PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMBAYAT
Jalan Raya Pendopo No 01Sembayat Telp. (031) 3949800
GRESIK

KEPUTUSAN
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS SEMBAYAT
NOMOR : 445/ /437.52.07/2017
TENTANG

PENANGGUNG JAWAB PROGRAM KELUARGA BERENCANA (KB)

PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS SEMBAYAT

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS SEMBAYAT

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pelaksanaan tanggung jawab Pemerintah

Daerah untuk meningkatkan pelayanan kesehatan ibu dan
anak, perlu dilaksanakan kegiatan Pelayanan Keluarga
Berencana (KB);
b. bahwa untuk melaksanakan kegiatan Pelayanan Keluarga
Berencana di Puskesmas Sembayat, perlu dibentuk tim
pelaksana kegiatan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a, dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Kepala UPT
tentang Tim Pelaksana Kegiatan Pelayanan Keluarga Berencana
(KB) Pada Unit Pelaksana Teknis Puskesmas Sembayat.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Keputusan Menteri Kesehatan No. 900 Tahun 2002 tentang
Pelayanan Reproduksi Permpuan dan Keluarga Berencana;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Kesepakatan bersama antara Kementrian Kesehatan RI dengan
Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional
tentang Program Keluarga Berencana Paska Salin dalam
Jaminan Persalinan.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS

TENTANG TIM PELAKSANA KEGIATAN PELAYANAN KELUARGA
 BERENCANA (KB) PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS SEMBAYAT.
KESATU : Membentuk Tim Pelaksana Kegiatan Pelayanan Keluarga
Berencana (KB) Pada Unit PelaksanaTeknis Puskesmas Eembayat
dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Tim Pelaksana kegiatan sebagaimana dimaksud pada diktum
KESATU bertugas melaksanakan kegiatan Pelayanan Keluarga
Berencana dengan rincian sebagai berikut :
a. Pendataan Wanita Usia Subur
b. Pendataan PUS dan KB aktif;
c. Kunjungan Rumah;
d. Kesehatan Reproduksi;
e. Pelayanan Papsmear;
f. Pelayanan IVA;
g. Pelayanan PPIA (Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak);
h. Pelayanan KTP (Kekerasan Terhadap Perempuan);
i. Pelayanan KB;
j. Pengolahan BHP MedisPoli KB; dan
k. Pencatatan dan pelaporan pelayanan KB.
KETIGA : a. Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan;
b. Apabila dalam penetapan keputusan ini terdapat perubahan,
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Gresik
Padatanggal : 5 Januari 2017
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS SEMBAYAT,

NANIEK SULASTRI
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA
TEKNIS PUSKESMAS SEMBAYAT
NOMOR : 445/ /437.52.07/2017065/
TANGGAL : 2 Januari 20177 J
LI 2012
PENANGGUNG JAWAB PROGRAM KELUARGA BERENCANA (KB)
PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS SEMBAYAT

JABATAN DALAM
NO NAMA JABATAN POKOK
TIM

1. Penanggung Jawab Alimatul Faridah, Amd.Keb Penanggung Jawab

2. Pelaksana Siti Mushoffah, Amd.Keb Bidan KIA
Maria Ningsih, Amd. Keb Bidan KIA
Siti Milkhatun, Amd.Keb Bidan Pustu
Siti Nailiyah, Amd. Keb Bidan Pustu
Septim Faridah,Amd.Keb Bidan Pustu
Isma Azizah Amd. Keb Bidan Ponkesdes
Dakwatul Hasanah, Amd. Keb Bidan Ponkesdes
Umatul Choiriyah, Amd.Keb Bidan Ponkesdes
Enik Rahmawati Amd. Keb Bidan Ponkesdes
Diah Kusumaningrum. Amd Keb Bidan Ponkesdes
Fita Hayu Agfianai, Amd. Keb Bidan Ponkesdes
Intan Putri, Amd, Keb Bidan KIA
Kholifa Noviana Amd, Keb. Biban Ponkesdes
Elfin Arinal Haqqo, Amd, Keb Bidan Pustu.
Alimatul Faridah, Amd.Keb Bidan KIA
Biban Ponkesdes

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSKESMAS SEMBAYAT,

NANIEK SULASTRI