SEKRETARIAT PANITIA SELEKSI CASN

KABUPATEN BOMBANA TAHUN 2023

Jln. Pengairan No. 9 Link. IV Kel. Lameroro Kec. Rumbia Kode Pos 93771
Email : bkpsdmbombanakab@gmail.com Website : bkpsdm.bombanakab.go.id

PENGUMUMAN
NOMOR 02/PANSEL-CASN/2023

TENTANG
PELAKSANAAN SELEKSI PENERIMAAN CALON APARATUR SIPIL NEGARA (CASN)
FORMASI PPPK FUNGSIONAL KESEHATAN
PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA TAHUN ANGGARAN 2023

Berdasarkan Keputusan Bupati Bombana Nomor 1359 Tahun 2023 Tanggal 15

September 2023 Tentang Penetapan Kebutuhan Pegawai Aparatur Sipil Negara di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bombana Tahun Anggaran 2023, memberikan
kesempatan kepada Putra/Putri Warga Negara Indonesia yang memenuhi syarat untuk
mengikuti seleksi Calon Aparatur Sipil Negara (CASN) Kabupaten Bombana Tahun 2023
dengan Ketentuan sebagai berikut :

I. ALOKASI FORMASI
Jumlah Alokasi Formasi Calon Aparatur Sipil Negara (CASN) Kabupaten
Bombana Tahun 2023 Formasi Jabatan Kesehatan sebanyak 243 (dua ratus
empat puluh tiga) Formasi.
Rincian Formasi Jabatan, Jumlah Alokasi Formasi, Jenis Kebutuhan dan Unit
kerja penempatan sebagaimana tersebut diatas, tertuang pada Lampiran II Surat
Keputusan Bupati Bombana tentang Penetapan Kebutuhan Pegawai Aparatur Sipil
Negara Kabupaten Bombana Tahun 2023, dapat di unduh pada laman
https://bit.ly/SK_PENETAPAN_KEBUTUHAN_ASN__BOMBANA_2023.

II. JENIS PENETAPAN KEBUTUHAN

Berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 648 Tahun 2023 tentang Mekanisme Seleksi Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja untuk Jabatan Fungsional Tahun Anggaran
2023, menjelaskan terkait Jenis Kebutuhan PPPK Tahun 2023 meliputi :
- Kebutuhan Formasi Khusus
Kriteria Pelamar bagi Kebutuhan Formasi Khusus adalah :
1. Eks Tenaga Honorer Kategori II (Eks THK-II)
Eks THK-II adalah Pelamar yang terdaftar dalam pangkalan data (database)
Eks THK-II pada Badan Kepegawaian Negara dan melamar pada instansi
Pemerintah Kabupaten Bombana.
2. Tenaga Non Aparatur Sipil Negara (Tenaga Non ASN)
Tenaga Non ASN adalah Pelamar yang bekerja pada Instansi Pemerintah
Kabupaten Bombana dan memiliki Pengalaman kerja paling sedikit 2 (dua)
tahun secara terus menerus pada Instansi Pemerintah Kabupaten Bombana
yang ditandatangani oleh pimpinan unit kerja.
- Kebutuhan Formasi Umum
Kriteria Pelamar bagi Kebutuhan Formasi Umum adalah Pelamar yang tidak
termasuk sebagaimana tersebut diatas pada angka 1 dan 2.

1
 Penentuan Jenis Kebutuhan Formasi diberlakukan pada Formasi Jabatan
Fungsional Kesehatan, dengan persentase Rincian penetapan Kebutuhan dari total
Formasi Fungsional Kesehatan sebagai berikut :
- Formasi Khusus, paling banyak sebesar 80% (delapan puluh persen); dan
- Formasi Umum, paling sedikit sebesar 20% (delapan puluh persen).

III. DESKRIPSI TUGAS JABATAN DAN RENTANG PENGHASILAN

Informasi terkait Deskripsi tugas jabatan dan rentang penghasilan per jabatan
pada Formasi PPPK Tenaga Kesehatan Kab. Bombana tahun 2023 dapat di lihat
pada saat pendaftaran online pada laman https://sscasn.bkn.go.id.

