
SatO2 79,3 % 85-100 Menurun
3 Darah Rutin
Hemoglobin 12,7 gr/dl 12,0-14,0 Normal
Hematokrit 38 % 40-50 Menurun
Leukosit 13.300 /mm3 5,0-10,0 Meningkat
Trombosit 158.00 /mm3 150-400 Normal
 b. Pemeriksaan risiko jatuh dengan Morse scale (sesuai Usia)
c. Pemeriksaan CT-scan, tanggal
d. Pemeriksaan Foto Thorax, tanggal

1. Penatalaksanaan Medis
a. Ventilator
Mode : Volume control
Triger : Tidak terkaji
Pressure control : 24
FiO2 : 100%
PEEP :4
RR : 14
I:E Rasio : 1:2
Terapi

Nama Obat Dosis Cara Ket

Pemberian
Fentanyl 30 mcg/jam Syiring pump
Midazolam 3 mg/kgBB/Jan Syiring pump
Atrucuronium 30 mg/kgBB/jam Syiring pump
Omeprazole 2 x 40 mg IV
Vit K 3 x 10 mg IV
As. Tranexamat 3 x 500 mg IV
Cefriaxone 1 x 2 gr IV
Nebulaizer NaCl 0,9% 4 x/hari Inhalasi
Loading RL 500 ml Infus
Gelofusin 500 ml Infus
Nacl 0,9% Ta Ka-Ki Infus
Nacl 0,9% Jugular
Insulin

Nutrisi : Puasa
1. Analisa Data

Tanggal, Data Senjang Penyebab / Masalah Tanda Tangan

Jam (DS dan DO) Etiologi Keperawatan dan Nama jelas
(SIKI)
16 DS:- Factor predisposisi,factor resiko Gangguan Kelompok 3
Novembe DO: Integritas
r 2021 - Terdapat luka operasi di Kulit/Jaringan
daerah abdomen Menyebabkan cancer (D.0129)
(laparotomy explorasi) 40
cm tertutup perban. Pembedahan
- Terdapat selang
drainase,produksi cairan
bercampur darah 150 cc. Luka operasi

Gangguan integritas kulit

16 DS:- Etiologi syok Gangguan Kelompok 3

Novembe DO: Ventilasi
r 2021 - Terpasang ETT dengan Spontan
kedalaman 20 cm. Menurunnya volume intravaskuler (D.0004)
- Pasien terpasang ventilator
dengan mode: volume
control,FiO2:100%, PEEP:
 4, peak preassure: Menurunnya tekanan
24,RR:14,TV 350. pengisiansirkulasisistemik
- PCO2: 74 (meningkat)
- PO2: 56,4 (menurun)
- SaO2: 79,3 (menurun)
- Takikardia (131x/menit) Penurunan curah jantung

Perubahan perfusi keparu-paru

gangguan proses oksigenasi

gangguan proses difusi O2 dan PCO2

gangguan ventilasi sontan

16 DS:- Etiologi syok Hipovolemia Kelompok 3

Novembe DO: (D.0023)
r 2021 - Nadi meningkat
(131x/menit) Berkurangnya cairan diseluruh
kompartemen tubuh termasuk
- Membran mukosa kering.
intravaskuler
- Hematokrit: 49,6
(meningkat).
- Terdapat perdarahan selama
operasi sebanyak 5000 cc. Menurunnya volume intravaskuler
- Urin output 1 jam 22 cc.

Hypovolemia

16 DS:- Etiologi syok Resiko Infeksi Kelompok 3

Novembe DO: (D.0142)
r 2021 - Leukosit : 15.520 Penurunan curah jantung
(meningkat).
Penurunan perfusi ke hati
- Terdapat drainase post
operasi di daerah abdomen.

Penurunan fungsi fagositosis sel kuffer di

hati

Resiko Infeksi
16 DS:- Etiologi syok Perfusi Perifer Kelompok 3
Novembe DO: Tidak Efektif
r 2021 - CRT >3 detik. Penurunan curah jantung (D.0009)
- Nadi 131x/menit.
O2 diarteri menurun
- Akral teraba dingin.
- Kulit tampak pucat.
- Suhu : 36℃
TD arteri menurun

Aliran darah menurun

Hipoksia jaringan

Perifer

Mukosa pucat,akral dingin

Perfusi perifer tidak efektif

A. Diagnosa Keperawatan Menurut Prioritas
1. Gangguan Ventilasi Spontan b.d gangguan metabolisme d.d PCO2 meningkat,PO2 menurun.
2. Hipovolemia b.d kehilangan cairan aktif d.d perdarahan 5000 cc.
3. Perfusi Perifer Tidak Eektif b.d penurunan aliran arteri/vena d.d CRT > 3detik.
4. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan b.d perubahan sirkulasi d.d luka post op laparotomy explorasi.
5. Resiko Infeksi d.d leukosit meningkat.
B. Intervensi Keperawatan

Perencanaan Keperawatan
No. Diagnosa Tanda
Tanggal,
Tujuan Rencana Tindakan Rasional Tangan dan
Jam Keperawatan Nama Jelas
(SLKI) (SIKI)

