Pernyataan Bebas Narkoba CPPPK

SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang be(anda tangan di bawah ini:

Nama Suhardiknas
Tempat, tanggal lahir Kananga, 2 Mei 1985
Agama lslam
Kewarganegaraan lndonesia
Pendidikan Terakhir S-1 Pendidikan Jasmani Kesehatan dan Rekreasi
Alamat Jln. Lintas Soromandi-Tumpu
RT.03 RW.03 Desa Tumpu
Kec. Bolo, Kab. Bima, NTB

Nomor Telp./Handphone 085339157688

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan
dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata di
kemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Bolo, 30 Desember 2022

METERAI
TEMPEL
8AKX232021353
:i
HARDIKNA
Surat Penyatun Seth K@a WD 1Y5, Panc6ila, NKRI, &n funuinbhan yang
sah

SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini.

Nama Suhardiknas
Tempat, tanggal lahir Kananga, 2 Mei 1985
Agama lslam
Kewarganegaraan lndonesia
Pendidikan Terakhir S-1 Pendidikan Jasmani Kesehatan dan Rekreasi
Alamai Jln. Lintas Soromandi-Tumpu
RT.03 RW.03 Desa Tumpu
Kec. Bolo, Kab. Bima, NTB

NomorTelp./Handphone :085339157688
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya seiia kepada Undang-Undang Dasar
'1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik lndonesia, dan Pemerintahan yang sah.

Demikian pernyataan ini saya bual dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bolo. 30 Desember2022

-o -
METERAI
-1354

(SUHARDIKNAS)