LAMPIRAN 1

KUESINOER PENELITIAN

HUBUNGAN PERSONAL HYGIENE DAN SANITASI LINGKUNGAN

DENGAN KEJADIAN PENYAKIT KULIT PADA SANTRI DI
PONDOK PESANTREN ITTIHADUL MUKHLISIN
KABUPATEN TAPANULI SELATAN
TAHUN 2017

Nomor Urut :
Tanggal Pengisian :
IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Alamat :

Personal Higiene
No Pertanyaan Selalu Jarang Tidak
I Kebersihan Kulit
1 Santri mandi 2 kali sehari
2 santri mandi dengan air lalu mengosok kulit kemudian
seluruh tubuh disiram dengan air sampai bersih
3 Santri Menggunakan sabun sendiri
II Kebersihan Tangandan kuku
1 Santri mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
kemudian dikeringkan dengan lap
2 santri memotong kuku sekali dalam seminggu
3 santri menggosok kuku ketika mandi
III Kebersihan Pakaian
1 santri mengganti baju setiap hari
santri menjemur pakaian yang dicuci dibawah sinar
2 matahari
3 santri mengganti baju setelah berkeringat
IV Kebersihan Handuk
1 santri mnggunakan handuk sendiri
2 santri menjemur handuk setelah digunakan
3 santri menggunakan handuk dalam keadaan kering
V Kebersihan tempat tidur dan sprei
1 santri mengganti sprei 2 minggu sekali
2 sprei yang santri gunakan sebelum tidur sudah
dibersihkan terlebih dahulu
3 santri menjemur kasur dan bantal 2 minggu sekali
LEMBAR OBSERVASI KEADAAN SANITASI LINGKUNGAN
Menurut Kepmenkes RI No. 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persayaratan Kesehatan
Lingkungan

Pengamatan
No Sanitasi Lingkungan
Ya Tidak
1 Ketersediaan Air
1. Tersedia air bersih dan tersedia air minum sesuai dengan kebutuhan
2. air tidak berasa, tidak berwarna, tidak berbau
3. Sumber air tanah/PDAM
4. Penampungan air/bak dibersihkan sekali seminggu
5. Penampungan air/bak tertutup dan tidak bocor
2 Jamban (sarana pembuangan kotoran
1. Menggunakan jamban leher angsa
2.Toilet terpisah untuk pria/wanita
3.Toilet terpisah untuk santri dan guru
4. Rasio toilet 1 : 10
3 Sarana Pembuangan Air Limbah
1. Terpisah antara saluran limbah dengn saluran hujan
2. Saluran tertutup dan kedap air
3. Saluran air limbah lancer
4. Dilakukan pengolahan melalui instalasi pengolahan air limbah
4 Sarana Pembuangan Sampah
1. Tempat sampah tertutup
2. Tempat sampah kedap air dan tahan karat
3. Sampah berserakan di depan ruangan
4. Tersedia tempat sampah disetiap ruangan

LEMBAR OBSERVASI KEJADIAN PENYAKIT KULIT

PONDOK PESANTREN ITTIHADUL MUKHLISIN
 KABUPATEN TAPANULI SELATAN
TAHUN 2017

PILIHAN
No PERTANYAAN JAWABAN
Ya Tidak
1 Apakah dalam satu bulan ini santri pernah mengalami :

a. Kulit terasa gatal dengan frekuensi berulang-ulang

b. Adanya bercak-bercak kemerahan pada kulit

c. Adanya bentol-bentol pada kulit

d. adanya ruam-ruam pada kulit

e. adanya kulit bersisik