IV. PERSYARATAN PPPK KESEHATAN

A. PERSYARATAN UMUM
1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa,
setia dan taan kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945 dan Negara
Kesatuan Republik Indonesia;
2. Usia untuk Formasi PPPK JF Kesehatan paling rendah 20 (dua puluh)
tahun dan paling tinggi 57 (lima puluh tujuh) tahun pada saat
pendaftaran.
3. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan Pidana Penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai PNS, PPPK, Prajurit TNI,
Anggota Polri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta;
5. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Calon PPPK, PPPK, Prajurit
TNI atau Anggota Polri;
6. Tidak pernah melakukan dan/atau terlibat tindakan pelanggaran seleksi
dalam 3 (tiga) periode seleksi Calon ASN sebelumnya;
7. Tidak berstatus sebagai peserta lulus seleksi calon ASN yang sedang dalam
proses pengusulan penetapan NIP/NI PPPK;
8. Tidak menjadi anggota atau pengurus Partai Politik atau terlibat Politik
praktis;
9. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang
dilamar;
10. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan
terlarang atau sejenisnya;
11. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Pemerintah Kabupaten Bombana
sesuai unit kerja penempatan yang telah ditentukan pada Formasi
Jabatan yang dilamar; dan
12. Memiliki pengalaman terkait dengan bidang tugas jabatan yang dilamar
bersadarkan Kriteria masing-masing Jenis Kebutuhan Formasi.

B. PERSYARATAN KHUSUS
1. Memiliki Kualifikasi Pendidikan sesuai Formasi Jabatan yang dilamar
berdasarkan Surat Edaran Direktur Jenderal Tenaga Kesehatan
Kementerian Kesehatan Nomor PT.01.03/F/1365/2023 tanggal 20 Juni
2023 tentang Persyaratan Kualifikasi Pendidikan dan Surat Tanda
Registrasi (STR) dalam rangka Pengadaan Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK) Jabatan Fungsional Kesehatan Tahun 2023.

2
 Daftar Kualifikasi Pendidikan dalam Pendaftaran Seleksi PPPK untuk
Jabatan Fungsional Kesehatan Tahun 2023, dapat di unduh pada link
https://bit.ly/KUALIFIKASI_PENDIDIKAN_PPPK_NAKES_2023.
2. Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) berdasarkan Keputusan Menteri
Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 654
Tahun 2023 tentang Persyaratan Surat Tanda Registrasi untuk melamar
pada Jabatan Fungsional Kesehatan dalam pengadaan Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Tahun Anggaran 2023.
Daftar Persyaratan Surat Tanda Registrasi (STR) dalam Pendaftaran
Seleksi PPPK untuk Jabatan Fungsional Kesehatan Tahun 2023, dapat di
unduh pada link https://bit.ly/PERSYARATAN_STR_PPPK_NAKES_2023.
3. Setiap pelamar wajib memiliki pengalaman di bidang kerja yang relevan
dengan jabatan fungsional yang dilamar pada saat pendaftaran paling
singkat 2 (dua) tahun yang ditandatangani oleh pimpinan unit kerja.
4. Bagi Pelamar Penyandang Disabilitas harus memenuhi Persyaratan
tambahan sebagai berikut :
1. Melampirkan Surat Keterangan dari Dokter Rumah Sakit
Pemerintah/Puskesmas yang menerangkan Jenis dan Derajat
Kedisabilitasanya. Contoh Format dapat di unduh pada laman
https://bit.ly/FORMAT_SURAT_KETERANGAN_DISABILITAS.
2. Menyampaikan Video singkat yang menunjukan kegiatan sehari-hari
pelamar dalam menjalankan tugas sebagai tenaga Kesehatan.

V. TATA CARA PENDAFTARAN

Tata cara pendaftaran PPPK Formasi Tenaga Kesehatan Kab. Bombana
Tahun 2023 adalah sebagai berikut :
1. Pada saat pendaftaran secara online, pelamar harus membaca dengan cermat
petunjuk pendaftaran online dan mencermati setiap keterangan
/pemberitahuan/peringatan yang muncul di halaman-halaman pendaftaran
online tersebut;
2. Calon pendaftar Seleksi Penerimaan CASN Pemerintah Kabupaten
Bombana Tahun 2023 wajib memiliki Surat Elektronik (email) yang masih
aktif/berlaku;
3. Pelamar membuat akun melalui https://sscasn.bkn.go.id dengan cara:
a. Mengisi Nomor Induk Kependudukan (NIK) sesuai Kartu Tanda Penduduk
(KTP) dan Nomor Kartu Keluarga (KK) atau NIK Kepala Keluarga yang
tercantum di KK Pelamar. Apabila pelamar mengalami kendala terkait data
NIK dan Nomor KK, agar menghubungi/melaporkan kepada Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil setempat;
b. Mengisi data identitas sesuai KTP maupun Ijazah dan kolom lainnya;
c. Mengunggah scan KTP/Surat Keterangan Kependudukan yang sah dan
sesuai ketentuan;
d. Melakukan Swafoto;
e. Memastikan seluruh data yang telah dimasukan sudah lengkap dan benar
serta swafoto jelas (jika terdapat kesalahan setelah proses pendaftaran,
maka peserta tidak dapat memperbaikinya); dan
f. Mencetak Kartu Informasi Akun.
4. Pelamar login ke Akun yang telah dibuat pada laman https://sscasn.bkn.go.id
dengan menggunakan NIK dan password yang telah didaftarkan;

