Revisi Ke : 00
Berlaku Tgl : 4 Januari 2023
Ditetapkan Oleh :
Kepala Puskesmas Banyumudal
dr. Sugiyarto
NIP. 19740525 200312 1 003
……………………….
No Apakah Ya Tidak
1 Apakah waktu pelaksanaan kegiatan sudah
ditentukan oleh Pengelola Program bersama kader
kesehatan di wilayah?
2 Apakah Pengelola Program akan melakukan
koordinasi dengan kader kesehatan apabila ada
perubahan jadwal?
3 Apakah tempat pelaksanaan skrining dipersiapkan
oleh Kader kesehatan?
4 Apakah Pengelola Program mempersiapkan
kebutuhan alat, sarana dan bahan habis pakai yang
dibutuhkan untuk pelaksanaan skrining?
5 Apakah kader kesehatan membantu petugas
kesehatan dalam pelaksanaan kegiatan skrining?
6 Apakah petugas kesehatan melakukan pencatatan
hasil pelayanan pada format pelaporan dan
meneruskan pada pengelola program usia lanjut di
Puskesmas?
7 Apakah pengelola program melakukan pengolahan
dan rekapitulasi data hasil pelayanan skrining usia
lanjut yang telah dilaksanakan?
8 Apakah Pengelola program melaporkan hasil
pelayanan ke Kepala Puskesmas?
9 Apakah setelah melaporkan hasil pelayanan,
pengelola program melakukan analisa dan
penyusunan rencana tindak lanjut yang diperlukan?
10 Apakah Kepala Puskesmas melaksanakan tindak
lanjut yang telah disusun?
11 Apakah Pengelola program melakukan pelaporan
hasil pelayanan kesehatan pada usia lanjut ke Dinas
Kesehatan secara berkala sesuai dengan ketentuan?
Jumlah
CR :......%
Moga,……………………
Auditor pelaksana
…………………………