RSUD Cengkareng
LAPORAN KASUS
IDENTITAS
No. Rekam Medik : 92-30-23
Nama lengkap : Ny. N Nama suami : Tn. U
Riwayat Pernikahan:
1x, sudah 1 tahun 3 bulan dengan suami sekarang
Riwayat haid:
Menarche umur 14 tahun
Siklus haid : Teratur
Lama haid: 3 hari
Dismenore: (-)
Riwayat Obstetri:
HPHT : Lupa
HPL : 10-02-2017
Tanggal pemeriksaan: 20-02-2017
UK : 38 minggu
Kehamilan : G1P0A0
Riwayat ANC :
Pemeriksaan kehamilan dilakukan rutin
di bidan
Riwayat KB : (-)
Pemeriksaan Fisik
• KU: Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos Mentis
• Vital Sign:
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 102 x / menit
Suhu : 36,3°C
RR : 22 x / menit
Status Generalis
Kepala:
Mata: Subanemis (-/-), ikterus (-/-)
Hidung: Discharge (-), nafas cuping hidung (-)
Mulut: Bibir sianosis (-), bibir kering (-)
Tenggorokan:
Faring hiperemis (-), pembesaran tonsil (-)
Leher:
Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)
Kulit:
Turgor baik, ptekiae (-)
Thorax:
Cor: S1-S2 tunggal, reguler
Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, wheezing (-/-)
Ekstremitas:
Edema (-), akral hangat
Status Obstetricus
Inspeksi: striae gravidarum (+)
Gerak janin (+), nyeri saat janin bergerak (-), mulas (-),
lendir darah (-), demam (-). ANC di bidan teratur. Di USG
terakhir, dikatakan normal tidak ada kelainan. HPHT : Pasien
lupa, TP : 10/02/2017.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan tampak sakit
sedang dengan kesadaran compos mentis. Didapatkan suhu
36,3oC, TD 110/70 mmHg, frekuensi nadi 102 x/menit,
berat badan 58 kg, tinggi badan 145 cm, status generalis
dalam batas normal.
Status Obstetrik :
Inspeksi: Striae gravidarum (+)
Auscultasi: DJJ: 144 x / menit
Palpasi: Janin tunggal, hidup, memanjang, preskep , puka
HIS : 1-2 x / 10’ / 10-15”
VT : v/u tenang, portio tebal di belakang, pembukaan 2
cm, selaput ketuban tdk dpt dinilai, Hodge I
Diagnosis
• G1P0A0 Gravida aterm, janin tunggal hidup,
letak kepala, KPD
Planning
• Rawat inap
• IVFD RL 12 tpm
• Injeksi Ceftriaxon 1 gr
• Rencana SC
Prognosis
• Ibu
Ad Vitam : Dubia ad bonam
Ad Fungsionam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam
• Janin
Ad Vitam : Dubia ad bonam
20/02/2016, Pukul 23.55 WIB
• Lahir bayi laki-laki, presentasi kepala,
berat lahir 2900 gram, panjang badan 47
cm. Bayi dikeringkan dan diselimuti.
Follow Up
S O A P
20/02/2017
TSS/CM KPD pada
Kencang TD = 120 / 70 RR = 20 x G1P0A0,
Rawat inap
kencang (-), /m H.aterm,
IVFD RL 12 tpm
21.30 WIB rasa ingin N = 80 x /m S = 36,3° presentasi
Inj. Ceftriaxon 1
mengedan (-), C kepala
gr
rembesan ak Obs & Gyn : tunggal
Rencana SC
(+), lendir His 5x 10’ - 30” hidup
darah (-) DJJ : 150x/menit dengan
VT : Pembukaan 2 cm, KPD > 12
kepala di Hodge 1 jam
23.00 WIB Dilakukan KU/Kes:Baik/CM P1A0 Post Observasi KU,
SC TD:110/80mmHg SC,Hamil TTV, Perdarahan
N: 84X/mnt Aterm Janin Ceftiraxone 1x2 gr
RR:20X/mnt Presentasi IV
Suhu : 36,5 C Kepala RL + Oxytocin 20
St.Generalis : dbN Tunggal IU 20tpm
St. Obs : TFU sepusat, Hidup SF 1x1
kontraksi baik dengan KPD Cek DPL post OP
I : v/u tenang, perdarahan Nifas Hari 0 Mobilisasi
(-) Bertahap
Hb post transfusi : 8,7 g/dl GV hari ke 3
Rawat Ruangan
21/02/2017 Flatus (+) KU/Kes : Baik/CM P1A0 Post Obs KU, TTV,
BAK (+) TD:110/60mmHg SC, Hamil Perdarahan
BAB(-) FN:80X/mnt Aterm Janin Cek DPL
Perdarahan FP:20X/mnt Presentasi Mobilisasi bertahap
dbn Suhu : 36,7 C Kepala Ceftriaxon 2x1 gr
ASI (+) St.Generalis : dbN Tunggal IV
Mobilisasi (+) St. Obs : TFU 2 jari Hidup Tramadol 3x1 IV
Nyeri bekas dibawah pusat, kontraksi dengan KPD Metronidazol
jahitan (+) baik Nifas Hari 1 3x500 IV
berkurang I : v/u tenang,perdarahan Diet Putih Telur 6
(-) butir/hari
GV hari ke 3
22/02/2017 Flatus (+) KU/Kes : Baik/CM P1A0 Post Obs KU, TTV,
BAK (+) TD:100/70mmHg SC, Hamil perdarahan
BAB(-) N:80X/mnt Aterm Janin Cefadroxil 2x500
Perdarahan RR:20X/mnt Presentasi Asam Mefenamat
dbn Suhu : 36,4 C Kepala 3x500
ASI (+) St.Generalis : dbN Tunggal SF 2x1
Mobilisasi (+) St. Obs : TFU2 jbpst, Hidup
Nyeri bekas kontraksi baik, dengan KPD
jahitan (+) perdarahan(-) Nifas Hari 2
berkurang I : V/u tenang, perdarahan
(-).
2/02/2017 Flatus (+) KU/Kes : Baik/CM P1A0 Post Aff infus
BAK (+) TD:100/70mmHg SC, Hamil Th/ oral
BAB(-) N:80X/mnt Aterm Janin Cefadroxil 2x500
Perdarahan RR:20X/mnt Presentasi Asam Mefenamat
dbn Suhu : 36,4 C Kepala 3x500
ASI (+) St.Generalis : dbN Tunggal SF 2x1
Mobilisasi (+) St. Obs : TFU2 jbpst, Hidup Pasien
Nyeri bekas kontraksi baik, dengan KPD diperbolehkan
jahitan (+) perdarahan(-) Nifas Hari 2 pulang
berkurang I : V/u tenang, perdarahan
(-).
Tinjauan Pustaka
membranes)