LAPORAN BULANAN Fasyankes, DPP, DOKTER GIGI, BPM

A. Data Umum
No. Uraian
1 Nama Fasyankes BPM FEBRINA.Z
2 Kode Registrasi Fasyankes :
3 Alamat Lengkap Fasyankes SURODADI 05/02 KEC KEDUNG JEPARA
4 Telepon/ Ponsel Fasyankes 85741445664
5 E-mail Fasyankes :
6 Bulan & Tahun Pelaporan Dec-22

B. Data Kelahiran di Klinik :

No Nama Bayi L/P Nama Orang Tua Alamat Lengkap Tanggal & Jam Lahir Umur Kehamilan Saat Lahir BB/ TB Normal/ Dirujuk
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
dst

No Uraian Data
1 2 3
1 Jumlah bayi baru lahir mendapat IMD

C. Data Kematian
Alamat Lengkap Umur Tanggal Meninggal Tempat Meninggal Sebab Dasar Kematian
No NIK Nama
Diagnosa ICD 10
1 2 3 4 4 6 7 8 9
1 ˙
2
3

D. Data Kesakitan di Fasyankes

1. Data Kesakitan
Jumlah Kasus Baru Jumlah Kasus Lama
No. Jenis Penyakit ICD 10 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10- 15- 20- >59 JUML 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 10- 15- 20- >59
L P L P
hari hari bln thn th 14 th 19 th 44 th th AH hari hari bln thn th 14 th 19 th 44 th th

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Pneumoni ringan 1 1
2 Panas 2 4 3 1 1 1 1 5 8
3 Batuk,Flu,meriang 4 3 2 1 1 4 1 6 10
4 Bab cair 4 kali 2 1 1
5 Pegal pegal 7 4 3
6 infeksi kulit 2 1 1 2
7 gangguan mestruasi 2 2
8
9
10

1. Data Kesakitan Terbanyak

No. Jenis Penyakit ICD 10 Jumlah Kasus baru Jumlah Kasus Lama
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

E. Data Pelayanan Kesehatan Fasyankes

1. Data Kunjungan Fasyankes
No. Kegiatan Kasus Baru Kasus Lama
1 2 3 4
1 Jumlah kunjungan pasien Fasyankes
2 Jumlah kunjungan peserta JKN
3 Jumlah kunjungan peserta asuransi kesehatan lainnya
4 Jumlah pasien yang
Jumlah Pasien yang dirujuk
dirujuk ke
ke Puskesmas, Fasyankes
Fasilitas Kesehatan rawat Tingkat
Rujukan inap Lanjut
5 (FKRTL)
6 Jumlah pasien penyakit tidak menular dirujuk ke FKRTL
7 Jumlah pasien yang dirujuk balik dari Puskesmas dan Fasyankes rawat inap
8 Jumlah pasien yang dirujuk balik dari FKRTL

2. Data Pasien Rawat Inap (apabila Fasyankes menyelenggarakan pelayanan rawat inap)
No. Kegiatan Data
1 2 3
1 Jumlah pasien rawat inap
2 Jumlah ibu hamil, melahirkan, nifas dengan gangguan kesehatan dirawat inap
3 Jumlah anak berumur < 5 tahun sakit dirawat inap
4 Jumlah pasien yang menderita cedera/kecelakaan dirawat inap
5 Jumlah pasien penyakit tidak menular dirawat inap
6 Jumlah pasien yang keluar sembuh dari rawat inap Fasyankes

3. Data Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut (apabila Fasyankes menyelenggarakan pelayanan kesehatan gigi dan mulut)
No. Kegiatan Data Jumlah Kunjungan
1 2 3 L P
1 Jumlah penambalan gigi tetap
2 Jumlah penambalan gigi sulung
3 Jumlah pencabutan gigi tetap
4 Jumlah pencabutan gigi sulung
5 Jumlah pembersihan karang gigi
6 Jumlah premedikasi/pengobatan
7 Jumlah pelayanan rujukan gigi
8 Jumlah pemasangan gigi tiruan
Total Kunjungan

4. Data Pelayanan Laboratorium (apabila Fasyankes menyelenggarakan pelayanan laboratorium)

No. Kegiatan Data
1 2 3
1 Jumlah pemeriksaan hematologi
2 Jumlah pemeriksaan kimia Fasyankes
3 Jumlah pemeriksaan urinalisa
4 Jumlah pemeriksaan mikrobiologi dan parasitologi
5 Jumlah pemeriksaan imunologi
6 Jumlah pemeriksaan tinja

5. Data Pelayanan Kefarmasian

Apabila Fasyankes menyelenggarakan pelayanan kefarmasian, mengacu kepada peraturan yang mengatur mengenai standar pelayanan kefarmasian di Fasyankes

