/t rilwqa,w*

BPJSlfseltatan
i0t FORMULIR PENILAIAN PELANGGAN
rl !&lrqdqplmuhl
Yth,
G
PelansBan RAWAT JALAN
Untuk memastikan kualitas pelayalan yangdiberikan olch fasilitas pelayanan kes€hatan BPJS Kesehatan,
maka kami sa gat berterima kasih bila Bapak/lbu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir Penilaian ini

I Saya yang mengisilormulir ini a4alah : Pasien / Keluarga Pasien

2 Namapasien: ..lCIsrd.AnhpJdn Coarf q61/
lrtzSiantar
3 Ru mah sakit yang saya nilai adalah : Ru mah Sakit Mata

Lltrgkari iawaban A[da

No Pertatryaan ,aYaban

I Pendaftaran di Rumah Sakit tanpa membawa fotokopi berkas (kartu/ KK/ ICTPJ 1. Tidak Pernah 2. Jarang 3. Kadang-Kadang 4. Seringl lu

2 Rumah sakitmemberikan pelayanan yanE sama untuk semua pasien 1. Tidak Pernah 2. Jarang 3. Kadang-Kadang 4. Serin/ 1*"lal,,
3 Dokter spesialis datang sesuai iadwal poli 1. Tidak Pernah 2.Jaranr 3. Kadang-lGdang 4, Sering psut"tu
4 Anda mendapatkan seluruh obat-obatan sesuaiyang diresepkan oieh dokter 1. Tidak Pernah 2.larary!, 3. Kadang-Kadarg 4. Seriryl S€lalu
).
5
Pelafanan di Rumah Sakit tanpa biaya tambahan fkecuali poli eksekutifatau atas
permintaan sendiri)
1. Tidak Pernah 2.laranE 3. Kadang-Kadang +.serin(
I Selalu

Waktu tunggu antrian pendaftaran rawat ialan di Rumah Sakit ini kurang atau
s€lama satu iam (Waktu yang diperlukan mulai dari pasien mendaftar antrian di
6
Petugas checkcr eligibilitas untuk mendapat nomor eligibilitas [SEP) sampai
1. Tidak Pernah 2. Jarang 3. KadanS-Kadang 4. Serinf ? r",",u
dilayani oleh Dokter Spesialis)

Petugas Rumah Sakit (petugas administrasi, dokter dan perawat) bersikap ramah
7
dalam melayani Anda
l. Tidak Pernah 2.lararg 3. KadanS-Kadang 4. Serinf i. sotrtu
Petugas Rumah Sakit memberikan informasi dan menangani keluhan Anda
B 1.'Iidak Pernah 2,larcng 3. Kadang-Kadang 4- Sering lSelatu
densan baik
I Doktermemberikan penielasan/ informasi dengan baikted(ait penyakitAnda 1- Tidak Pernah 2. tarang, 3. Kadang-Kadang 4. Serin( pr"t"t,
l0 Anda puas dengan pelayanan di Rumah Sakit ini 1. Tidak Pernah 2"larang 3. Kadang-Kadang 4. serin(
9"r^r,
,\ rgw*;*W*
BPJSI(esehatan
i0!
v llr ltfflr{rixrM
ldi
FORMULIR PENILAIAN PELANGGAN

"rt
Pelan&san Ytl, RAWAT JALAN
U[tukmemastikarl kualitas pelayanan yangdiberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan BplS Kesehatan,
maka kami sangat berterima kasih bila Bapak/lbu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir Penilaian ini

I
2
3
Saya yang mengisiform.llir ini ldalah : Pasien / Reluarga Pasien
Nama pasien: ..D.SX.Qt.t.....
Rumah sakit yang
F.11q vJohtruA(
saya nilaiadalatlRumatr srhtt*-ata stant* 00l>60l brbgl
5
Llngkari iawabar Arda

No Pertanyaan lawaban

I Peldaftaran dl Rumah Saklt tanpa membawa fotokopi berkas (kartu/ KK/ KTP) 1. Tldak Pernah 2.larang 3.l(adang-l(adang 4, Serin8 QYiclalu

2 Rumah sakit memt erikan pelayanan yang sanra untuk semua pasien 1. Tidak Pernah 2.larang 3. tGdang-lkdang 4. Sering [fSelalu
3 Dokter spesialis datanS sesuai iadwal poli 1. Tidak Pernah 2.larang 3. Kadang-(adang 4, Sering Slelalu
4 Anda mendapatkan seluruh obat.obatan sesuai yang diresepkan oleh dokter 1. Tidak Pernah 2.tarung 3. Kadang-lGdang ,{. Sering BSehlu

Pelayanan di Rumah Sakit tanpa biaya tambahan (kecuali poli eksekutifatau atas
1. Tidak Pernah 2.larang 3, Kadang-Kadang 4. Sering gltahr
p€rmi'ltaan sendiri)

Waktu tuflggu antrian pendaftaran rawat ialan di Rumah Sakit ini kurang atau
selama satu iam (Waktu yang diperlukan mulai dari pasien mendafiar antrian di
6
Petugas checker eligibilitas untuk meDdapat nomor eligibilitas (SEP) sampai
1. Tidak Pernah 2.larang 3. Kadang-Kadang 4. Sering *.*lalrr
dilayani oleh Dokter Spesialis)

Petugas R!mah Sakit (petugas administrasi, dokter dan perawat) bersikap ramah
7 1. Tidak Pemah Z. rarang 3. Kadang-Kadang 4. Sering 6,ielalu
dalam melayaniAnda
Petugas Rumah Sakit memberikan informasi dan menanSani keluhan Anda
B 1. Tidak Pernah 2. rarang 3. KadaDg-lGdang 4- Sering
densan baik @elalu
9 Dokter memberikan penielasan/ informasi dengan baik terkait penyakitAnda 1. Tidak Pernah 2.larang 3. Kadang-KadaDg 4. Sering (glalu
10 Anda puas dengan pelayanan di Rumah Sakit ini 1. Tidak Pernah 2.larang 3, Kadang-Kadang 4. Sering 83lalu
lr
i0! BPiSl0sehatan
r, FORMULIR PENILAIAN PELANGGAN Hwxw,*
Pelanssan YIJL
Untuk memastikan kualitas pelayanan
RAWAT JALAN
yangdiberikan oleh fasilitas pclayanan kesehatan BPIS Kesehatan,
maka kami sangatberterima kasih bila Bapak/lbu/Sdr/i berkenan untuk menBisi Formulir Penilaian ini

