SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Shinta Rizkiasih Santoso
Tempat tanggal lahir : Bandar Lampung, 04 Februari 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan dan jurusan: S1 – Profesi Dokter
Alamat lengkap : Perumahan Jambon Aden no.22, Trihanggo, Gamping, Sleman

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat mengajukan lamaran sebagai CPNS ini,
saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan sesuatu tindak
pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih atau kasus narkoba.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS/Anggota
TNI/Polri/pegawai BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Calon Anggota TNI/Polri serta Anggota
TNI/Polri/Siswa Sekolah Ikatan Dinas Pemerintah.
4. Tidak menjadi anggota/pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat, apabila dikemudian hari ternyata terbukti
memberikan keterangan yang tidak benar saya siap diproses sesuai hukum yang berlaku.

Sleman, 6 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan,

Shinta Rizkiasih Santoso