RUJUKAN HIV/AIDS ANTAR

PUSKESMAS
No. Dokumen : SOP/UKM/SURV/005
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 05 Juni 2017

Halaman :½

UPT PUSKESMAS drg.NANIEK SULASTRI

SEMBAYAT NIP:195806181985102001

Rujukan HIV/AIDS antar Puskesmas / Pengirim Adalah rujukan dari

1.Pengertian
puskesmas yang tidak mempunyai laboratorium untuk pemeriksaan HIV.
Sebagai acuan petugas untuk melaksanakan langkah – langkah rujukan
2.Tujuan
antar Puskesmas/ Pengirim
Surat keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis Puskesmas Sembayat
3.Kebijakan Nomor 445/ 030 /437.52.07/2017 penanggung jawab kegiatan HIV/AIDS
dan pelaksana kegiatan HIV/AIDS
Buku Test HIV dan Konseling atas inisisasi petugas kesehatan., Tahun
4.Referensi
2011

1. Petugas mencuci tangan.

2. Petugas menyiapkan alat tulis dan formulir.

3. Petugas meminta pasien menandatangani formulir persetujuan untuk

test HIV, Bila pasien setuju untuk dilakukan pemeriksaan.

4. Petugas merujuk pasien ke Puskesmas yang mempunyai

laboratorium untuk test HIV. Setelah pasien menandatangani Formulir
persetujuan pasien.

5.Prosedur 5. Petugas memberikan konseling pasca test yang harus diberikan

secara individual setelah pasien selesai di periksa dan membawa
hasil dan tidak boleh ditunda, Setelah pasien :

a) Bila hasilnya non reaktif : Petugas harus menjelaskan tentang

hasil testnya termasuk periode jendela dan menganjurkan untuk
menjalani test 3 bulan kemudian.

b) Bila hasil test HIV Reaktif Pasien di rujuk ke Rumah Sakit.

6. Pasien Pulang.
6. Diagram Alir

1. Loket pendaftaran

2. Poli umum

3. Poli kia
7. Unit terkait
4. Poli TB

5. Poli anak

6. Laboratorium

8. Dokumen
terkait
9. Rekam histori
perubahan
 DAFTAR TILIK
RUJUKAN HIV/AIDS ANTAR PUSKESMAS
No. Dokumen : SOP/UKM/SURV/005
Daftar No. Revisi : 00
Tilik Tanggal Terbit : 05 Juni 2017
Halaman : 1/2

UPT PUSKESMAS drg. NANIEK SULASTRI

SEMBAYAT NIP:195806181985102001

Unit : .......................................................................................
NamaPetugas :………………………………………………………….
Tanggal Pelaksanaan:………………………………………………………….
N Kegiatan Ya Tidak Ket
o
1 Apakah Petugas mencuci tangan.
2 Apakah Petugas menyiapkan alat tulis dan formulir
3 Apakah Petugas Petugas meminta pasien
menandatangani formulir persetujuan untuk test HIV, Bila
pasien setuju untuk dilakukan pemeriksaan
4 Apakah Petugas merujuk pasien ke Puskesmas yang
mempunyai laboratorium untuk test HIV. Setelah pasien
menandatangani Formulir persetujuan pasien.

5 Apakah Petugas Petugas memberikan konseling pasca

test
6 Apakah Petugas Pasien Pulang
TOTAL YA / TIDAK
Skor maksimal ya / tidak

Compliance Rate : …………………………………..%

KetrSkoring:
Ya =
Tidak =

∑ Ya
Compliance Rate (CR) = x 100 %
∑Ya+ Tdk

Compliance Rate (CR) x 100 %

Sumber (StandartPenyusunanDokumenAkreditasi 2017)

 Auditor Auditee

(………………..) (…………………….)