Halaman :½
DAFTAR TILIK
PEMERIKSAAN KESEHATAN HAJI
Daftar No. Dokumen : SOP/UKM/SURV/001
Tilik No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 05 Juni 2017
Halaman : 1/2
Unit : .......................................................................................
Nama Petugas :………………………………………………………….
Tanggal Pelaksanaan :………………………………………………………….
No Kegiatan Ya Tidak Ket
TOTAL YA / TIDAK
KetrSkoring:
Ya =
Tidak =
Compliance Rate (CR) = ∑ Ya x 100 %
∑Ya+ Tdk
Auditor Auditee
(………………..) (…………………….)