3
 5. Pelamar melengkapi data diri (apabila pelamar merupakan penyandang
disabilitas, maka pelamar wajib memilih jenis disabilitas serta mencatumkan
link video singkat yang menunjukan kegiatan sehari-hari pelamar dalam
menjalankan aktivitas sesuai jabatan yang akan dilamar);
6. Pelamar memilih jenis Formasi PPPK Tenaga Kesehatan (Khusus/Umum);
7. Pelamar memilih instansi Pemerintah Kabupaten Bombana dilanjutkan dengan
memilih jenis alokasi kebutuhan formasi, pendidikan, jabatan yang akan
dilamar, lokasi formasi dan lokasi tes serta mengisi data IPK, nomor ijazah,
tahun lulus, tanggal ijazah, nama perguruan tinggi/sekolah (sesuai ijazah),
nama program studi dan akreditasi;
8. Pelamar mengisi riwayat pekerjaan (pengalaman kerja);
9. Pelamar mengunggah dokumen persyaratan yang terdiri atas :
a. Surat Permohonan kepada Pj. Bupati Bombana untuk mengikuti Seleksi
CASN Tahun 2023 dengan menggunakan E-Materai (Materai Elektronik);
(Format Terlampir)
b. Ijazah Asli;
c. Transkip Nilai Asli;
d. Surat Tanda Registrasi (STR) Sesuai Jabatan yang dilamar; (Bagi Jabatan
Fungional Kesehatan yang mewajibkan)
e. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik Asli / Surat Keterangan Asli telah
melakukan Perekaman Kependudukan yang dikeluarkan oleh Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil yang masih berlaku;
f. Surat Pernyataan 5 Poin dengan menggunakan E-Materai (Materai
Elektronik); (Format Terlampir)
g. Pas Foto terbaru menggunakan pakaian Formal berlatar belakang Merah;
h. Surat Keterangan Pengalaman Kerja yang di tandatangani oleh Pimpinan
unit kerja; (Format Terlampir)
i. Surat Keterangan Aktif Bekerja yang di tandatangani oleh Pimpinan unit
kerja. (Format Terlampir*)
*) Tambahan Surat Keterangan bagi Pelamar Kebutuhan Formasi Khusus.
10. Pelamar dapat melakukan proses pembubuhan e-materai pada laman
https://sscasn.bkn.go.id atau https://meterai-elektronik.com. Tutorial
pembelian dan pembubuhan e-meterai dapat dilihat pada laman
https://www.youtube.com/watch?v=BiIEWpV6Ets;
11. Pelamar memastikan seluruh data yang dimasukkan dan dokumen yang
diunggah sudah lengkap, benar dan dokumen dapat terbaca (kesalahan dalam
mengunggah dokumen dan membubuhkan e-meterai dapat mengakibatkan
pelamar tidak lulus seleksi administrasi);
12. Pelamar mengakhiri proses pendaftaran dan mencetak Kartu Pendaftaran untuk
digunakan sebagai bukti telah menyelesaikan proses pendaftaran (Pelamar
sudah tidak dapat mengubah data kembali).

VI. TAHAPAN SELEKSI

Tahapan seleksi penerimaan CASN Formasi PPPK Fungsional Kesehatan
Kabupaten Bombana tahun 2023 meliputi :
1. Seleksi Administrasi

4
 2. Seleksi Kompetensi dengan mengunakan Computer Assisted Test (CAT), yang
terdiri dari :
a. Kompetensi Teknis;
b. Kompetensi Manajerial;
c. Kompetensi Sosial Kultural; dan
d. Wawancara.