2
I Saya yan8 mengisi
Namapasien:..$tl-)f
formulir ini adalah : Pasien / Keluarga Pasien
Qaxui.. ?a.haqU
.rt
3 Rur"Iiir'frtr"=,"
Rumah sakit yans saya nilai adalah : s'"r,ar @$i\ CBqt ,S 0g
Llngkarl ,awaban Ard.a

No Pertanyaan f.r,abatr
I Pendaftaran di Rumah Sakit tanpa membawa fotokopi berkas fkartu/ KK/ KfP) 1. Tidak Pernah 2.laranq 3. Kadang-Kadang 4. Sering $selalu
2 Rumah sakit memlrerikan pelayanan yangsama untuk semua pasien 1. Tidak Pernah 2. taranq 3. Kadang-Kadang 4, Sering fuelalu
3 Dokter spesialis datangsesuai iadwal poli 1. Tidak Pernah 2. rarang 3. Kadang-Kadang 4. Sering
12selalu
4 Anda mendapatkan seluruh obat-obatan sesuai yang diresepkan oleh dokter 1. Tidak Pernah 2. tarang 3. Kadang-Kadang 4. Sering
$elalu

5
Pelayanan di Rumah Sakit tanpa biaya tambahan ftecuali poli eksekutifatau atas Tidak Pernah 2.laran{ 3. Kadang-Kadang
1. 4.Sering @setatu
permintaan sendiri)

\ /aktu tunggu altrian pendaftaran rawat ialan di Rumah Sakit ini kurang atau
selama satu iam {Waktu yang diperluka mulai dari pasien mendaftar antrian di
r) 1. Tidak Pernah 2. Jarang 3. Kadang-Kadang 4. Sering @s.t"l,
Petogas cheeker eligibilitas untuk mendapat nomor eligibilitas [SEP) sampai
dilayani oleh Dokter Spesialis)

PetuFas Rumah Sakit (petugas administrasi, dokter dan perawat) be.sikap ramah
7 1, Tidak Pernah 2.larang 3. Kadang-Kadang 4. Sering $ Selalu
dalam melayani Anda
Petugas Rumah Sakit m€mberikan informasi dan menangani keluhan Anda
B 1. Tidak Pernah 2.laraor 3. Kadang-Kadang 4- Sering fs.l"lu
denean baik
9 Dokter memtrerikan l,enielasan/ informasidengan baik terkait penyakit Anda 1. Tidak Pernah 2. rarang 3. Kadang-Kadang 4. Sering &elalu
t0 Anda puas dengan pelayanan di Rumah Sakit ini 1. Tidak Pernah 2.latang 3. Kadang-Kadang 4. Sering &elalu
fr
i0l
u
0PJSl0seltatan
8&ha|qnk!.!![i!
FORMULIR PENILAIAN PELANGGAN Ew**w*,
vth,
G
Petan&Ean RAWAT JALAN
Untuk riremastikan kualitas pelayanan yangdiberikan oleh fasilitas pclayanan kes€hatan BPJS Kesehatan,
maka kami sangat berterima kasih bila Bapak/lbu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Fo.mulir Penilaian ini

I Saya yang mengisi formulir ini adalah : Pasien / Keluarga Pasien

2 Namapasien :..L..UtlA.C{w.A TlN9AoN
3 Rumah Sakityatrgsaya nilai adalah : Rumah Sakit Mata Siantar 0Stztqt ba4 t.
Lingkari iawaban Anda

No Pertanyaan ,awaban

1 Pendaftaran di Rumah Sakit tanpa membawa fotokopi berkas (kartu/ KK/ KTP) 1. Tidak Pernah 2.larang 3. t(adang-Kadang 4, Sering E felalu

2 Rumah sakit memberikan pelayanan yang sama untuk semua pasien 1. Tidak Pernah 2. Jarang 3. Kadang-Kadang 4. Serin8 laln

3 Dokter spesialis datang sesuai iadwal poli 1. Tidak Pernah

FJ""",u I ,*.d"**d"* 4. Sering Selalu
4 Anda mendapatkan seluruh obat-obatan sesuai yang diresepkan oleh dokter
tril;FJ".* 3. Kadang-Kadang 4. Sering @s"t"t,
Pelayanan di Rumah Sakit tanpa biaya tambahan [kecuali poli eksekutifatau atas
5 1. Tidak Pernah 2. Jarang 3. Kadang-Kadang 4. Sering lu
permintaan sendiri)

Waktu tunggu ant an pendaftaran rawat jalan di Rumah Sakit ini kurang atau

I
selama satu iam [Waktu yang diperlukan mulai dari pasien mendaftar antrian di
1. Tidak PernBh 2.larang 3. Kadang-Kadang 4. Sering !Selalu
Petuqias checker eligibilitas untuk mendapat nomo. eligibilitas [SEP) sampai
dilayari oleh Dokte. Spesialis)

Petugas Rumah Sakit (petugas administrasi, doltter dan perawat) bersikap ramah
Tidak Pernah 2.larang
l, dalam melayani Anda
Petugas Rumah Sakit msmberikan informasi dan menangani keluhan Anda
1. 3. Kadang-Kadang 4. Sering @s"t"tu

