Halaman : 1/3
Hasil kunjungan
6. Diagram Alir
Petugas menuliskan hasil kunjungan
kerumah kedalam form C1
1. Loket Pendaftaran
2. Poli Umum
3. Poli Anak
7. Unit terkait
4. UGD
5. Laboratorium
8. Dokumen
terkait
DAFTAR TILIK
KEJADIAN LUAR BIASA CAMPAK
Unit : .......................................................................................
Nama Petugas :………………………………………………………….
Tanggal Pelaksanaa :………………………………………………………….
N Kegiatan Ya Tidak Ket
o
TOTAL YA / TIDAK
Skormaksimalya / tidak
KetrSkoring:
Ya =
Tidak =
∑Ya+ Tdk
Compliance Rate (CR) x 100 %
Auditor Auditee
(………………..) (…………………….)