VII. JADWAL SELEKSI

Jadwal pelaksanaan Seleksi CASN Formasi PPPK Fungsional Kesehatan
Tahun 2023 berdasarkan surat Plt. Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor
8871/B-KS.04.01/SD/K/2023 tanggal 16 September 2023, sebagai berikut :

NO KEGIATAN
1 Pengumuman Seleksi
2 Pendaftaran Seleksi
3 Seleksi Administrasi
Pengumuman Hasil Seleksi
4 13 Oktober s.d. 16 Oktober 2023
Administrasi
5 Masa Sanggah
6 Jawab Sanggah
7 Pengumuman Pasca Sanggah
8 Penarikan data final
9 Penjadwalan Seleksi Kompetensi
Pengumuman Daftar Peserta,
10 Waktu, dan Tempat Seleksi
Kompetensi
11 Pelaksanaan Seleksi Kompetensi
Pelaksanaan Seleksi Kompetensi
12
Teknis Tambahan
Pengolahan Nilai Seleksi
13
Kompetensi
14 Pengumuman Kelulusan
15 Pengisian DRH NI PPPK
16 Usul Penetapan NI PPPK
JADWAL *)
19 September s.d. 03 Oktober 2023
20 September s.d. 09 Oktober 2023
20 September s.d. 12 Oktober 2023
17 Oktober s.d. 19 Oktober 2023
17 Oktober s.d. 21 Oktober 2023
20 Oktober s.d. 26 Oktober 2023
27 Oktober s.d. 29 Oktober 2023
30 Oktober s.d. 02 November 2023
03 November s.d. 06 November
2023
08 November s.d. 02 Desember 2023
13 November s.d. 04 Desember 2023
28 November s.d. 07 Desember 2023
04 Desember s.d. 13 Desember 2023
14 Desember 2023 s.d. 12 Januari
2024
13 Januari s.d. 11 Februari 2024

*) Jadwal pelaksanaan dapat berubah sewaktu-waktu dan akan diumumkan

kemudian.

VIII. KETENTUAN LAIN

1. Seleksi penerimaan CASN PPPK Jabatan Fungsional Kesehatan Tahun 2023
wajib menggunakan sistem CAT (Computer Assisted Test);
2. Tempat Pelaksanaan Seleksi Kompetensi akan diumumkan terpisah melalui
laman situs Resmi Panitia Seleksi CASN Kab. Bombana Tahun 2023
https://bkpsdm.bombanakab.go.id;
3. Pemerintah Kab. Bombana tidak bertanggung jawab atas pungutan atau
tawaran berupa apapun dari oknum-oknum yang mengatas namakan Tim
Pengadaan CASN Tahun 2023, sehingga Peserta diharapkan tidak melayani
tawaran-tawaran untuk mempermudah penerimaan sebagai Calon Aparatur
Sipil Negara Tahun 2023;

5
4. Dihimbau agar tidak mempercayai apabila ada orang/pihak tertentu (calo) yang
menjanjikan dapat membantu kelulusan dalam setiap tahapan seleksi dengan
keharusan menyediakan sejumlah uang atau dalam bentuk lain;
5. Kelulusan peserta merupakan hasil/prestasi peserta sendiri. Apabila diketahui
dan dapat dibuktikan bahwa kelulusannya karena kecurangan/pelanggaran,
maka akan diproses sesuai hukum yang berlaku dan digugurkan kelulusannya;
6. Informasi resmi yang terkait dengan seleksi CASN Jabatan Fungsional Tenaga
Kesehatan Kabupaten Bombana Tahun 2023 hanya dapat dilihat pada website
https://sscasn.bkn.go.id, https://bkpsdm.bombanakab.go.id, akun facebook
Bk-psdm Bombana dan Call Center 081327819543;
7. Para calon pelamar/pelamar disarankan untuk terus memantau website
tersebut pada angka 6 (enam) untuk melihat pengumuman-pengumuman
penting lainnya serta waktu dan tempat pelaksanaan ujian.
8. Apabila setiap pelamar memberikan keterangan/data yang tidak benar dan di
kemudian hari diketahui, baik pada setiap tahapan pendaftaran, seleksi,
maupun setelah diangkat menjadi CASN, maka Pemerintah Kab. Bombana
berhak menggugurkan kelulusan tersebut dan/atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai CASN, menuntut ganti rugi atas kerugian negara yang
terjadi akibat keterangan yang tidak benar tersebut dan melaporkan sebagai
tindak pidana ke pihak yang berwajib karena telah memberikan keterangan
palsu.
9. Apabila terdapat peserta yang telah dinyatakan lulus kemudian mengundurkan
diri/digugurkan, maka Panitia dapat menggantikan dengan peserta yang
memiliki peringkat terbaik di bawahnya berdasarkan hasil keputusan
Panselnas.
10. Kelalaian Peserta dalam membaca dan memahami Pengumuman menjadi
Tanggung jawab peserta.
11. Untuk mengikuti seluruh seleksi CASN Kab. Bombana Tahun 2023, para
peserta seleksi TIDAK DIPUNGUT BIAYA apapun.
12. Keputusan Panitia Seleksi Penerimaan CASN Kab. Bombana Tahun 2023 tidak
dapat diganggu gugat dan bersifat mutlak.