B 1. Tidak Pernah 2.larang 3. Kadang-Kadang 4. Sering $el"tu

defimn baik
9 Dokter nremberikan penielasan/ informasi dengan baik terkait penyakitArlda 1. Tidak Perflah 2.larang, 3. Kadang-Kadang 4. Sering (!felalu
10 A da puas dengan pelayanan di Rumah Sakit ini 1. Tidak Pernah 2.larang 3. Kadang-Kadang 4. Sering
! s"t"r,
/t
i0!
r,
BPJSI(esehatan
N&tslitrEnlilulori
PelarsBan Yti.
FORMULIR PENILAIAN PETANGGAN
RAWAT JALAN
H*Wxw
"_qt
Untuk memastikan kualitas pelayanan yangdiberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan BprS Kesehatan,
maka kami sangat berterima kasih bila Bapak/lbu/Sdr/i berkenan untukmengisi Formulir Penilaian ini
I
2
3
Saya yang mengisi formulir ini adalah : Pasien /
pggz tz|) )L\$)
Nama pasien : ............4a9:..5.41tr .. .(
Rumah Sakil yang saya nilai adalah : Rumah Sakit Maaa '
Keluarga Pasien

Sianrar
EE
Lln8karl iawaban ADda

No Pertanyaan fau/aban

I Pendaftaran di Rumah Sakit taopa nrembawa fotokopi berkas fkartu/ KK/ lflP) 1. Tidak Pernah 2.larcng 3. Kadang-Kadang +. serin(
leralu
2 Rumah sakit memherikan pelayanan yang sama untuk semua pasien 1. Tidak Pernah 2.lara|,].r 3. Kadang-Kadang o. s"n( ilu,,,,
3 Dokte. spesialis datangsesuai iadwal poli
li rtd"Lr"-"h 2.laranq 3. Kadang-Kadang +. serin( !p"r,
4 Anda mendapatkan seluruh obat-obatan sesuaiyang dlresepkan oieh dokter 1. Tidak P€rnah 2. taranr 3. Kadang-tGdang 4. serin( [i},,U

Pelayanan di Rumah Sakit tanpa biaya tambahan (kecuali poli ekekutifatau atas
permlntaan sendiri)
l. Iidak Pernah 2.larang 3. Kadang-Kadang 4.Serin( ii;!r"r.r

Waktu tunggu antrian pendaftaran rawat lalan di Rumah Sakit ini kurang atau
6
selama satu iam (Waktu yang diperlukan mulai dari pasien mendaftar antrian di
1. Tidak Pe.nah 2.larang 3. Kadang-lbdang a.
-\
sennf 54elalu
Petugas checker eligibilitas untuk mendapat nomor eligibilitas [SEP) sampai
dilayani oleh Dokte. Spesialis)

Petugas Rumah Sakit (petugas administrasi, dokter dan perawatJ bersikap ramah
1 1. Tidak Pemah 2.larang 3. Kadang-lGdarlg +. seLin( alu
dalam melayani Arda
Petugas Rumah Sakit memberikan informasi dan menangani keluhan Anda
8
dengan baik
[-rr*...* 2.larang 3. Kadang-Xadang 4. Sernf 3,\r"',
9 Dokter memberikan penielisan/ ihformasi dengan baik terkait penyakitAnda 1. Tidak Pernah z. tr."ng 3. Kadang-Kadang 4. Serin( U
I
10 Anda puas dengan pelayanan di Rumah Sakit ini 2.larcog Serinf
Ftr"o.""* 3. Kadang-Kadang 4. U
rr
flPlSlfsehatan
i0l
r,/a Nrrltftli{f Ferlir
FORMULIR PENILAIAN PELANGGAN
Hrye-{w-
Yth.
G
Petangran RAWAT JALAN
Untuk memastikan kualitas pelayalan yangdiberikan oleh fasilitas pelayaltall kes€hatan BprS Kes€hatan,
maka kami sangat berterima kasih bila Bapak/lbu/Sdr/l berkenan untuk mengisi Formulir penilaian ini
I
2
3
Saya yang men8isi
Nama pasien : .....
formullr inl adqlgh,-Pasien
- h3^
. .:-pl.tytlr*.14.
/ Keluarga Pasien

Rumah Sakit yang saya nilai adalah : Rumah Sakit Mata Siantar
I o9lt h7v fu[;) E-
Ll[gl(arl iawabatr Attda

No Pertanyaan farvaber
I Pendaftaran di Rumah Sakit tanpa membawa fotokopi berkas (kartu/ KK/ KTP) 1. Tidak Pernah 2.laranr 3. Kadahg-Kadang 4. Serin(
!s.ra,
2 Rumah sakit memberikan pelayanan yaflg sama untuk semua pasien 1.'l'idak Pernah 2.larang 3. tkdang-Kadang a. Serin(
;)s"t"ru
3 Dokter spesialis datang s€suai iadwal poli 1. Tidak Pernah 2. rarang 3. Kadang-Kadang 4. S€ringi
.9E€lalu
4 Anda mendapatkan seluruh obat-obatan sesuai yang diresepkan oleh dokter 1. Tidak Pernah 2. tatang 3. Kadang-Kadang 4. Sering
@setatu
Pelayanan di Rumah Sakit tanpa biaya tambahan (kecuali poli eksekutifatau atas
5
permintaan seDdiri)
l.Tidak Pemah 2.larang 3. Kadang-Kadang 4. Sering 4)s"tut,

Waktu tunggu antrian pendaftaran rawat jalan di Rumah Sakit ini kurang atau
selama satu iam fwaktu yang diperlukan mulai dari pasien mendaftar antrian di
6 1. Tidak Pernah 2.laranE 3. Kadang-Kadang 4. Sering
Petugas checker eligibilitas uDtuk mendapat nomor eligibilitas [SEP) sampai
dilayani oleh Dokter Spesialis)
$"r"ru
Petugas Rumah Sakit (petugas administrasi, dokter dan perawat) bersikap ramah
7 1. Tidak Pernah 2. rarang 3. KadanS-Kadang 4. Sering
dalam melayani Anda
Qselalu
Petugas Rumah Sakit memtrerikan informasi dan menangani keluhan Anda
dengan baik
1. Tidak Pernah 2.larang 3. Kadang-Kadang 4. Sering
@s"tutu
I Dokter memberikan penjelasan/ informasi dengan baik terkait penyakitAnda 1. Tidak Pernah 2.larallE 3. Kadang-Kadang 4. Sering 5.fielalu
10 Anda puas dengaD pelayanan di Rumah Sakit ini l. Tidak Pernah 2.laftng 3. Kadang-Kadang 4.sed$t ,",u,,
/r
i0l
ava
0PlSl0sehatan

