KUISONER SURVEY PENYELIDIKAN EPIDEMOLOGI

PENYAKIT BERBASIS LINGKUNGAN

TUBERKULOSIS (TB) PARU
A. IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama
2. Tempat/tanggal lahir
3. Alamat
4. Umur
5. Jenis Kelamin
6. Pendidikan
7. Pekerjaan 1. PNS/TNI POLRI
2. Wiraswasta
3. Pekerja Swasta
4. Petani/Buruh tani
5. Belum Bekerja
6. Lainnya
8. Penderita 1. Penderita
2. Non penderita

B. ETIOLOGI

No. Pernyataan Ya Tidak

1. Apakah anda mengalami
batuk berdahak selama 3
minggu ini?
2. Apakah sebelumnya anda
terkana flu?
3. Apakah anda kehilangan
selera makan?
4. Apakah anda merasakan
kelelahan atau lemas dalam
satu minggu terakhir?
5. Apakah anda mengalami
demam dan keringat dingin
saat malam hari?
6. Apakah anda mengalami
nyeri pada saat bernapas atau
batuk?
 7. Apakah berat badan anda
sangat menurun?
8. Apakah anda mengalami
batuk disertai darah?
9. Apakah anda merasa
kebingungan atau kehilangan
kesadaran selama satu minggu
ini?
10. Apakah anda mengalami sakit
punggung atau tulang
belakang?

C. PERILAKU
1) PENGETAHUAN
No Pertanyaan Benar Salah
.
1. Penyebab dari TB Paru adalah infeksi bakteri
2. TB Paru adalah penyakit yang dapat menular
melalui udara
3. TB Paru dapat tertular pada balita karena
perilaku keluarga yang tidak sehat
4. Sapi dapat menularkan penyakit TB Paru
5. TB Paru adalah penyakit yang menunjukkan
gejala seperti batuk, demam, penurunan berat
badan, batuk berdahak dan lemas
6. TB Paru dapat mengancam pertumbuhan dan
perkembangan gizi pada manusia
7. TB Paru dapat mengakibatkan kematian
8. Tidak meludah atau mebuang dahak
sembarangan adalah salah satu pencegahan TB
Paru
9. Menggunakan masker ketika berada di sekitar
orang saat minggu-minggu awal pengobatan
dapat mengurangi risiko penularan.
10 TBC umumnya menyerang paru-paru, tetapi
juga dapat menyerang organ tubuh lain, seperti
ginjal, tulang belakang, dan otak.
2) SIKAP
No. Pernyataan Ya Tidak
1. Apakah dengan menghirup udara yang
terkontaminasi dengan batuk atau bersin dari
orang yang terinfeksi dapat mengakibatkan TB
Paru?
2. Apakah udara dapat menjadi media penularan
TB Paru?
3. Apakah anda setuju jika semua vector dapat
menularkan penyakit TB Paru?
4. Apakah kesulitan bernafas merupakan gejala dar
penyakit TB Paru?
5. Apakah pada saat TB Paru nafsu makan menjadi
bertambah?
6. Apakah TB Paru dapat menyebabkan kematian?
7. Apakah TB Paru termasuk penyakit yang tidak
berbahaya
8. Apakah sirkulasi udara yang baik dapat
mencegah penyakit TB Paru?
9. Apakah TB Paru dapat dihindari dengan pola
hidup bersih dan sehat?
10. Apakah Jika pasien berhenti minum obat
sebelum waktu yang disarankan, bakteri TBC
berpotensi kebal terhadap obat yang biasa
diberika?
11. Apakah kepatuhan pasien dalam pengobatan
sangat diperlukan?
3) TINDAKAN/PRAKTEK
No Pernyataan Salah Benar
1. Apakah bapak/ibu menutup mulut saat bersin
didepan banyak orang ?
2. Aoakah bapak/ibu membuang dahak
sembarangan ?
3. Apakah rumah bapak/ibu memiliki sirkulasi
udara yang baik ?
4. Apakah bapak/ibu kontak langsung dengan
penderita TB Paru ?