Kuesioner :

ANALISIS PENGARUH ATITUDE, SUBJECTIVE NORMS, PERCEIVED

BEHAVIOUR CONTROL TERHADAP NIAT ULAMA UNTUK MENCEGAH
PENYAKIT MALARIA DI KABUPATEN BIMA PROPINSI NTB TAHUN 2015

1. Nama :
2. Alamat tempat tinggal :
3. Umur : . Tahun
4. Jenis kelamin : P / L (Lingkari sesuai jenis kelamin)
5. Pendidikan terakhir :
1. Tamat SMP/Sederajat
2. Tamat SMA/Sederajat
3. Tamat Akademi/PT
7. Riwayat menderita malaria
1. Apakah Bapak/ibu atau keluarga yang lain pernah menderita sakit malaria?
1. Pernah
2. Tidak pernah (Langsung ke pertanyaan Pengetahuan)

2. Bila pernah, apa yang dilakukan pertama kali?

1. Mengobati sendiri 5. Berobat ke Dukun
2. Berobat ke mantri 6. Lain-lain, sebutkan ..
3. Berobat ke Puskesmas/Pustu
4. Berobat ke dokter

3. Bagaimana kondisi setelah diobati?

1. Sembuh
2. Tidak sembuh
3. Meninggal

4. Jika tidak sembuh, apa tindakan selanjutnya?

1. Mengobati sendiri 5. Berobat ke Dukun
2. Berobat ke mantri 6. Berobat ke Rumah Sakit
3. Berobat ke Puskesmas/Pustu 7. Lain-lain, sebutkan ..
4. Berobat ke dokter
 8. Pengetahuan
No Pertanyaan Jawaban
Benar Salah
1 Apakah penyakit malaria ditularkan oleh gigitan nyamuk
2 Demam, menggigil, sakit kepala, pegal-pegal adalah
gejala malaria?
3 Penyakit malaria disebabkan oleh semua jenis nyamuk (-)
4 Penyakit malaria dapat ditularkan oleh selain dari gigitan
nyamuk
5 Posisi tubuhnya menungging saat menggigit, badan lebih
kecil dari nyamuk biasa dan ada warna putih pada
badannya adalah tanda khas nyamuk malaria
6 Nyamuk malaria biasanya menggigit pada malam hari
7 Menebarkan ikan Bandeng, Nila, Mujair dapat mencegah
berkembangnya nyamuk malaria
8 Penyakit malaria hanya menyerang anak-anak dan ibu
hamil (-)
9 Penyakit malaria dapat menyerang pria mupun wanita
10 Penyakit malaria bila tidak diobati dapat menyebabkan
kematian
11 Penyakit malaria dapat muncul kembali pada orang yang
sama
12 Nyamuk malaria biasanya berkembang biak di genangan
air kotor
13 Kandang ternak dekat rumah dapat sebagai tempat
berkembang biak nyamuk malaria
14 Kebiasaan berada di luar rumah sampai larut malam dapat
terkena penyakit malaria
15 Penyakit malaria pada ibu hamil tidak membahayakan bayi
dalam kandungannya (-)
16 Minum obat anti malaria tidak sesuai aturannya dapat
menyebabkan resistensi (ketidak ampuhan) obat
17 Penyakit malaria dapat menyebabkan kurang darah
18 Penyakit malaria bukan merupakan penyakit menular (-)

TPB
Berilah tanda silang (X) atau contreng () pada salah satu kategori yang paling
sesuai dengan keyakinan Bapak/ibu, kategori tersebut adalah :
STS = sangat tidak setuju
TS = tidak setuju
 N = netral
S = setuju
SS = sangat setuju

9. Attitud
No +/- Pernyataan STS TS N S SS
1 Saya pikir mencegah penyakit malaria adalah
perbuatan haram
2 Saya pikir mencegah penyakit malaria nyaman
3 Saya pikir mencegah penyakit malaria baik
4 Saya pikir mencegah penyakit malaria berharga
5 Saya pikir mencegah penyakit malaria
menyenangkan

10. Subjective Norms

No +/- Pernyataan STS TS N S SS
1 Kebanyakan orang yang penting bagi saya
berpikir bahwa saya harus mencegah penyakit
malaria
2 Orang-orang dalam hidup saya berpikir bahwa
saya harus mencegah penyakit malaria
3 Kebanyakan orang yang penting bagi saya
sering mencegah penyakit malaria
4 Orang-orang dalam hidup saya berpikir bahwa
saya sering mencegah penyakit malaria

11. Perceived Behavior Control

No +/- Pernyataan STS TS N S SS
1 Di rumah saya tersedia alat/bahan untuk
mencegah penyakit malaria;
2 dirumah saya ada aturan untuk tidur
menggunakan kelambu
3 Saya tahu banyak cara cara mencegah
penyakit malaria

12. Niat Mencegah Penyakit Malaria

No +/- Pernyataan STS TS N S SS
1 Saya akan terus mencegah penyakit malaria jika
bersedia
2 Bagi saya, mencegah penyakit malaria adalah
pilihan terbaik
3 Saya menganggap diri saya menyukai
mencegah penyakit malaria