Yth,
'lIlf,t.r$r.h]}lri
FORMULIR PENILAIAN PELANGGAN
RAWAT JALAN
H**xw*
.!t
Pelan&san
Untuk memastikan kualitas pelayanan yan8 diberikan oleh fasilitas pelayala[ kesehatan BPIS Kesehatan,
maka kami sa[gatberterima kasih bila Bapak/lbu//Sdr/i t erkenan untukmengisi Formulir Pelilaian ini

I Saya yang mengisi formulir lni adalah : Pasien ,/ Keluarga Pasien

2 Nama pasien : .....-h{ri4a ..larwr^ l"stjA *x^h;1.^ o\ztLxlt-71,17
3 Rumah Sakit yang saya nilai adalah : Rumah Sakit Mata Siantar

Lln8harl ,awabaD Arda

I{o Pertanyaan ,a*?bal

l, Pendaftaran di Rumah Sakit tanpa membawa fotokopi trerkas fkartu/ KK/ XTP) 1. Tidak Pernah 2.larang 3.lGdang-Kadang 4. 5. selalu
l_ V
F2 Rumah sakit memberikan pelayanan yangsama untuk semua pasien 1. Tidak Pernah 2.larang 3. Kadang-Kadang a. Seritp E4
l3 Dokter spesialis datangsesuai iadwal poli 1 Tidak Pernah 2.larang 3. Kadang-lGdang +. s.(ne @
4 Anda mendapatkan seluruh obat-obatan sesuaiyang diresepkan oleh dokter 1. Tidak Pernah 2.tara|lg 3. Kadang-Kadang n'@ is&i)
Pelayanan di Rumah Sakit tanpa biaya tambahan [kecuali poli eksekutifatau atas
---=<
5
permintaan sendiri)
1. Tidak Pernah 2.'laranF, 3. Kadang-Kadang 4 ,"G 5. Selalu

Waktu tunggu antrian pendaftaran rawat ialan di Rumah Sakit ini kurang atau
selama satu iam fWaktu yang diperlukan mulai dari pasien mendaftar antrian di
6
Peatt$as cheeker eligibilitas untuk mendapat nomor eligibilites {SEP) sampai
1-Tidak Pernah 2.laran9 3. Kadang-Kadang r.seri( 5, Selalu

dilayani oleh Dokter Spesialisl

7
Petugas Rumah Sakit (petugas administrasi, dokter dan perawat) bersikap ramah
dalam melayani Anda
1- Tidak Pernah 2. Jarang 3. Kadang-l(adang +. serin( ;D
PetuFas Rumah Sakit memberikan informasi dan menangani keluhan Anda
B
densan baik
1 Tidak Pernah 2. rarang 3. Kadang-Kadang n.*"(" o.*N
9 Dokter memberikan penielasan/ informasi dengan baik terkait penyakitAnda l. Tidak Pernah 2.laranr 3. Kadang-Kadang n.s"@'
=*F
10 ,11nda puas deRgan pelayanan di Rumah Sakit ini 1. Tidak Pernah 2. Jarang 3. Kadang-Kadang a.Setinf -ss"dr
 U
BPJSI(esehalan
Nrrftq&vlllauld!
FORMULIR PENILAIAN PELANGGAN
H*ryw
Yt},.

"r[
Pelan&Ban RAWAT JALAN
Untuk memastikan kualitas pelayanan yangdiberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan,
maka kami sangat berterima kasih bila Bapak/lbu/Sdr/i berkenan untukmengisi Formulir Penilaian ini
I
z
3
Saya yang mengisi fqrmulir ini adalah : Pasien
rama.pasien:fl.@lantu]..flo!rturi (
/ Kgluarga Pasien
NW -'frW -Btl?)
Rumah Sakit yeng saya nilai adalah : Rumah Sakit Mata SiantCr
5--
Lllgkarl ,awaba[ ADda

No Pefianyaan fawaban

I Pendaftaran di Rumah Sakit tanpa membawa fotokopi berkas (kartu/ Xt(/ XTP) 1. Tidak Pernah 2.larang 3, Kadang-Kadang 4. Sering
@setalu
2 Rumah sakit memberikan pelayanan yang sama untuksemua pasien 1. Tidak Pernah 2.latan9 3.lhdang.Kadang 4. Sering
$s"t.tu
3 Dokter spesialis datang sesuai iadwalpoli 1.'tidak Pernah 2. ,arang 3. Kadang-Kadang 4. Sering Selalu

4 Anda mendapatkan seluruh obat-obatan sesuai yang direrepkan oleh dokter 1, Tidak Pernah 2.laral|g 3. Kadang-Kadang 4. Sering
$s.tutu
Pelayanan di Rumah Sakit tanpa biaya tambahan (kecuali poli eksekutifatau atas
5
permintaan sendiri)
1. Tidak Pernah 2. Jarang 3. Kadang-Kadang 4. Sering psututu

Waktu tunggu antrian pendaftaran rawat ialan di Rumah Sakit ini ku.ang atau
selama satu iam fwaktu yang diperlukan mulai dari pasien mendaftar antrian di
6
Petugas crrecker eligibilitas untuk mendapat nomor eligibilitas [SEP) sampai
l.Tidak Pernah 2.larang 3. KadanS-lGdang 4. Sering
@s.l"tu
dilayani oleh Dokte. Spesialis)

Petugas Rumah Sakit (petugas administrasi, dokler dan perawat) bersikap ramah
7 1. Tidak Pernah 2.larang 3. Kadang-Kadang 4. Sering
dalam melayani Anda @s"t,tu
Petug&s Rumah Sakit memberikan informasi dan menangani keluhan Anda
B
d€ngan baik l. Tidak Pernah 2.larang 3. Kadang-Kadang 4. Sering
@s"utu
9 Dokter memberikan penielasan/ informasi dengan baikterkait penyakit Anda 1. Tidak Pernah 2. Iarang 3, Kadang-Kadang 4. Seriog ps.t"t,
10 ,/lnda puas dengan pelayanan di Rumah Sakit ini 1. Tidak Pernah 2.,arang 3. Kadang-Kadang 4. Sering ps.uru
Itt F.RMULT R PENILAIAN PELANGGAN
I0l
rt
BPISlfsel]atat]

Pela[ggan Yth,
RAWATJALAN
w*ry
Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh tasilitas pelayanan kesehatan BPIS Kesehatan,
maka kami sancat berterima kasih bila BaDak/lbu/Sdr/i berkenan untuk mensisi Formulir Penilaian ini

1 Saya yang mengisi formulir ini adalah : Pasien / Keluarga Pasien

G
2 Nama pa,iun , ....[09L.afu!'lr... Nddul'\a .