Jepara, 01/12 2022

Penanggung Jawab DPM/BPM/KLINIK
85741445664

Dec-22

mal/ Dirujuk
9

sar Kematian
ICD 10
9

JUM
LAH

27

ama
ungan
P
 LAPORAN AKSEPTOR BARU
BPM Febrina

DESA Surodadi rt 05/rw 02

BULAN Oct-22

ANAK HIDUP
NO NAMA ISTRI/SUAMI UMUR UMUR ANAK ALAMAT TANGGAL JADI AKSP ALKON YANG DIPAKAI
L P TERKECIL
1 Muamaroh/Iqbal 36 V 1 BLN Surodadi 01/01 7-Dec suntik
2 Zuli/Saidi 26 V 7 bln Surodadi 10/03 10-Dec Suntik
3 Nurhalimatun/Imron 32 v 1 bln Kalianyar 02/01 10-Dec Suntik
4

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

Jepara,………………
Bidan
(…………………………………)
 LAPORAN AKSEPTOR ULANG

BPM :
DESA :
TAHUN :
ALAT KONTRASEPSI YANG DI PAKAI
NO Bulan
PIL SUNTIK IUD IMPLANT KONDOM
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER 0 41 0 0 0
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
JUMLAH

Jepara,………………
Bidan

(…………………………………)
 DAFTAR PENERIMA ALKON SUNTIK

DESA :
TAHUN :

NO TANGGAL NAMA ISTRI/SUAMI UMUR ALAMAT NO BPJS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Jepara,………………
Bidan

ttd

(…………………………..…….)
 FORM 4
REKAPITULASI PELAYANAN BIDAN DELIMA
PMB ……………………………... TAHUN 2022

Jumlah Kunjungan
Pelayanan Dasar Balita
Imunisasi
Kunjungan
Kunjungan Nifas SDIDTK
Neonatus
Pembe
rian
Vitami
n A 2x
No. Bulan
Kunju Jumla Stimul Setahu
Persal h anak n (bayi
K1 K4 ngan IMD Jumla asi dan HB 0
inan dan Pijat Penta Penta Penta POLIO POLIO POLIO POLIO
Ulang KF1 KF2 KF3 KN1 KN2 KN3 balita hdiruju
yang
Bayi balita) Unijec BCG bio 1 bio 2 bio 3
yang 1 2 3 4
k t
dilaya
ni

1 JAN

2 FEB

3 MAR

4 APR

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AUG

9 SEPT

10 OKT

11 NOV

12 DES 3 1

TOTAL
 Pelayanan KB Kesehatan Reproduksi

Boost AKBK
MR Usia >
er Suntik / Lain- Remaj
IPV MR Lanjut IUD Suntik Pil PUS WUS 50
Penta TT/Td IMPL lain a
an Tahun
bio AN

32
 FORM 5
LAPORAN DETEKSI RESIKO TINGGI PERSALINAN BIDAN D
PMB ………………………………….. TAHUN 2022
Jenis Komplikasi (sesuai 19 penapisan)
Jumlah
No. Kab/Kota
Komplikasi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
TOTAL

18 Penapisan Persalinan : Keterangan :

1. Riwayat bedah besar 11. Tinggi fundus 40 cm atau lebih H : Hidup
2. Perdarahan pervaginam 12. Gawat janin M : Mati
3. Persalinan kurang bulan 13. Primipara dalam fase aktif persalinan dengan
(usia kehamilan kurang dari 37 minggu) palpasi kepala janin masih 5/5
4. Ketuban pecah dengan makonium kental 14. Presentasi bukan belakang kepala
5. Ketuban pecah lama 15. Presentasi majemuk
6. Ketuban pcah pada persalinan kurang bulan 16. Kehamilan gemuk
(uisa kehamilan kurang dari 37 minggu) 17. Tali pusat menumbung
7. Ikterus 18. Syok
8. Anemia berat 19. Lain-lainPost date Ferbris
9. Tanda/gejala infeksi HIV ROB
10. Pre eklamsia/hiprtensi pada kehamilan RKA Tidak kooperatif
LHM Grande Multipara
N BIDAN DELIMA
N 2022
Rujuk Kondisi Akhir Ibu
Tertanga Keterang
16 17 18 19 ni di BPM PKM RSUD RS. Swasta Lainnya H* M* an
 FORM 6
LAPORAN PELAYANAN NEONATUS BERMASALAH DI BI
PMB ……………………………………. TAHUN 2022

Jenis Komplikasi (sesuai 18 penapisan)

Jumlah
No. BULAN
Komplikasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
TOTAL
Jenis Masalah Neonatus : Keterangan :
1. Asfiksia H
2. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) < 2500 gram M
3. Bayi Prematur (Usia kehamilan kurang dari 37 minggu)
4. Ikterus
5. Hipotermi
6. Tetanus Neonatorum
7. IUFD (Janin mati dalam kandungan)
8. Trauma Lahir (Fraktur, distosia bahu, dislokasi tulang, fraktur patikula)
9. Infeksi/Sepsis
10. Sindrom Gangguan Pernafasan
11. Kelainan Kongenital
12. Dehidrasi (mata cekung, ubun-ubun cekung, elastisitas kulit menurun, lidah dan membrane mukosa kuning)
13. Lainnya (seperti : Atresia ani, meningokel, labio palatum, HIV dll)
LAH DI BIDAN DELIMA
HUN 2022

Kondisi Akhir
Rujuk
Neonatus
Tertangani di
Keterangan
BPM
RS.
13 PKM RSUD Lainnya H* M*
Swasta

eterangan :
: Hidup
: Mati