Rumbia, 19 September 2023

6
LAMPIRAN I: CONTOH SURAT PERMOHONAN (ditulis tangan)

BOMBANA, 2023

KEPADA
LAMPIRAN : YTH. Pj. BUPATI BOMBANA
PERIHAL : PERMOHONAN UNTUK MENGIKUTI DI-
SELEKSI CALON APARATUR SIPIL RUMBIA
NEGARA KAB. BOMBANA TAHUN 2023

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

BERSAMA INI KAMI AJUKAN PERMOHONAN KEHADAPAN BAPAK,

KIRANYA KAMI DAPAT DITERIMA MENGIKUTI SELEKSI CALON
APARATUR SIPIL NEGARA FORMASI FUNGSIONAL PPPK KESEHATAN
KABUPATEN BOMBANA TAHUN 2023.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI KAMI LAMPIRKAN :

1. IJAZAH ASLI;
2. TRANSKRIP NILAI ASLI;
3. SURAT TANDA REGISTRASI (STR); *1)
4. PAS FOTO LATAR WARNA MERAH;
5. KARTU TANDA PENDUDUK ELEKTORNIK;
6. SURAT PERNYATAAN 5 POIN;
7. SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA;
8. SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA. *2)

DEMIKIAN PERMOHONAN INI KAMI AJUKAN KEPADA BAPAK, ATAS

PERKENAANNYA KAMI UCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA
YANG BERMOHON,

MATERAI
ELEKTRONIK

………………………..

Keterangan :
*1) Bagi Jabatan Fungsional Kesehatan yang mewajibkan STR
*2) Tambahan Surat Keterangan bagi Pelamar Kebutuhan Formasi Khusus

7
LAMPIRAN II: CONTOH SURAT PERNYATAAN 5 POIN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Unit Penempatan :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta atau Pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik
Negara dan Pegawai Badan Usaha Milik Daerah;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus Partai Politik atau terlibat Politik Praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau

negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bombana, 2023

Yang membuat pernyataan,

MATERAI
ELEKTRONIK

…………………………….

8
LAMPIRAN III: CONTOH SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

KOP UNIT KERJA

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

NOMOR ..............................

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini Menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/tanggal Lahir :
Pendidikan :
Unit Kerja :

telah melaksanakan tugas sebagai ………………………*) selama ................ tahun

………….. bulan, terhitung mulai tanggal ………........ sampai dengan Surat Pengalaman Kerja ini
dibuat dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya,

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bombana, 2023

PIMPINAN UNIT KERJA

........................................
................................
NIP. ........................................

Keterangan :
*Ditulis berdasarkan Jabatan yang dilamar

9
LAMPIRAN IV: CONTOH SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA (TAMBAHAN SURAT
KETERANGAN BUAT PELAMAR FORMASI KHUSUS)

KOP UNIT KERJA

SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA

NOMOR ..............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
Tempat/tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :
Unit Kerja :

Adalah benar-benar yang bersangkutan telah bertugas pada Instansi Pemerintah

Kabupaten Bombana terhitung sejak .................... sampai dengan sekarang. Selama bertugas
pada Dinas/Badan ...................., yang bersangkutan dipandang relevan dan berkompeten
melaksanakan tugas-tugas yang berhubungan pekerjaan sebagai ............................. *).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
ditemukan Surat Keterangan ini tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pejabat Pembina Kepegawaian Pemerintah
Kabupaten Bombana.

Bombana, 2023

PIMPINAN UNIT KERJA

........................................
................................
NIP. ........................................

Keterangan :
*Ditulis berdasarkan Jabatan yang dilamar

10