3 Rumah Sakit yang saya nilai adalah : Rumah Sakit Mata Siantar
oeD6e4qp^B

Lingkari iawaban Anda

No Pertanyaan lawabatr
I Pendaftalan di Rumah Sakit tanpa membawa fotokopi herkas (kartu/ KK,/ KIP) 1. Tidak Pernah 2. Jarang 3. Kadang-Kadang 4. Sering fielalu
2 Rumah sakit memherikan pelayanan yang sama untuk semua pasien 1. Tidak Pernah 2.laranq 3. Kadanlt-Kadang 4- Sering .!Selalu

3 Dokter spesialis datang sesuai jadwai poli 1. Tidak Pernah 2.larang 3. Kadang-Kadang 4. Sering &Selalu
4 Anda mefldapatkan seluruh obat-obatan sesuai yangdiresepkan oleh dokter 1. Tidak Pernah 2.laftrrq 3. Kadang-Kadang 4. Sering OSelalu
Pelayanan di Rumah Sakit tanpa biaya tambahan ftecuali poli ekekutifatau atas Tidak Pernah 2.larang
permintaan sendiri)
1. 3. Kadang-Kadang 4. Sering 8*elalu
Waktu tun&lu antrian pendaftaran rawat ialan di Rumah Sakit ini kurang ata[
sela a satu ram [Waktu yang diperlukan mulai dari pasien mendaftar antrian di
6 l. f idak Pernah 2.laran"g 3. Kadang-lGdang 4. Sering DSelalu
Petugas crecker eligibilitas untuk mendapat nomor eligibilitas [SEP) sampai
.lilawani oleh Dokter snesialis)
Petugas Rumah Sakit (petugas admi[istrasi, dokter dao perawat) bersikap ramah
7 l.TidakPernah 2.laran9 3. Kadang-Kadang 4. Sering D6elalu
dalam melayani Anda
Petugas Rumah Sakit memberikan informasi dan menangani kelu[an AncE
B 1. Tidak Pernah 2.larung 3. Kadang-Kadang 4. Sering
denEan baik €rselalu
Dokter memberikan penielasan/ informasi dengan baik terkait p€nyakitAnda 1. Tidak Pernah 2.laraog 3.l(adang-Kadang 4. Sering €lelalu
10 Anda puas dengan pelayanan di Rumah Sakit ini L Tidak Pernah 2.,arang 3. Kadang-Kadang 4. Sering [ftlatu
Itl FORMULI R PENILAIAN PELANGGAN
i0l
r,
BPJSIhSCllAIAN
&le hlrtgi tilr t !
RAWATJALAN T;Xx;ry"
Pelanggan Yth,
Untuk memastikan kualitas pelayanan yangdiberikan oleh lasilitas pelayanan kesehatan BPIS Kesehata[,
maka kami sancat berterima kasih bila Baoak/lbu/Sdr/i berkenan untuk mensisi Formulir Penilaian ini

I Saya yang mengisi formulir ini adalah : Pasien / Keluarga Pasien

"--G
E
2 N"." purr"n , ....fl?-4-
3 Rumah sakit yan8 saya nilai adalah: Rumah sakit Mata sianta r}BfZ4t G? O41o
Lingkarl lawaban Arda

No Pertanyaan lrwabaD

1 Pendaftaran di Rumah Sakit tanpa membaw-a fotokopi berkas [kartu/ KK/ KTP) I
t. tia"t l""nrr, 2.laranq 3.l(adang-Kadang 4. Sering
l@"u,,
2 Rumah sakit memberikan pelayanan yang sama untuk semua pasien tr."--.,* 2.larang 3. Kadang-Kadang 4. Sering @elaht
:l Dokter spesialis datang sesuai iadwal poli 1. Tidak Pernah 2,laranr 3. Kadang-Kadang 4. Sering @r"t,
4 Anda mendapatkan seluruh obat-obatan sesuai yang diresepkan oleh dokter 1, Tidak Pernah 2. rarang 3. Kadang-Kadang 4. Sering
$elalu
Pelayanan di Rumah Sakit tanpa biaya tambahan [kecuali poli eksekutif atau atas
5 1-Tidak Pernah 2.laraor 3. Kadang-Kadang 4. Sering ftelalu
permintaan sendiri)
Wel-utunggu antrian pendaftaran rawat ialan di Rumah sakit ioi kurang atau
selama satu iam fwaktu yang diperlukan mulai dari pasien mendaftar antrian di
Pett #s checker eligibilitas untuk mendapat nomor eligibilitas (SEP) sampai
1. Tidak Pernah 2.larang 3, Kadang-Kadang 4. Sering
ft",,
.lil,v:hi .l.h tlokle. Sne(ielisl
Petugas Rumah Sakit (petugas admilistrasi, dokter dan perawat) bersikap ramah
7 1. Tidak Pernah 2.larang 3. Kadang-Kadang 4. Sering Sutatu
dalam melayani Anda

B
Petugas Rumah Sakit memberikan informasi dan menangani keluhan Anda
den[an baik
l. Tidak Pernah 2.larang

l 2.larung
:1. Kadang-Kadang
t;;;l $elalu
9 Dokter memterikan penielasan/ informasi dengan baik terkait penyakit Anda Tidak Pernah 3. Kadang-Xadang 4. Sering Ps"t"tu
10 Anda puas dengan pelayanar di Rumalr Sakit ini 1. Tidak Pernah 2.larang 3. Kadang-Kadang 4. Se.ing @s"ulu
^
i0!
r/
BPJSl0sehatan
B& ltq$pi ldrilr L0

