KOMITMEN

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)

BPJS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat Praktek :

No.SIP :

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia mengikuti ketentuan pelayanan sesuai dengan peraturan BPJS Kesehatan
antara lain : pelayanan berjenjang sesuai indikasi medis dan Panduan Praktik Klinik
(PPK) dari Standar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI) dan meresepkan obat PRB
sesuai ketentuan PRB.
2. Bersedia ikut serta memberikan informasi kepada peserta tentang pelayanan
promotif, preventif dan kuratif.
3. Bersedia mengikuti sistem pencatatan dan pelaporan sesuai ketentuan BPJS
Kesehatan
4. Bersedia membuka jam praktek minimal 6 jam/hari dan menginformasikan jam
praktek tersebut kepada BPJS Kesehatan dan peserta serta tidak diskriminatif
terhadap peserta BPJS.
5. Bersedia untuk menyediakan dokter pengganti apabila saya berhalangan praktek
dilokasi yang sama atau dilokasi terdekat yang bisa diakses oleh peserta.
6. Bersedia menjalankan program promotif preventif BPJS Kesehatan : home visit,
edukasi klub risti dan senam prolanis.
7. Bersedia untuk menjalankan aplikasi P-Care BPJS Kesehatan.
8. Bersedia ikut serta secara aktif pada semua kegiatan yang diselenggarakan oleh BPJS
Kesehatan.
9. Bersedia mentaati ketentuan yang telah disepakati sesuai dengan kesepakatan
dalam perjanjian kerjasama.
Demikian komitmen ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Jepara, 2014
Dokter Faskes Tingkat Pertama
BPJS Kesehatan

………………………………..