16 I Setelah dilakukan 1. Monitor respirasi dan 1. Membantu Kelompok 3

Novembe tindakan selama 2x24 oksigenasi (mis. Frekuensi untuk
r 2021 jam,gangguan ventitasi dan kedalaman memfasilitasi
spontan dapat teratasi nafas,penggunaan otot jalan nafas.
09.00 dengan kriteria hasil: bantu nafas,bunyi nafas 2. Untuk
WIB tambahan,saturasi oksigen). meningkatkan
Kriteria hasil ir er 2. Pertahankan kepatenan jalan pernafasan
- Dipsn 2 5
nafas. spontan yang
ea
3. Berikan oksigen sesuai optimal dalam
- Takika 2 5
kebutuhan. memaksimalkan
rdia
- PCO2 2 5 4. Ajarkan mengubah posisi pertukaran
- PO2 3 5 secara mandiri. oksigen dan
5. Kolaborasi pemberian karbondioksida.
bronkhodilator,jika perlu. 3. Memberikan
oksigen dan
memantau
efektivitasnya.
4. Membantu
pasien dalam
memmfasilitasi
kepatenan jalan
nafas sendiri
dengan posisi
yang nyaman.
5. Membantu
memperlebar
luas permukaan
bronkus dan
bronkiolus pada
paru-paru,dan
membuat
kapasitas
serapan oksigen
paru-paru
 meningkat.
16 II Setelah dilakukan 1. Periksa tanda dan gejala 1. Untuk Kelompok 3
Novembe tindakan selama 2x24 hipovolemia (mis. mengetahui
r 2021 jam,hipovolemi dapat Frekuensi nadi tanda gejala
teratasi dengan kriteria meningkat,nadi teraba hipovolemia dan
09.00 hasil: lemah,tekanan darah mencegah
WIB menurun,tekanan nadi terjadinya syok
Kriteria hasil ir er menyempit,tugor kulit hipovolemik.
- Perasa 2 5
menurun,membran mukosa 2. Untuk
an
kering,hematokrit mengumpulkan
lemah
meningkat). an menganalisis
- Tekan 2 5
2. Monitor intake dan output data pasien
an
cairan. untuk mengatur
darah
3. Hitung kebutuhan cairan. keseimbangan
- Tekan
4. Anjurkan memperbanyak cairan.
an 3 5
asupan cairan oral. 3. Untuk
nadi
5. Kolaborasi pemberian memenuhi
produk darah. kebutuhan
cairan dalam
tubuh.
4. Untuk
mempertahanka
n cairan.
5. Untuk
 memenuhi
kebutuhan darah
yang keluar
akibat
perdrahan.
16 III Setelah dilakukan 1. Periksa sirkulasi perifer 1. Untuk Kelompok 3
Novembe tindakan selama 2x24 (mis. Nasi mengetahui
r 2021 jam,perfusi perifer tidak perifer,edem,pengisian sejauh mana
efektif dapat teratasi kapiler,warna,suhu,ABI). keadaan umum
09.00 dengan kriteria hasil: 2. Hindari pemasangan infus pasien.
WIB atau pengambilan darah 2. Untuk
Kriteria Ir Er diarea keterbatasan perfusi. menghindari
hasil 3. Anjura program diet untuk terjadinya
- Keku 3 5
memperbaiki sirkulasi kerusakan
atan
4. Anjurkan minum obat nekrotik
nadi
pengontrol tekanan darah jaringan.
perif
secara teratur . 3. Membantu
er
dalam
- Warn
memperbaiki
a 2 5
sirkulasi.
kulit
4. Berguna untuk
pucat
mengontrol
- Akra
tekanan darah
l 3 5
dengan teratur
dingi
 n agar tidak
- Peng melebihi batas
isian 3 5 normal.
CRT
16 IV Setelah dilakukan 1. Monitor karakteristik luka 1. Agar proses Kelompok 3
Novembe tindakan selama 2x24 dan tanda-tanda infeksi. penyembuhan
r 2020 jam,gangguan integritas 2. Lakukan perawatan luka. luka terkontrol.
kulit dapat teratasi 3. Jelaskan tanda dan gejala 2. Agar luka
09.00 dengan kriteria hasil: infeksi. terkontrol dari
WIB 4. Anjurkan mengkonsumsi luka infeksi.
Kiteria hasil Ir Er makanan tinggi kalori dan 3. Agar pasien atau
- Keru 3 5
protein. keluarga
saka
5. Ajarkan prosedur perawatan tahuapasaja
n
luka mandiri. tanda dan gelaja
jarin
6. Colaborasi pemberian infeksi.
gan
antibiotik. 4. Dengan
- Keru 3 5
mengkonsumsi
saka
makanan yang
n
sehat terutama
lapis
tinggi
an
protein,akan
kulit
mempercepat
- Nyer 4 5
proses
i
penyembuhan
- Perd 2 5
 araha luka.
n 5. Agar pasien atau
keluarga mampu
melakukan
perawatan luka
mandiri pada
saat dirumah.
6. Berguna untuk
mencegan
terjadinyainfeksi
karena bakteri
atau virus.
16 V Setelah dilakukan 1. Monitor tanda dan gejala 1. Membantu Kelompok 3
Novembe tindakan selama 2x24 infeksi lokal dan sistemik. dalam
r 2021 jam,resiko infeksi dapat 2. Cuci tangan sebelum dan merencanakan
teratasi dengan kriteria sesudah kontak dengan tindakan untuk
09.00 hasil: pasien dan lingkungannya. menghambat
WIB 3. Jelaskan tanda dan gejala tanda dan gejala
Kriteria Ir Er infeksi. infeksi.
hasil 4. Colab pemberian 2. Mencegah
- Kem 3 5
imunisasi ,jika perlu. terjadinya
eraha
5. Anjurkan meningkatkan infeksi.
n
asupan nutrisi. 3. Agar pasien
- Nyer 3 5
6. Pertahankan teknik aseptik tahu apasaja
i
- Kada 2 5 tanda dan gelaja
r sel nfeksi.
darah 4. Membantu agar
putih meningkatkan
daya tahan
tubuh.
5. Mencegah
terjadiny
kelemahan atau
kelelahan pada
pasien.
6. Mencegah
terjadinya
infeksi.