Pelanggan Yth,
FoRMuLr R PENILAIAN PELANGGAN
RAWATJALAN
w*t
Untuk memastikan kualitas pelayanan ya[8 diberikan oleh tasilitas pelayanan kesehatan BPIS Kesehatan,
rnaka kami saneat t erterima kasih bila BaDak/lbu/Sdr/i berkenan untuk meneisi Formulir Penilaian ini

1 formulir ini adalah r Pasien / Keluarga Pasien

rH
Saya yang mengisi
2 .ru,,.p..i",,,..C.kf- .fr.4iiaNt
3 Rumah sakit yang saya nilai adalah: Rumah sakit Mata siantar Od f3 74q S8'lo
lingkari iawaban Arda

No PertanyaaIl lawabar
I Pendaftaran di Rumah Sakit tanpa membawa fotokopi berkas [kartu/ KK/ KrTP) 1. Tidak Pernah 2. Jarang 3. Kadang-tGdang 4. Sering QSelalu

2 Rumah sakit memberikan pelayanan yang sama untuk semua pasier 1. Tidak Pernah 2.laranr 3. Kadang-Kadang 4. Sering Pselalu

3 Dokter spesialis dat ng sesuai iadwal poli 1. Tidak Pernalr 2.laIang 3. Kadang-Kadang 4. Sering B. selalu

4 Anda mendapatkan seluruh obat-obatan sesuai yang diresepkan oleh dokter 1. Tidak Pernah 2. jarang 3. Kadang-Kadang 4. Sering 9. selalu

Pelayanan di Rumah Sakit tanpa biaya tambahan (kecuali poli eksekutifatau atas
5 1. Tidak Pernah 2. tararnE 3. Kadang-Kadang 4.sering Osetalu
p€rmlfltaan sendiri)
Waktu tung;u antrian pendaftaran rawat ialan di Rumah Sakit ini kumng alau
selama satu iam (Waktu yang diperlukao mulai dari pasien mendafiar artrian di Tidak Pernah 2. larang ps"tntu
6 1. 3. Kadang-tGdang 4. Sering
Petugas crrecker eligibllitas untuk meDdapat nomor eliSibilitas (SEP) sampai
.lil,vani olPh Dokter SDesialisl
Petugas Rumah Sakit (petugas administrasi, dokter dan perawat) bersikap ramah
7 1. Tidak Pernah 2.laftnq 3. Kadang-Kadang 4. Sering
dalam melayani Anda DSelalu
Petugas Rumah Sakit memberikan informasi dan menangani keluhan Anda
t]
densan haik
1. Tidak Pernah 2. Jarang 3. Kadan,{-KadanrI 4. Sering $elalu
I Dokter memberikan penielasan/ informasi dengan baik terkait penyakit Anda l. Tidak Pernah 2.larcog 3. Kadang-Kadang 4- Sering $JSelalu

10 Anda puas dengan pelayanan di Rumah Sakit ini l. Tidak Pernah 2. taranr 3. Kadang-Kadang 4. Sering 4elalu
/r FORMULI R PENILAIAN PELANGGAN
i0!
BPJSI(eSE|]AIAN
v l&ftffllfIlijilu lt,
Pelanggan Yth,
RAWAT JALAN
w*ry
[rntuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oteh tasilitas petayanan kesehatan tspls Kesehatan,
maka kami sansat t erterima kasih bila Baoak/lbu/Sdr/i berkenan untuk menEisi Formulir penilaian ini
ry
I
2
Saya yang mengisi

Nama
formulir ini adalah : Pasien / Keluarga Pasien
pasien,....!"ilv00.0M....M. 6 gpltl t N 6
#-
3 Rumah Sakityang saya nilai adalah i Rumah sakit Mata Siantar bBlze )66 qoG .

Lirgkari iawaban Alda

I{o Pertanyaan
lawaban
I Pendaftaran di Rumah Sakit tanpa membawa fotokopi berkas [ka.tu/ KK/ KTp) 1. Tidak Pernah 2. ,aran8 3. Kadang-lGdang 4. Sering $elalu
2 Rumah sakit memberikan pelayanan yang sama untuk semua pasien 1. Tidak Pernah 2.larang 3. Kadang-Kadang (!elalu
4. Sering
3 Dokter spesialis datang sesuai iadwal poli 1. Tidak Pernah 2.laran9 3. Xadang-Kadang 4. Sering
@)elalu
4 Alda mendapatkan seluruh obat-ohatan sesuaiyang diresepkan oleh dokter 1. Tidak Pernah 2.laran9 3. Kadang-Kadang 4. Sering 6\.l,tu
Pelayanan di Rumah Sakit tanpa biaya tambahan ftecuali poli ekekutif atau atas
1,'l'idak Pe.nah 2.laran9 3. Kadang-Kadang 4. SerinS ps"t,t,
5r
permintaan sendiri)
u tunggu a an pen n rawat uma t nl atau
selama satu jam (Waktu yang diperlukan mulaidari pasien mendaftar antrian di
6 1. Tidak Pernah 2.la.ang
Peturas checker eligibilitas untuk mendapat nomor eligibilitas (SEp) sampai 3. Kadang-Kadang 4. Sering $elalu
Petugas Rumah Sakit (petugas administrasi, dokter dan perawat) bersikap ramah
7 1. Tidak Pernah 2-lara\E 3. Kadang-Kadang
dalam melayani Anda 4. Seriog
@etalu
1|
Petugas Rumah Sakit memberikan info.masi drn muniiffiIEiif,ii-1txl-i
1. Tidak Pernah 2,laran9 3. Kadang-Kadang 4. Sering alrr
q Dokter memberikan penielasao/ informasi dengan baik terkait per!yakitAnda 1. Tidak Pernah 2. teranq 3. t(adang-lGdang 4. Sering
@elalu
t0 Anda puas den8an pelayanan di Rumah Sakit ini 1. Tidak Pernah 2.larang 3. Kadang-Kadang 4. Seringi ?.!eraru

t
ne,"Lrri-
(t
i0l
0PJS|(esellatan
v lldilktkfli
Pelanggan Yth,
l,rE lhl
FoRMULT R PENILAIAN PELANGGAN
RAWATJALAN

