LEMBAR KUESIONER

PENGETAHUAN DAN SIKAP MENGENAI WABAH FLU BURUNG

I. IDENTITAS RESPONDEN
1. No ID Responden :
2. Nama Kota/Kab :
3. Nama Kec :
4. Nama Kel :
5. Titik Koordinat :

II. KARAKTERISTIK RESPONDEN

1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Status Perkawinan :
7. Jumlah Anak :
8. TB :
9. BB :
10. Olahraga :
11. Merokok :

III. PERTANYAAN PENYELIDIKAN PENGETAHUAN DAN SIKAP

Petunjuk pengisian : Pilihlah salah satu jawaban yang sesuai dengan pilihan anda dengan
memberikan tanda centang (√) pada kolom pilihan dibawah ini.

NO. PERNYATAAN YA TIDAK

1. Apakah bapak / ibu pernah mendengar
mengenai flu burung / avian influenza?

2.
Apakah bapak / ibu mengetahui
penyebab flu burung?
 3.
Menurut bapak / ibu, apakah flu
burung itu suatu penyakit?
4. Menurut bapak / ibu, apakah flu
burung dapat menular dari hewan ke
manusia?

5. Menurut bapak / ibu, apakah Kontak

langsung dengan unggas yang
terinfeksi flu burung dapat dengan
cepat menular?
6. Apakah anda tahu cara pencegahan
penyakit flu burung?
7. Apakah anda tahu gejala apa saja
yang akan timbul jika terinfeksi
penyakit flu burung?
8. Menurut bapak / ibu, apakah gejala-
gejala seperti demam, sakit kepala
termasuk dalam gejala flu burung?
9. Apakah anda mencuci tangan dengan
sabun setelah memegang hewan
10. Apakah Flu burung dapat menular dari
manusia ke manusia?

Isilah pernyataan di bawah ini dengan memberikan tanda centang (√) disetiap jawaban yang
menurut anda tepat.

Keterangan:

STS : Sangat Tidak Setuju

TS : Tidak Setuju

S : Setuju

SS : Sangat Setuju

NO. PERNYATAAN STS TS S SS

1.
Apakah bapak / ibu setuju untuk
ikut serta mewujudkan program
pemerintah dalam usaha
mencegah, mengendalikan dan
memberantas flu burung?
 manusia.
2.
Apakah bapak / ibu setuju untuk
memelihara ternak unggas jauh
dari pemukiman penduduk sesuai
dengan jarak yang dianjurkan
oleh pemerintah?
3.
Apakah bapak / ibu setuju
mengenai tindakan pembersihan
kandang ternak unggas secara
rutin?
4. Apakah bapak / ibu setuju
mengenai pemberian vaksinasi /
imunisasi secara berkala pada
ternak unggas?

5. Apakah bapak / ibu setuju

mengenai tindakan pemusnahan
unggas yang telah diketahui
terinfeksi flu burung?
6. Apakah bapak / ibu setuju
mengenai tindakan pemusnahan
unggas secara menyeluruh, baik
yang terinfeksi flu burung ataupun
tidak untuk mengurangi
penyebaran flu burung?
7.
Apakah bapak / ibu setuju
terhadap keharusan untuk
melapor kepada petugas
kesehatan jika menemukan
gejala-gejala flu burung pada
ternak unggas di lingkungan
tempat tinggal bapak / ibu?
8.
Apakah bapak / ibu setuju
terhadap keharusan untuk melapor
kepada petugas kesehatan jika
menemukan gejala-gejala flu
burung pada salah satu warga di
lingkungan tempat tinggal bapak /
ibu?
9. Apakah bapak / ibu setuju
mengenai pola hidup sehat yang
dapat menghindarkan kita dari
penularan / penyebaran flu
burung?
10. Apakah bapak / ibu setuju apabila
unggas yang telah terinfeksi flu
burung harus langsung di suntik
mati?