Kuesioner kualitas hidup McGILL

Telah direvisi©

Instruksi
Kuesioner ini berisi pernyataan yang masing-masing diikuti oleh dua jawaban yang
berlawanan.
Bilangan-bilangan ini terdiri dari satu jawaban ekstrim sampai jawaban yang
sebaliknya.
Harap lingkari angka antara 0 dan 10 yang paling sesuai dengan Anda.
Tidak ada jawaban yang benar atau salah.
Jawaban yang benar-benar jujur akan sangat membantu.
CONTOH:
Saya Lapar:

Tidak sama 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat

sekali

• Jika anda sedikitpun tidak merasa lapar, maka anda akan melingkari 0.
• Jika anda sedikit lapar (Anda baru saja menghabiskan makanan namun masih mempunyai
keinginan untuk makan makanan penutup), Anda mungkin melingkari angka 1, 2, dan 3
• Jika anda merasa lumayan lapar (karena waktu makan sudah mendekati), anda
mungkin melingkari 4, 5, atau 6.
• Jika anda sangat lapar (karena Anda belum makan sepanjang hari), Anda bisa
mengitari 7, 8, atau 9.
• Jika anda benar-benar sangat lapar, anda akan melingkari 10

MULAI
Harap jawab bagaimana perasaan anda belakangan ini HANYA UNTUK 2 (DUA) HARI
TERAKHIR

BAGIAN A Keseluruhan Kualitas Hidup

A. Mengingat semua bagian dari hidup saya (misalnya, fisik, emosional, sosial,
spiritual, dan keuangan) selama dua hari terakhir (48 jam) kualitas hidup saya
adalah:

Sangat 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 benar-benar
Buruk sangat baik

Silakan lanjutkan ke halaman berikutnya...

© 2017 S. Robin Cohen

 BAGIAN B Fisik

1. Selama dua hari terakhir (48 jam terakhir) gejala fisik yang saya rasakan
(seperti rasa sakit, mual, kelelahan dan lain-lain) adalah: *

Masalah
Bukan sebuah
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 yang luar
masalah
biasa

*Jika, selama dua hari terakhir, anda tidak memiliki gejala atau masalah fisik, harap lingkari
‘0 – tidak ada masalah’ dan lanjut ke pernyataan# 2.

Harap tuliskan daftar gejalan fisik yang anda anggap masalah (Harap tuliskan dengan jelas)

Daftar:

2. Selama dua hari terakhir (48 jam terakhir) saya merasa:

Mengerikan 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat Baik

Secara fisik Secara fisik

3. Selama dua hari terakhir (48 jam terakhir), secara fisik tidak dapat melakukan hal-hal
yang saya inginkan adalah:

Bukan Masalah
sebuah 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 yang luar
masalah biasa

Silakan lanjutkan ke halaman berikutnya...

© 2017 S. Robin Cohen

 BAGIAN C Perasaan dan pikiran

4. Selama dua hari terakhir (48 jam terakhir), saya mengalami depresi:

Tidak sama 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat

sekali ekstrim

5. Selama dua hari terakhir (48 jam terakhir), Saya gugup atau khawatir:

Tidak sama 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat

sekali ekstrim

6. Selama dua hari terakhir (48 jam terakhir), Saya merasa sedih:

Tidak Pernah 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Selalu

7. Selama dua hari terakhir (48 jam terakhir), ketika saya memikirkan masa depan, saya:

Tidak takut 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ketakutan

8. Selama dua hari terakhir (48 jam terakhir), hidup saya:

Sama sekali benar-benar

tidak sangat
berarti dan 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 bermanfaat
tanpa tujuan dan berarti

9. Ketika saya memikirkan kehidupan saya secara keseluruhan, saya merasa bahwa dalam
mencapai tujuan hidup saya telah:

Tidak Berkembang
membuat 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 memenuhi
kemajuan kepuasan
apapun

Silakan lanjutkan ke halaman berikutnya…

© 2017 S. Robin Cohen
10. Selama dua hari terakhir (48 jam terakhir), saya merasa bahwa jumlah kontrol yang
saya miliki selama hidup saya adalah:

Bukan
Masalah
sebuah 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 yang luar
masalah
biasa

11. Selama dua hari terakhir (48 jam terakhir), saya merasa baik tentang diri saya sebagai
pribadi.

Benar-benar Sangat
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
tidak setuju setuju

BAGIAN D Sosial

12. Selama dua hari terakhir (48 jam terakhir) komunikasi dengan orang-orang yang saya
sayangi:

Sulit 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat
mudah

13. Selama dua hari terakhir (48 jam terakhir) Saya merasakan hubungan saya dengan
orang-orang yang saya sayangi:

Lebih jauh
dari yang 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat
saya dekat
inginkan

14. Selama dua hari terakhir (48 jam terakhir), saya merasa didukung:

Tidak sama 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sepenuhnya

sekali

Terima kasih banyak.

© 2017 S. Robin Cohen