Untuk memastikan kualitas pelayanan yangdiberikan oleh lasilitas pelayanan kesehatan BprS Kesehatan,
w**
maka kami sansat t erterima kasih trila BaDak/lbu/Sdr/i berkenan untuk m€npisi Formulir Penilaian ini
rtrq
I Saya yang mengisi formulir ini adalah : Pasien / Keluarga Pasien
z Namapasien:.....p..h .&Y",& Tar,pBdon ( atuypbgtt )
3 Rumah Sakit yang saya nilai adalah : Rumah Sakit Mata Siantar

Lingkarl iawabaD ADda

No Pertanyaan Irrsba!
1 Pendaftaran di Runrah Sakit tanpa membawa fotokopi berkas [kartu/ KXI ICIP) 1. Tidak Pernah 2..larang 3.l(adang-Kadang 4 serin$.}elalu
2 Rumah sakit nremberikan pelayanan yang sama untuk semua pasien 1. Tidak Pernah 2.laftng 3. Kadang-Kadang
!@E@tr
3 Dokter spesialis datang sesuai iadwal poli 1.'Iidak Pernah 2.larang 3. Kadang-Kadang E ffi
!@EE@
+ Arda mendapatkan seluruh obat-obatan sesuai yangdiresepkan oleh dokter 1. Tidak Pernah 2. taranq 3. Kadang-Kadang
@EE EflN

6
P€layanan di
permintaan sendiri)
u tunggu
Rumah Sakit tanpa biaya tambahan (kecuali poli eksekutif atau atas

an pen ;l ran rawat I I fantj

selama satu jam {Waktu yang diperlukan mulai da pasien mendaftar antrialt di
1. Tidak Pernah 2.laran9 3. Kadang-l(adang
@E
r,r+Jfi u

1. Tidak Pernah 2. Jarang 3. Kadang-Kadang 4. Serin u

Petngas checker eligibilitas untuk mendapat nomor eligibilitas (SEP) sampai

Petugas Rumah Sakit tpetugas administmsi, dokter dan perawat) bersikap ramah
f+'.
7
dalam melayani Anda
1. Tidak Pernah 2.la.eng 3. Kadang-Kadang 4 su.in+]s)aru
Petugas Rumah Sakit memberikan informasi dan menangani Anda
{J
densan baik
1. Tidak Pernah 2.larang 3. Kadang-Kadang 4. Serirf
S.EEfu!

Dokter memberikan peojelasan/ inforrnasi dengan baik terkait penyakitAnda

9 1. Tidak Per ah 2,laranq 3. Kadang-Kadang a. serir(
E@
10 Anda puas dengan pelayanan di Rumah Sakit ini 1. Tidak Pernah 2.larang 3.lbdang-Kadang
@
[rEn ts@ IEII!
0 lj{l,eJfll!fl
F,RMULTR PENIT:lXni*',noo*
w**
m
Pelarggan Yth,
Untuk memastikan kualitas pelayanan yangdiberikan oleh tasilitas pelayanan kesehatan tsPrS Kesehatan,
inaka kami sansat berterima kasih bila BaDak/lhu/Sdr/i berkenan untuk mensisi Formulir Penilaia, ini

1 %tur-
Saya yang mengsi formulir ini adalah : Pasien / Keluarga Pasien
2 Namapasien:..... Ietw* Erruwroa4l6 tIWWIW) ab
3 Rumah SakiI yangsaya nilai adalah : Rumah Sakit Mata Siantar I

Lingkari iawaban Anda

No Pertanyaair ,awaban
1 Pendaftaran di Rumah Sakit tanpa membawa fotokopi berkas [kartu/ KK/ KTP) 1. Tidak Pernah 2.laranq 3. Kadang-lGdang +.seri( 5. Selalu

2 Rumah sakit memberikan pelayanan yangsama untuk semua pasien 1. Tidak Pernah 2. |arang\ .3. Kadang-Kadang +.se ( ffia
3 Dokter spesialis datang sesuai jadwal poli 1. Tldak Pernah 2.laranr 3. KadanB-lGdang 4. se(nts s@
4 Aoda mendapatkan seluruh obat-obatan sesuai yang diresepkan oleh dokter 1. Tidak Pernah 2. Jarang 3. Kadang-Kadang a.scri( 5. seldl
Pelayanan di Rumah Sakit tanpa biaya tambahan [kecuali poli eksekutifatau atas
5 Tidak Pernah 2.lareng 3. Kadang.lGdang 5. selalu
"G
1. 4.
permintaan sendiri)
Waldu tunggu antrian pendaftaran rawat ialan di Rumah Sakit inl[urang :rta
6
selama satu jam [Waktu yang diperluka[ mulai dari pasien mendaftar antriar| di
1. Tidak Pernah 2. Jarang 3. Kadang-Kadang 4 s".in(
-_\
5. Selalu
Pet'dgas checker eligibilitas untuk mendapat nomor eligibilitas (SEP) sampai
dilevani oleh Dokter SDesialisl
7
Petugas Rumah Sakit (petugas admi|ristmsi, dokter dan perawat) bersikap ramah
dalam melayaniAnda
1. Tidak Pernah 2. Jarang 3. Kadang.Kadang -'zf )
+.Selalu
Petugas Rumah Sakit memberikan informasi din nrenangani keluhan Anda
B
denean t aik
1. Tidak Pernah 2.larar,g 3. Kadang-Kadang ..rFer +r€E}
I Dokter memberikan penielasan/ informasi (lengan baik terkait penyakitAnda 1. Tidak Pernah 2. Jarang 3. Kadang-Kadang *.l".iq s. s!& {
t0 Anda puas dengan pelayanan di Runrah Sakit ini l. Tnlak Pernahl 2.laranE 3. Kadang-Kadang 4. seri( 5. Selalu
fr FORMULI R PENILAIAN PELANGGAN
i0t
t\,
BPJSIftsellatAn
ilarlhf.Wlinnbri
Pelangran Yth,
RAWATJALAN
wry',*
Untuk memastikan kualitas pelayanan yalgdiberikan oleh tasilitas petayanan kesehatan Bprs Kesehatan,
mak? lemi sansat berterima kasih bila Baoak/lbu/Sdr/i berkenan untuk meneisi Formulir Penilaian ini

1 F.
ffi
Saya yang mengsi fonnulir !ni adalah : Pasien / Keluarga Pasien
2 Namapasien:.. M ffin"F lAaauturg( An7lefi1L)
3 Rumah Sakit yang saya nilai adalah : Rumah Sakit Mata Siantar

Lir|gkari iawaban AIlda

llo Pertanyaan fawabsn

1 Pendaftaran di Rumah Sakittanpa membawa fotokopiterkas (kartur/ KK/ KTp) l. l idak Pernah 2. Jarang 3. Kadang-Kadang 4. Seringi 5. Selaln

2 Rumah sakit memberikan pelayanan yang sama untuk semua pasien 1. Tidak Perrrah 2.laran9 3. Kadang-Kadang 4. Serin( 5. Selalu

3 Dokter spesialis datang sesuai iadwalpoli llr'."*..,* 2.taruBg

I
3. Kadang-Kadang 4. Sering G"il
4 mendapatkrn seluruh obat-obatan sesuai yangdiresepkan oleh dokter
It. tiaal
a eernarr 2. Jarang 3. Kadang-Kadang 4. Se ngl 5. selalu
Pelayanan di Rumah Sakit tanpa biaya tambahan ftecuali poli eksekutifatau ata
5 1. Tidak Pernah 2.larang 3. Kadang.Kadang 4. Seringl 5. Selalu
permintaan sendiri)
tunggu an an pen rawat u rang atau
selafta satu iam [Waktu yang diperluka[ mulai dari pasien mendaftar antrian di
6 1. Tidak Pernah 2.larang 3. (adang-Kadang 4. Sering
PetuSas .'iecker eligibilitas untuk mendapat nomor eligibilitas (SEp) sampai a-s.!19
Petugas Rumah Sakit (petugas administrasi, dokter dan perawat) bersikap ramah
7
dalam melayaniAnda [,t a"*..,* 2.larun{ 3. Kadang-Kadang 4. Seringl €*, lu
I

B
s Ruma Sa t membe kan informasi n menangani keluhan a
1. Tidak Pernah 2.larang 3. Kadang-Kadang 4. Sering 5. Selalu

I Dokter memberikan penielasan/ informasi dengan baik te.kait penyakitAnda

10 Anda puas dengan pelayanan di Rumah Sakit ini

l. Tidak Pernah 2.Iaran.g 3.l(adang-Kadang
1. Tidak Pernah 2.laranS 3. Kadang-Kadang
4. Sedng

4. Sering
@
6la"r"
/r FoRM u Lr R PENILAIAN PELANGGAN
i0l
M
BPJS
a-
l(esellatall
RAWATJALAN
wryw
m
Pelanggan Yth,
Uotuk memastikan kualilas pelayaoan yangdiberikan oleh tasilitas pelayanan kesehatan BprS Kesehatan,
maka kami sansat berterima kasih bila Baoak/lbu/Sdr/i berkenan urtuk meosisi Formulir Penilaian ini

I Saya yang mengisi formulir ini adalah i Pasien / Keluarga Pasien

Eb--
2 x.*"p*i"n,...-9AP-fi ........1......me C/r9B llll
3 Rumah Sakit yang saya nilai adalah : Rumah Sakit Mata Siantar

Lingkari iawaban Anda

No Pertanyaan lrwabrD
I Pendaftaran di Rumah Sakittahpa membawa fotokopi berkas ftarhr/ KX/ KIp) 1. Tidak Pernah Z.laranq 3. Kadang-Kadang 4. Sering Selalu

2 Rumah sakit memberikan pelayanan yangsama untuk s^emua pasien 1. Tidak Pernah 2.latan9 3. Kadang-Kadang 4. Seringl
$setalu
3 Dokter spesialis datang sesuai iadwal poli 1. Tidak Pernah 2, )araor 3. Kadang-Kadang 4, Serinf $s"t"ru
4 Anda mendapatkan seluruh obat obatan sesuai yangdiresepkan oleh dokter 1. Tidak Pernah 2,larang 3. Kadang-Kadang 4. Sering
$elalu
Pelayanan di Rumah Sakit tanpa biaya tambahan (kecuali poli eksekutifatau atas
permintaan sendiri) 1. Tidak Pernah 2.larang 3, Kadang-Kadang 4, Sering
$eralu
a tunggu ant en pe ran r an tnt utang atau
s€lama satu iam (Waliu yang diperlukan mulai dari pasien mendaftar antria[ di
6 1. Tidak Pernah 2.laftog 3. l(adang-Kadang Serinf lalu
Petugas cte.ker eligibilitas untuk mendapat nomor eligibilitas (SEp) sampai 4.

Petugas Rumah Sakit (petugas adninistrasi, dokter dan perawat) bersikap ramah
7 1. Tidak Pernah 2.larenr 3. Kadang-Kadang 4. Sering
dalam melayani Anda )s.r"ru
Petugas Rumah Sakit memberilan in rmasi d an menangani keluhan Anda
I 1. Tidak Pernah 2.tarang 3. Kadang-Kadang 4. SerinA U

9 Dokter memberikan penielasan/ iiformasi dengan baik terkait p€nyakit Anda 1, Tidak Pernah 2.larang 3. Kadang-Kadang 4, Serind ?)d,,,
10 Anda puas denBan p€layanan di Rumah Sakit ini 1. Tidak Pernah 2.laranr 3. Kadang-Kadang 4. Serin( S'*